Die Reserven in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

Positionspapier


27.08.2008

Die Reserven in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

1. Allgemeines

Die Reserven der Krankenversicherer sind regelmässig Gegenstand von Kritiken und Diskussionen, sei es seitens politischer Entscheidungsträger, sei es seitens der Medien. Hauptkritik sind Volumen und prozentuale Höhe sowie die Notwendigkeit solcher Reserven. Da die Reserven pro versicherte Person zwischen einer und zwei Monatsprämien liegen, ist das Sparpotenzial sehr kurzfristig. Auch die Höhe der so genannten kantonalen Reserven führt laufend zu Auseinandersetzungen. Die Äufnung von Reserven nach Versicherer ist im Krankenversicherungsgesetz (KVG) vorgeschrieben und klar geregelt. Eine Gesetzesgrundlage für die Aufteilung der Reserven nach Kantonen ist indessen nicht vorhanden und auch nicht notwendig.

2. Gesetzliche Grundlage

Die anerkannten Krankenversicherer sind zuständig für die Durchführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP). Sie legen für ihre Versicherten Prämien fest, womit sie die vergüteten KVG-Leistungen und die eigenen Verwaltungskosten decken. Die Prämien können dabei nach ausgewiesenen Kostenunterschieden kantonal oder regional abgestuft werden.
Zur Sicherstellung der längerfristigen Zahlungsfähigkeit bilden die Versicherer gemäss Artikel 60 KVG ausreichende Reserven. Artikel 78 KVV definiert die Minimalsätze dieser gesetzlichen Reserven: Die Versicherer haben jeweils für eine Finanzierungsperiode von zwei Jahren das Gleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben sicherzustellen. Sie müssen ständig über eine Sicherheitsreserve verfügen (Abs. 1). In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung muss die Sicherheitsreserve des Versicherers bezogen auf das Rechnungsjahr je nach dem Versichertenbestand mindestens folgenden Prozentsatz der geschuldeten Prämien (Prämiensoll) erreichen (Abs. 4):

Anzahl Versicherte Minimale Sicherheitsreserven in % 1
Bis 50’000 20
Zwischen 50'000 und 150’000 15
Über 150’000 10

1 Diese Zahlen gelten per 1. Januar 2009.

Diese gesetzlich verankerten, minimalen „Sicherheitsreserve“ für zwei Jahre ist für die Sicherheit der Prämienzahlenden von zentraler Bedeutung. Jeder Krankenversicherer schützt seine Versicherten dadurch vor branchenspezifischen Risiken wie einem unerwarteten Kostenanstieg
(z.B. durch neue Leistungen oder neue Tarife, welche auch rückwirkend in Kraft gesetzt werden können).

3. Zweck der Reserven

„Die Reserven stellen bei den Krankenkassen als juristische und wirtschaftlich selbstständige Einheiten die Eigenmittel dar und erlauben ihre langfristige Solvenz zu sichern.“2

Die Reservebildung der Krankenversicherer dient in erster Linie den Versicherten und den Leistungserbringern. So stellt sie gegenüber den Versicherten die Deckung der Kosten aus Krankheit und Pflege sicher. Die Leistungserbringer ihrerseits haben die Gewähr, dass die von Ihnen erbrachten Leistungen finanziell abgesichert sind. Dies ist gerade dann wichtig, wenn in der Branche unvorhergesehen Risiken einkehren. Es existiert eine Vielfalt an möglichen Risiken. Sie unterscheiden sich insbesondere in Unternehmerrisiken (Bestandesänderungen, falsche Budgetbeurteilung, Einbruch der Börsenwerte, usw.) und in branchenspezifische Risiken (Epidemie, Pandemie, aussergewöhnliche Anzahl schwerer Fälle, Verschlechterung der Qualität des Versichertenbestandes, usw.)3. Lösen solche Risiken grosse Ergebnisschwankungen aus, glätten ausreichende Reserven die nachfolgenden Prämienschwankungen.

Hat ein Versicherer in einem Jahr mehr Prämieneinnahmen als Aufwendungen vorzuweisen, wird die Differenz den Reserven gutgeschrieben, denn gemäss Artikel 12 KVG dürfen die Versicherer in der OKP keine Gewinne erzielen und haben damit zum Beispiel auch keine Aktionäre zu entgelten. Die angesammelten Reserven dienen immer dazu, Verluste aus späteren Jahren auszugleichen und kommen damit garantiert den Versicherten zugute. Dass die Verwendung der Reserven einzig und allein der Kostendeckung in der OKP dient, wird auch vom Bundesrat klar gestützt, unter anderem in seiner Antwort zur parlamentarischen Frage von Nationalrat Paul Rechsteiner4: „Die Versicherer sind gemäss Artikel 60 KVG gehalten, für die OKP eine besondere Betriebsrechnung zu führen. Diese Anforderung gilt auch für Anlagen und Erträge aus  Anlagegeschäften. Die Betriebsrechnung jedes Versicherers unterliegt einer jährlichen Prüfung durch eine externe und unabhängige Revisionsstelle. Mit diesen Massnahmen wird sichergestellt, dass die Einnahmen aus der OKP (Prämien und Anlageerträge) einzig zur Kostendeckung in der OKP (Leistungen und Verwaltungsaufwand) verwendet werden. Aufwand- oder Ertragsüberschüsse werden als OKP-Reserven verbucht.“

4. Entwicklung der Reserven

Der Statistik des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) zufolge betrugen im Jahre 1996, bei KVG Einführung, die Reserven durchschnittlich 25,7% der geschuldeten Prämien (Prämiensoll). Im Jahre 20075 betrugen sie noch 20,2%, nachdem sie im 2002 auf 12,8% gesunken waren.

Pro versicherte Person betrugen die Reserven 1998 im Durchschnitt 412 Franken, 2002 nur noch 268 Franken und 2007 wieder 527 Franken, jedoch bei einem gegenüber 1998 um rund 40% höheren Kostenniveau.

5. Die Frage der kantonalen Reserven

Die kantonalen Reserven stellen seit Einführung des KVG im Jahr 1996 ein künstliches Konstrukt dar. So wurden die damals vorhandenen Reserven jeder Kasse im Verhältnis zum Prämienvolumen in den einzelnen Kantonen aufgeteilt. Indirekt wurde diese kantonale Betrachtung
aus Artikel 61 KVG abgeleitet, wonach die Versicherer für ihre Versicherten die Prämien kantonal nach ausgewiesenen Kostenunterschieden abstufen können. Es stehen aber weder die Versicherten der einzelnen Kantone noch die Kantone selbst am Ursprung dieser Reserven. Seit 1996 haben sich die Versichertenbestände der Krankenversicherer in den einzelnen Kantonen höchst unterschiedlich entwickelt. Dies führte gerade in kleinen Kantonen dazu, dass rasch steigende Versichertenzahlen die fiktiven kantonalen Reserven sinken und ein Versichertenschwund diese umgekehrt anschwellen liessen. Grundsätzlich sind kantonal abgestufte Reserven systemfremd, da Reserven dazu dienen unvorhergesehene, grosse Risiken abzudecken. Je weniger Personen Risiken gemeinsam tragen, desto grösser müssen die Reserven sein. Mit anderen Worten, kantonal abgestufte Reservequoten müssten deutlich höher liegen als die Mindestquoten auf Bundesebene, da in der Logik kantonaler Reserven unvorhergesehene Schäden in einem Kanton nicht durch Reservegelder eines zweiten Kantons querfinanziert werden dürften. Die Frage der kantonal abgestuften Reserven war bereits einmal im Jahr 2000 Gegenstand eines Expertengutachtens6. Professor G. Schmid kommt darin zum Schluss, dass das Gesetz keine explizite Bestimmung enthält, welche die Versicherer dazu zwingen würde, kantonal abgestufte Reserven vorzunehmen. In der Realität bildet der Krankenversicherer als Unternehmen eine Einheit, in der die kantonalen Geschäftsstellen kein Eigenleben führen. Die Reserven, welche die finanzielle Sicherheit des Unternehmens bilden, betreffen dieses als Ganzes und nicht nur Teile davon. So kann ein Krankenversicherer auch nicht in einem Kanton Konkurs gehen und in einem anderen nicht. Würde man vom Gegenteil ausgehen, müssten die Versicherer gemäss Art. 78 KVV in Kantonen, wo der Versichertenbestand unter 150'000 liegt, eine höhere Reservequote (15 % bzw. 20%) ausweisen und sie wären verpflichtet, bei einem Versichertenbestand von unter 50'000 eine Rückversicherung abzuschliessen. Führt man die Forderung nach kantonalen Reserven konsequent weiter, müssten die Reserven auch regional aufgeteilt werden, da ja die Prämien regional abgestuft werden können. Letzteres demonstriert klar und deutlich die Absurdität der ganzen Fragestellung.

6. Problematische Senkung der Reserven auf den Mindestsatz

santésuisse hält es für problematisch, dass der Bundesrat in der Absicht, den Prämienanstieg zu bremsen, die Versicherer zur Senkung ihrer Reserven auf den Mindestsatz zwingen will. Denn ein Reservenabbau kann nur kurzfristig eine geringe Entlastung bei den Prämien bewirken. Das BAG schreibt: „Ein übermässiger Einsatz von Reservegeldern zu Gunsten der Prämienentwicklung würde zum Beispiel das Prämienniveau stark unter das Kostenniveau bewegen, was eine überproportionale Prämienerhöhung im Folgejahr zur Folge hätte.“7 Der Abbau macht gemäss Bundesrat höchstens ein bis zwei Monatsprämien aus, raubt den Versicherern aber längerfristig das notwendige Polster, um erwartete und unerwartete Kostensteigerungen auffangen zu können. Dies führt mittelfristig nur zu umso stärkeren Prämiensprüngen. Starke Prämiensprünge sind weder im Interesse der Prämienzahlenden noch des Staates, welcher diese mit Prämienverbilligungen auffangen muss.
Dass eine solche Politik nicht aufgeht, hat die Praxis des EDI bei der Festlegung der Prämien in den Jahren 1999-2001 gezeigt. Der Druck auf die Krankenversicherer, die Reserven herabzusetzen und nicht kostendeckende Prämien zu erlassen, führte nämlich in der Folge zu einem Rückgang der durchschnittlichen Reservequote von 21 auf 13 Prozent. Der notwendige Wiederaufbau der Reserven bewirkte in den Folgejahren einen ausserordentlich starken Prämienanstieg. Dementsprechend ist die Reservequote als ungeeignetes Steuerungsinstrument für die Prämien zu betrachten. Dies bestätigt auch der Bericht in Erfüllung des Postulats Robbiani.8

7. Vergleich mit den Zusatzversicherungen VVG

Im Gegensatz zur Grundversicherung obliegt das Zusatzversicherungsgeschäft der Aufsicht des Bundesamts für Privatversicherung (BPV). Dieses hat dafür zu sorgen, dass die beaufsichtigten Versicherungsunternehmen gegenüber ihren Versicherten die geschuldeten Versicherungsleistungen
jederzeit und dauernd erbringen können. Hierzu prüft das BPV, ob und in welchem Masse die Versicherer ihre Aufwendungen (anfallende Schäden, Kosten für die Verwaltung und Dotieren der notwendigen technischen Rückstellungen) mit der erhobenen Prämie abdecken können. Unabhängig davon muss eine Versicherungsgesellschaft jederzeit über die erforderlichen Eigenmittel verfügen. Die Anforderungen des BPV hinsichtlich Sicherstellung der Zahlungssicherheit haben mit der Einführung des Swiss Solvency Tests (SST) in der Krankenzusatzversicherung weiter zugenommen.
Aus den für das Jahr 2006 publizierten Aufsichtsdaten des BPV lässt sich berechnen, dass Versicherer, welche auch in der OKP tätig sind9, in der Zusatzversicherung über Reserven10 in der Höhe von 19.6% der Prämieneinnahmen eines Jahres verfügen. Diese Zahl ist vergleichbar mit den 10% Mindestreserven, welche in der OKP ab 2009 für grosse Versicherer gelten. Die beiden Aufsichtgremien scheinen demnach in Sachen   Reserveausstattung mit unterschiedlich langen Ellen zu messen. Die staatliche Aufsicht muss sich also auf die ganzheitliche Risikobetrachtung beim einzelnen Versicherer hinsichtlich der Zahlungssicherheit und nicht hinsichtlich kantonaler Prämienvolumen konzentrieren.

8. Fazit

Die Meinungen der Experten, der Bundesverwaltung und des Bundesrates führen zum Schluss, dass die Reserven einen wesentlichen Teil der finanziellen Sicherheit des Krankenversicherungssystems darstellen: Leistungserbringer haben die Gewähr, dass die von ihnen erbrachten Leistungen finanziell sichergestellt sind. Die Versicherten wiederum wissen, dass ihre Krankheits- und Pflegefälle gedeckt sind. Dies geschieht auch dann, wenn ein beachtlicher Teil der Versicherten die Prämien mit Verspätung begleicht und wenn die Gesundheitskosten unvorsehbar ansteigen.

Zur virtuellen Aufteilung der Reserven eines Krankenversicherers auf die Versicherten pro Kanton fehlt die gesetzliche Grundlage. Die  Krankenversicherer berücksichtigen bei der Prämienkalkulation einerseits die kantonal unterschiedliche Kostenentwicklung und andererseits
die gesamtschweizerische Reservequote. Weil die Reservequoten für kleine Versichertengruppen höher sein müssen als für grössere, würde eine „Kantonalisierung“ der Reserven zwingend zu insgesamt höheren Reserven führen.

Die Krankenversicherer stehen gegenwärtig auf einer gesunden finanziellen Basis. Eine konsequente Senkung der Reserven auf das gesetzliche Minimum unabhängig des Kostenwachstums verzögert lediglich kurzfristig Prämienerhöhungen. Eine solche politische Manipulation der Reserven bzw. des Reservensatzes kann sich als gefährlich erweisen und führt zu zusätzlichen Unsicherheiten bei Leistungserbringern und Versicherten. Reserven beeinflussen die Kosten nicht und sind deshalb als Prämiensteuerungselement ungeeignet. Es bleibt dabei: Wer nachhaltig etwas gegen den Prämienanstieg tun will, muss bei den Kosten ansetzen.

Stossend ist schliesslich auch die unterschiedliche Basis für die Beurteilung der Zahlungssicherheit im Bereich der Grundversicherung (KVG) bzw. Zusatzversicherung (VVG). Während in der Grundversicherung lediglich minimale Reserven im Verhältnis zu den geschuldeten Prämien vorgeschrieben werden, ist die Basis in der Zusatzversicherung eine umfassende Risikoanalyse.

 

2 BAG (2006), Prämienfestsetzung und -genehmigung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, Bericht in Erfüllung des Postulats Robbiani (05.3625), Seite 25.
3 Ibid.
4 Frage Rechsteiner Paul, 5.10.2005, Nr 05.1138
5 Zahlen für 2007 sind provisorisch.
6 „Kantonale Zuteilung von Reserven im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung“, Prof. Dr. Gerhard Schmid, Basel, Mai 2000.
7 BAG (2006), Prämienfestsetzung und -genehmigung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, Bericht in Erfüllung des Postulats Robbiani (05.3625), Seite 26.
8 Ibid., Seite 27.
9 Das BPV publiziert die relevanten Daten für Helsana, CSS, Groupe Mutuel, KPT, Innova, Intras und Assura.
10 Zusammenzug der Kapitalreserven, gesetzlichen Reserven sowie übrigen Reserven im Verhältnis zu den gebuchten Bruttoprämien.

 

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