«Die Verlagerung verlangt ein Umdenken»

infosantésuisse-Artikel


09.04.2018

Ambulant vor stationär: Der Strukturwandel aus Sicht der Hirslanden-Gruppe

«Die Verlagerung verlangt ein Umdenken»

Der Strukturwandel hin zu vermehrt ambulant durchgeführten operativen Eingriffen beschäftigt das Schweizer Gesundheitswesen seit geraumer Zeit, so auch die Privatklinikgruppe Hirslanden. Die wichtigsten Erkenntnisse aus dem bisherigen Prozess: Der wirtschaftliche Druck auf die Kliniken steigt kontinuierlich und verlangt nach einem radikalen Umdenken.

Dr. med. Christian Westerhoff

Dr. med. Christian Westerhoff, Chief Clinical Officer der Hirslanden-Gruppe, geht davon aus, dass stationäre Eingriffe in 15 bis 20 Jahren nur noch die Ausnahme sind.

Sie sind ein Zeichen der stetig steigenden Kosten und des medizinisch-technischen Fortschritts, die kantonalen – und bald auch nationalen – Operationslisten, die vorgeben, welche Eingriffe künftig zwingend ambulant durchzuführen sind. Welche Konsequenzen aber hat diese Verlagerung auf Organisation, Prozesse und Wirtschaftlichkeit eines Spitals? infosantésuisse hat darüber mit Dr. med. Christian Westerhoff gesprochen, Chief Clinical Officer der Privatklinikgruppe Hirslanden.

Herr Dr. Westerhoff, ist der Trend hin zu mehr ambulant durchgeführten operativen Eingriffen für die Hirslanden-Gruppe Fluch oder Segen?

Christian Westerhoff: Weder noch. Es ist vielmehr eine nicht mehr aufzuhaltende Entwicklung, der wir uns stellen. Ich wage sogar zu behaupten, dass in 15 bis 20 Jahren stationäre Behandlungen eher die Ausnahme sind. Aber, und das ist nicht von der Hand zu weisen, diese Entwicklung bereitet auch uns Kopfzerbrechen. Dies, obwohl wir uns bereits seit längerer Zeit mit dem Thema befassen. Wir stehen vor enormen Herausforderungen punkto Organisation und Prozesse wie auch im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit unserer Klinik-Gruppe.

Also stimmen Sie in den Chor der Klinik-Verantwortlichen mit ein, die seit längerem warnen, dass viele ambulante Eingriffe in einem Spital nicht kostendeckend durchgeführt werden können?

Aus wirtschaftlicher Sicht, ja. Aber das muss sich ändern. Kein Spital kann es sich leisten, nicht kostendeckend zu arbeiten. Und es ist fahrlässig zu glauben, der stationäre Bereich einer Klinik würde die in den ambulanten Disziplinen eingefahrenen Defizite auf Dauer ausgleichen. Folglich müssen wir einen Teil unserer Infrastruktur dem Ambulantisierungs-Trend anpassen. Dies fordert ein radikales Umdenken im Klinikalltag, angefangen bei den Prozess- und Infrastrukturverantwortlichen bis hin zu den Ärztinnen und Ärzten sowie dem medizinischen Fachpersonal. In diesem Strukturwandel befinden wir uns derzeit. Nur mit hochstandardisierten Abläufen – und einem hoffentlich dereinst sachgerechten Tarif – wird es möglich sein, ambulante Eingriffe kostendeckend durchzuführen.

Wie geht die Hirslanden-Gruppe diesen Strukturwandel an?

Wir haben die Operationsinfrastruktur und -abläufe in unseren 17 Kliniken analysiert. Wie sind die OP-Bereiche organisiert? Wie effizient sind die Abläufe? Welches Volumen wird bewältigt? Welche Infrastruktur steht zur Verfügung? Dabei haben wir rasch festgestellt, dass es kein Patentrezept gibt, damit eine Klinik im ambulanten Bereich schwarze Zahlen schreibt. Wir können in unseren Kliniken also nicht ein gruppenweites Ambulantisierungs-Konzept umsetzen.

Heisst das, dass jede zur Gruppe gehörende Klinik in den kommenden Jahren massgeschneidert wird auf die ambulante OP-Zukunft?

Genau. Wir berücksichtigen Faktoren wie Klinikgrösse, Standort, Einzugsgebiet und Patienten-Portfolio genauso wie die Verfügbarkeit qualifizierter Belegärzte und medizinischen Fachpersonals, um zu entscheiden, wie das einzelne Spital der ambulanten Zukunft begegnet.

Welche Varianten prüfen Sie?

Davon ausgehend, dass gemischte Operationsprogramme, also komplexe stationäre Eingriffe und gleichzeitig ambulante Kurzeingriffe in der gleichen Operationsinfrastruktur, kaum wirtschaftlich durchzuführen sind, prüfen wir pro Standort jeweils verschiedene Alternativen. Beispielsweise,im zentralen Operationssaal an einem bestimmten Wochentag nur noch ambulante Eingriffe durchzuführen. Oder, einen Saal künftig ausschliesslich für ambulante Operationen zu nutzen und die Prozesse entsprechend zu standardisieren. Eine weitere Variante: Auf dem Klinikgelände entsteht ein eigentliches ambulantes Operationszentrum – was natürlich bereits eine gewisse Spitalgrösse und Infrastruktur voraussetzt. Und schliesslich gibt es die Variante «grüne Wiese». Das heisst, wir schaffen ein ambulantes Operationszentrum, das die Bedürfnisse einer ganzen Region abdeckt.

Gibt es erste Erkenntnisse, welche Alternativen sich besonders eignen und welche nicht?

Es zeigt sich beispielsweise, dass die Lösung, alle Operationen im zentralen OP durchzuführen,
die Mitarbeitenden vor nicht zu unterschätzende Herausforderungen stellt. Ärzte wie Pflegefachleute stehen zwar im gleichen Operationssaal wie am Vortag, befinden sich aber in einer anderen, reduzierten Prozesswelt; eben der ambulanten. Da gibt es auf einmal nur noch eine Pflege

 

«Es braucht hochstandardisierte Abläufe, um die Kosten für ambulante Eingriffe in den Griff zu bekommen.»

 

fachperson, die dem Chirurgen assistiert und keine Zudienung mehr. Dieses Umdenken geht nicht von alleine, es braucht eine enge Begleitung aller am Prozess beteiligten Personen. Viel versprechen wir uns vom Pilotprojekt, das derzeit in der Zürcher Klinik Im Park läuft. Wir haben auf dem Klinikgelände das ambulante Operationszentrum Bellaria mit zwei Sälen eingerichtet, dessen Infrastruktur und Abläufe voll und ganz auf die ambulanten Bedürfnisse zugeschnitten sind. Hier sammeln wir Erfahrungen, von denen dereinst die ganze Hirslanden-Gruppe profitieren wird.

 

«Keine Klinik kann es sich auf Dauer leisten, nicht kostendeckend zu operieren.»

 

Von aussen betrachtet könnte man denken, die Schaffung eines separaten ambulanten OP-Zentrums in einer bestehenden Klinik sei einfach zu bewerkstelligen und würde viele der angesprochenen Probleme aus dem Weg räumen.

Ja, von aussen betrachtet. Fakt ist jedoch: Um einen Operationssaal für ambulante Eingriffe auszulasten, müssen darin pro Jahr rund 2000 Eingriffe durchgeführt werden. Kommt hinzu, dass ein Saal alleine nicht wirtschaftlich zu betreiben ist, also braucht es deren zwei. Somit sind wir bei 4000 Eingriffen pro Jahr angelangt. Das ist enorm viel. Anders ausgedrückt: Das ist ungefähr das Operationsvolumen eines mittelgrossen Spitals. Viele unserer Kliniken haben jedoch ein eher kleinräumiges Einzugsgebiet, was die Erreichung solcher Fallzahlen natürlich enorm erschwert.

Also ist der Neubau eines regionalen Ambulatoriums auf der «grünen Wiese» allenfalls doch die wirtschaftlichere Alternative?

Wirtschaftlicher vielleicht. Gleichzeitig bringt ein zentrales Ambulatorium eine Reihe zusätzlicher Herausforderungen mit sich, gerade für die Hirslanden-Kliniken, deren Erfolg auf dem Belegarztmodell basiert, respektive der Patientenbetreuung aus einer Hand. Schnittstellenverluste kennen wir heute nicht, weil Sprechstunde, Vorbereitung, Operation und Nachbetreuung in der Regel von ein und demselben Arzt durchgeführt werden. Ob dasselbe Modell auch dann funktioniert, wenn dieser Arzt für seine ambulant durchgeführten Operationen und Visiten beinahe täglich mehrere Kilometer in ein Operationszentrum fahren muss, müsste sich erst noch zeigen. Zumal der gleiche Arzt seine stationären Eingriffe in einer bestehenden Klinik vornehmen und zur Nachbetreuung dort ebenfalls regelmässig präsent sein müsste. Wahrscheinlich käme es mit diesem Modell zwangsläufig zu einer weiteren Segmentierung in der Gesundheitsversorgung: Ärztinnen und Ärzte, die ambulant operieren und solche, die sich auf den stationären Bereich spezialisieren. Ob eine solche Entwicklung sinnvoll ist? Und wäre sie für die Leistungserbringer noch attraktiv? Kommt hinzu, dass für Eingriffe in der ambulanten Klinik nur Patienten mit einem geringen Operationsrisiko in Frage kommen. Ganz einfach deshalb, weil in diesen Einrichtungen der Notfall-Backup der aufwändigeren stationären Infrastruktur fehlt.

Erreichen wir Ihrer Meinung nach mit staatlich verordneten ambulanten OP-Quoten mittelfristig eine Kosteneindämmung?

Der Trend, häufige Routineeingriffe, wenn medizinisch vertretbar und für den Patienten zumutbar, ambulant durchzuführen, ist sinnvoll, in der Regel kostengünstiger und nicht

 

«Zielführender als staatliche Quoten wäre eine sachgerechte Tarifierung.»

 

aufzuhalten. Es ist offensichtlich, dass der von den Kantonen aufgebaute Druck die nötige Bewegung in einen längst fälligen Prozess gebracht hat. Zielführender als staatliche Quoten wäre allerdings eine sachgerechte Tarifierung, die einerseits Fehlanreize eliminiert und gleichzeitig das Patientenwohl in den Vordergrund stellt. So, dass am Schluss medizinische oder soziale Gründe über die Art des Eingriffs entscheiden – und nicht die Wirtschaftlichkeitsrechnung des Spitals oder des behandelnden Arztes. Ob wir am Schluss von ambulanten Pauschaltarifen sprechen oder von «ZeroNight-DRG», ist nicht entscheidend. Wichtig wäre, dass identische Leistungen nicht nur gleich, sondern auch kostendeckend abgegolten werden, egal, ob diese ambulant oder stationär erbracht worden sind.

Interview: Susanne Steffen

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