Fallpauschalen: Grauzone vorund nachgelagerte Leistungen

infosantésuisse-Artikel


01.02.2017

Leistungskontrolle

Fallpauschalen: Grauzone vorund nachgelagerte Leistungen

Das Gesetz verpflichtet die Krankenversicherer zur systematischen Kontrolle der eingereichten Leistungsabrechnungen. In der Folge werden denn auch jedes Jahr Tausende Rechnungen beanstandet oder zurückgewiesen. Im stationären DRGBereich beobachten die Versicherer seit 2012 eine klare Tendenz: Vor- und nachgelagerte Leistungen wie Labor oder Radiologie werden vermehrt separat abgerechnet, obwohl sie de facto Teil der Fallpauschale wären. Die Folge davon sind Mehrkosten zulasten der Prämienzahlenden.

Es sind jeden Tag Zehntausende Rechnungen, die bei den Krankenversicherern zur Bezahlung oder Rückvergütung auf dem Tisch landen. Und sie alle müssen auf ihre Richtigkeit und Plausibilität hin überprüft werden. Zu dieser Leistungskontrolle sind die Versicherer gesetzlich verpflichtet. Sie tun dies systematisch, mit Hilfe von IT-Applikationen und indem Leistungsspezialisten komplexe oder auffällige Abrechnungen sozusagen «von Hand» kontrollieren, wo nötig beanstanden und schliesslich zur Bezahlung freigeben. Für die Krankenversicherer ist dieser gesetzliche Prüfauftrag mit viel Aufwand verbunden – und er wird ernst genommen. Im eigenen Interesse und insbesondere im Interesse der Prämienzahlenden. infosantésuisse wollte mehr wissen über die Mechanismen der Leistungskontrolle, über die Gründe für Beanstandungen und Rückweisungen und deren Häufigkeit. Einen Einblick in die Welt der Leistungsprüfung hat uns die Concordia gewährt, ein Krankenversicherer mit rund 750 000 Versicherten mit Sitz in Luzern.

Automatische Zahlungsfreigabe für die Hälfte aller Rechnungen

Die Concordia überprüft und bearbeitet jedes Jahr rund sieben Millionen Leistungsabrechnungen. Davon kann rund die Hälfte automatisch zur Zahlung oder Rückerstattung freigegebenwerden.Bleiben also noch 3,5 Millionen Belege, die von den Mitarbeitenden des Leistungsprüfungsteams zu kontrollieren sind. Das sind all diejenigen Leistungsforderungen, bei denen das elektronische Prüfsystem einen Abklärungsbedarf meldet. Effektiv zurückweisen muss die Concordia pro Jahr rund 400 000 Rechnungen, also knapp sechs Prozent aller Forderungen.

 

«Wir vermuten stark, dass uns Laboranalysen oder Röntgenuntersuchungen separat in Rechnung gestellt werden, obwohl sie Teil der Fallpauschale wären.»

 

 

Dr. med. Jürg Vontobel

Gemäss Dr. med. Jürg Vontobel, Leiter Leistungen bei der Concordia, lassen sich die Rückweisungsgründe grob in drei Kategorien einteilen: Nicht gegebene oder andere Versicherungsdeckung, unkorrekte Tarifanwendung und sonstige Rechnungsfehler sowie schliesslich das vermutete nicht Erfüllen der Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) bei der in Rechnung gestellten Behandlung.

Spitalrechnungen auf dem Prüfstand

Leistungsabrechnungen für ambulante Behandlungen, abgerechnet nach TARMED und anderen Tarifen des ambulanten Bereiches, werden von den Krankenversicherern aufgrund der detailliert aufgeführten Tarifpositionen überprüft. Anders gestaltet sich hingegen die Rechnungskontrolle stationärer Leistungen. Darunter fallen die nach Fallpauschalen (SwissDRG) abgerechneten stationären Spitalbehandlungen wie auch die Forderungen aus der Psychiatrie und der Rehabilitation, da hier nur am Rande Detailpositionen zu überprüfen sind. Dafür mussfestgestellt werden, ob die korrekten Pauschalen abgerechnet wurden. Die Concordia beanstandete 2016 rund 10000 Rechnungen aus dem stationären Bereich. Bei den SwissDRG-Fallpauschalen wurden fehlerhafte Kodierungen, nicht korrekte Haupt- und Nebendiagnosen, falsche medizinische Prozeduren oder ungenügende Zusatz angaben und andere Fehlcodierungen moniert. Ebenfalls kontrolliert wird, dass im Zeitraum des Spitalaufenthaltes nicht gleichzeitig auch noch ambulante Leistungen verrechnet werden.

 

«Wo die Patienten früher noch einige Tage länger im Akutspital behalten wurden, beobachten wir eine klare Tendenz hin zu einer frühen Entlassung aus dem Spital, gefolgt von zwei- oder dreiwöchigen Reha-KlinikAufenthalten.»

 

Stationäre Kosten: Grauzone bei vor- und nachgelagerten Leistungen

Bauchweh bereitet den Krankenversicherern seit längerem die rasante Kostensteigerung unter anderem in den Bereichen Laboranalyse, Radiologie und Physiotherapie. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, inwieweit diese Entwicklung auch auf eine «Tarifoptimierung» von Seiten der Spitäler zurückzuführen ist. Anders gefragt: Werden hier Leistungen vor- oder nachgelagert – und entsprechend separat ambulant verrechnet – obwohlsie de facto Teil der Fallpauschale wären? Dazu Jürg Vontobel: «Natürlich beobachten auch wir in den angesprochenen Bereichen einen zum Teil steilen Kostenanstieg. Und auch wir vermuten stark, dass uns Laboranalysen oder Röntgenuntersuchungen separat in Rechnung gestellt werden, obwohl sie Teil der Fallpauschale wären. Aber belegen können wir dies in den seltensten Fällen. Wir müssten einem Arzt oder Spital in jedem konkreten Einzelfall beweisen können, dass die erbrachte ambulante Leistung nicht den WZW-Kriterien entspricht, weil sie ebenso gut auch während des Spitalaufenthalts selbst erbracht werden kann. Und da stehen wir als Krankenversicherer in der Regel auf verlorenem Posten. Nötig ist deshalb eine noch klarere Definition des DRG-Leistungskatalogs: Welche Leistungen sind konkret in der Pauschale enthalten? Hier erwarten wir eine Prä- zisierung im Tarif oder Vertrag. Falls dies nicht möglich ist, müsste sogar eine entsprechende Verordnung geprüft werden.»

Trend zur Kostenauslagerung in die Reha-Klinik

Die Concordia schaut auch genau hin bei der Leistungsvergütung für die stationäre Rehabilitation. Gemäss Jürg Vontobel findet hierseit der Einführung von DRG eine eindeutige Verlagerung Richtung Reha-Kliniken statt. «Wo die Patienten früher noch einige Tage länger im Akutspital behalten wurden, beobachten wir eine klare Tendenz hin zu einer frühen Entlassung aus dem Spital, gefolgt von zwei- oder dreiwöchigen Reha-Klinik-Aufenthalten. Es kommt auch nicht von ungefähr, dass die Rehabilitationszentren derzeit wie Pilze aus dem Boden schiessen. Als Versicherer ist es unsere Pflicht, die RehaIndikationen wo immer nötig zu hinterfragen, weil uns hier sonst die Kosten aus dem Ruder laufen.»

Akzeptierte Partnerschaft

Dank der systematischen Leistungskontrolle spart die Concordia in der Grundversicherung derzeit pro Jahr rund 230 Millionen Franken. Das sind Gelder, die im Endeffekt den Versicherten zugutekommen. Die Leistungserbringer wiederum akzeptieren in der Regel die Kontrollfunktion der Versicherer und bieten Hand zur Kooperation. «Vor allem mit grösseren Spitälern pflegen wir einen regelmässigen und persönlichen Austausch», ergänzt Jürg Vontobel. «Uns geht es darum, Fehlzahlungen zulasten der Versicherten zu vermeiden, aber auch Prozesse zu vereinfachen und Fehlerquoten zu minimieren.» (SST)

Susanne Steffen

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