Positionspapier


27.10.2006

Hausarztmedizin

1. Ausgangslage

Am 1. April 2006 haben Hausärzte und andere Ärzte, die in der Grundversorgung tätig sind, vor dem Bundeshaus demonstriert. In einer Petition, die über 300'000 Personen unterschrieben haben, fordern sie kürzere Arbeitszeiten, mehr politische Mitsprache und eine gezielte Nachwuchsförderung. Zudem fühlen sich die Hausärzte durch TARMED benachteiligt, da ihre Verdienstmöglichkeiten geringer seien als jene der Spezialisten. Beklagt wird, dass namentlich Landärzte keine Nachfolger fänden und dass in den Randregionen die ärztliche Versorgung gefährdet sei. Die Senkung des Taxpunktwerts für Laboranalysen hat das Fass zum Überlaufen gebracht.
Die Debatte der letzten Monate hat den Eindruck erweckt, dass ein Ärztemangel herrsche und die verschiedenen Massnahmen wie der Numerus Clausus an den Universitäten oder der Zulassungsstopp zu einer Trendumkehr bei der Ärztedichte geführt hätten.

2. Facts & Figures

2.1 Ärztedichte
Wie verschiedene Quellen zeigen, war die Ärztedichte noch nie so gross wie heute. So verzeichnet auch die „Untersuchung der ärztlichen Versorgung“, die gemeinsam vom Gesundheitsobservatorium (Obsan), dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) und santésuisse durchgeführt worden ist1, eine weitere Zunahme im ärztlichen Angebot. Die Studie misst nicht die Anzahl berufstätiger Ärzte, sondern deren Leistungen und deckt so den Aspekt ab, dass in den letzten Jahren immer mehr Ärzte und Ärztinnen in einem Teilzeitpensum tätig sind. Zu diesem Zweck wurde der Begriff „Versorgungseinheit“2 definiert. Die Zahl dieser Versorgungseinheiten nahm im Zeitraum von 1998 und 2004 durchschnittlich um jeweils 2,1 Prozent zu.

1 Siehe dazu auch „Untersuchung der ärztlichen Versorgung" von Michael Bertschi, Gemeinsame Studie von santésuisse, BAG und Obsan auf www.santesuisse.ch (Rubrik „Zahlen und Fakten“ – „Studien“).

2 Bei der Versorgungseinheit handelt es sich um eine Masseinheit für die ärztliche Versorgung. Die Versorgungseinheit jeder Facharztgruppe entspricht einer bestimmten Anzahl Grundleistungen (= Konsultationen und Hausbesuche) und einer bestimmten Anzahl Patienten. Zur Bestimmung dieser beiden Werte werden die Verteilungen betrachtet und jeweils das 75-Perzentil ermittelt. Die Berechnungen werden für jedes Betrachtungsjahr separat durchgeführt. Die Versorgungseinheit ergibt sich dann aus dem Mittelwert der 75- Perzentilwerte des Jahres 1998 (Basisjahr) und der 75-
Perzentilwerte des Betrachtungsjahres.

Auch die Statistik des Zahlstellenregisters zeigt eine Zunahme der Ärztedichte. Trotz Zulassungsstopp ist die Zahl neu erteilter Zahlstellennummern an Ärzte auf hohem Niveau praktisch stabil geblieben: Wurden vor Inkrafttreten des Zulassungsstopps jeweils rund 700 Nummern jährlich vergeben, so stieg die Zahl 2002, als der Zulassungsstopp im Juli in Kraft gesetzt worden ist, auf 1’160. In den Folgejahren wurden zwar wieder weniger Nummern an Ärzte vergeben, das Niveau blieb aber mit Ausnahme des Jahres 2004 (551) gleich hoch wie vor dem Zulassungsstopp. Verantwortlich für die Umsetzung des Zulassungsstopps sind die Kantone, welche im Ausnahmefall freilich die Möglichkeit haben, eine Berufsausübungsbewilligung trotzdem zu erteilen. Offensichtlich wird von dieser Ausnahmebestimmung rege Gebrauch gemacht.

Es ist deshalb falsch, von einem Ärztemangel zu sprechen. Allenfalls haben wir ein Verteilungsproblem: Der Beruf des Spezialisten erfreut sich ungebrochener Beliebtheit, während die Grundversorgung für junge Ärzte weniger attraktiv scheint. Dies beginnt bei der universitären Aus- und Weiterbildung und endet mit den deutlich weniger guten Verdienstmöglichkeiten.

2.2 Auswirkungen von TARMED
TARMED hatte auch die Zielsetzung, die so genannt „sprechenden“ Disziplinen innerhalb der Ärzteschaft finanziell besser zu stellen und gleichzeitig eine Korrektur bei den Umsätzen der „schneidenden“ Disziplinen anzubringen. Nachdem die Tarifstruktur vor der definitiven Inkraftsetzung auf Druck der invasiv tätigen Ärzte mehrfach überarbeitet worden ist, wurde die angestrebte Umverteilung nur beschränkt realisiert. Eine Analyse der Umsätze pro Arzt nach Facharztgruppen für das Jahr 2004 zeigt, dass die Spannbreite der Veränderungen gegenüber dem Vor-TARMED-Jahr 2003 relativ gross ist. Am stärksten zugenommen haben die Umsätze bei den beiden Facharztgruppen Kinder und Jugendpsychiatrie sowie Psychiatrie und Psychotherapie. Aber auch gewisse invasiv tätige Facharztgruppen konnten den Umsatz pro Arzt überdurchschnittlich steigern. Verlierer sind die typischen Grundversorger, ihr Praxisumsatz ist gemessen an der Steigerung über alle  Arztgruppen von durchschnittlich sieben Prozent nur unterdurchschnittlich gestiegen.

Das TARMED-Kostenneutralitätskonzept geht von einer geografischen Kostenneutralität aus. Konkret wurden die Kosten auf eine Vertragsgemeinschaft ermittelt; in der Regel sind dies die Ärzte, die öffentlichen und die privaten Spitäler eines Kantons. In der Konsequenz hat die Kostenneutralität die Umsatzunterschiede zwischen den verschiedenen Kantonen transparent gemacht, sie gleichzeitig aber auch eingefroren. So zeigt sich nun ein paradoxes Bild: Der Kanton Genf mit einem der höchsten Taxpunktwert (98 Rappen) hat mit 33 Ärztinnen pro 10'000 Einwohnern3 auch eine sehr hohe Ärztedichte. In den Kantonen der Zentralund der Ostschweiz mit tiefen Taxpunktwerten liegt die Ärztedichte zum Teil nicht einmal halb so hoch wie in Genf. Zum Beispiel der Kanton Graubünden, er zählt 18 Ärzte auf 10’000 Einwohner – bei einem Taxpunktwert von 78 Rappen.

2.3 Gesellschaftspolitische Veränderungen
Das Missverhältnis zwischen Grundversorgern und Spezialisten lässt sich auch durch gewisse gesellschaftspolitische Veränderungen erklären. So hat sich die Bereitschaft, das Leben dem Beruf zu widmen, verändert. Heute spielen je länger je mehr nicht nur berufliche Herausforderungen
eine zentrale Rolle im Leben berufstätiger Menschen, sondern auch Freizeit, Familie und Hobbys. Das klassische Bild der rund um die Uhr verfügbaren und für alle Lebenssituationen zuständigen Hausärztinnen ist in einer Welt, wo das Streben nach Selbstverwirklichung und Individualisierung dominiert, kaum mehr attraktiv. Fachärzte und - ärztinnen können beispielsweise als Angestellte eines Spitals diesen Idealen besser nachleben als selbständige Allgemeinpraktiker, welche gleichzeitig Unternehmer und Einzelkämpfer sind.
Diese Veränderungen sind teilweise erstrebenswerte Errungenschaft unserer Gesellschaft und deshalb kaum umzukehren. Gerade deswegen müssen aber die Anreize für die Grundversorgung und für die Arbeit in Teams gestärkt werden. Letzteres auch wegen der in der Ärzteschaft vermehrt auftretenden Teilzeitarbeit, welche besonders Frauen trotz familiärer Verpflichtungen einen (Wieder-)Einstieg in den Beruf ermöglicht.

3. Mögliche Lösungsansätze

Die finanziellen Anreize sind heute gerade so gesetzt, dass es in den überversorgten Gebieten finanziell besonders interessant ist, eine neue Praxis zu eröffnen. Die Übernahme einer Landpraxis ist demgegenüber insofern weniger attraktiv, als dass zu einem ländlichen Wohnort auch noch der tiefere Taxpunktwert kommt. Aus Sicht der Krankenversicherer gibt es verschiedene Ansatzpunkte, um der Situation der Grundversorger mehr Attraktivität zu verleihen:

3.1 Vertragsfreiheit und individuelle Preisverhandlungen
Heute gilt ein gesetzlicher Vertragszwang. Dieser hat nicht nur die Wirkung, dass jeder Arzt, der über die nötige Aus- und Weiterbildung verfügt, zu Lasten der sozialen Krankenversicherung tätig sein kann (Einschränkung Zulassungsstopp), sondern auch, dass für seine Leistungen letztlich ein staatlich dekretierter, uniformer Preis gilt. Die Vertragsfreiheit würde den Partnern die Möglichkeit geben, ihr Vertragsverhältnis individuell und massgeschneidert zu definieren. So wäre beispielsweise denkbar, einem Landarzt eine bessere Entschädigung anbieten zu können als es unter den heutigen Rahmenbedingungen möglich ist. Angebot und Nachfrage werden für bedarfsgerechte Versorgung, marktgerechte Preise sowie faire Arbeitsbedingungen sorgen.

3.2 Überarbeitung der Tarifstruktur und Besserstellung der Grundversorger
Mit einer umfassenden Revision der TARMED-Tarifstruktur sollen die ursprünglichen Ziele erreicht werden. Der Umbau der Tarifstruktur hat kostenneutral zu erfolgen und soll die Grundversorger besser stellen.

3 Quelle: Ärztestatistik der FMH, Stand 2005

4. Fazit

Die medizinische Grundversorgung muss gestärkt werden. Auch wenn die Zahl der Allgemeinpraktiker weiterhin steigt und der oft beklagte Versorgungsengpass in der Grundversorgung noch nicht Tatsache ist, gilt: Es macht keinen Sinn, dass die Bedingungen für Spezialisten weiterhin deutlich attraktiver bleiben als für die Grundversorger. Denn bei den Spezialisten herrschen Überkapazitäten, die nicht weiter ausgebaut werden dürfen. Zudem ist die Hausarztmedizin umfassender und dabei auch noch kostengünstiger.

Die Krankenversicherer unterstützen diese Forderung seit Jahren, indem sie Hausarztsysteme und HMOs aufgebaut und in den letzten Jahren neue alternative Versicherungsmodelle auf den Markt gebracht haben. Verschiedene Managed Care-Modelle gehen vom Grundgedanken aus, dass die erste Anlaufstelle eines Patienten der Grundversorger ist. Letztlich sorgt der Grundversorger als Gatekeeper dafür, dass der Patient oder die Patientin genau jene Medizin erhält, welche für das entsprechende Krankheitsbild die beste Behandlung verspricht. Dazu ist es aber notwendig, dass es genügend Grundversorger und genügend Ärzte gibt, die bereit sind, sich in solchen Modellen zu engagieren – so z.B. auch in Gruppenpraxen. Verschiedene Umstände, wozu auch der heutige Vertragszwang und die nur einjährige Vertragsdauer bei Managed Care-Modellen und Wahlfranchisen gehören, verhindern dies zurzeit (vgl. hierzu auch das Positionspapier Managed Care).

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