«Kein Befreiungsschlag, aber ein realistisches Modell»

infosantésuisse-Artikel


01.08.2017

Nachfolgelösung «Zulassungsstopp»

«Kein Befreiungsschlag, aber ein realistisches Modell»

Anfang Juli hat der Bundesrat seinen Vorschlag zur Steuerung des ambulanten medizinischen Angebots vorgestellt; der Nachfolgelösung zum «Zulassungsstopp». Die Kantone sollen mit der neuen Regelung ein wirksames Instrument für eine nachhaltige Angebots- und Versorgungsplanung in die Hand bekommen. Was halten die kantonalen Gesundheitsdirektionen vom bundesrätlichen Lösungsansatz? infosantésuisse hat nachgefragt.

Man hat ihn mit Spannung erwartet, den Vorschlag des Bundesrates, wie die Ärztezulassung in der Grundversorgung künftig geregelt werden soll. Seit Anfang Juli liegt dieser nun auf dem Tisch und hat auch gleich kontroverse Diskussionen ausgelöst. Während santésuisse den gewählten Lösungsansatz für mutlos und wenig tauglich hält, um die ausufernden Gesundheitskosten im ambulanten Bereich einzudämmen und allfällige Über- respektive Unterversorgungen wirksam anzugehen, ist man bei der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) im Grundsatz mit dem nun eingeschlagenen Weg mit gewissen Vorbehalten zufrieden. Warum dem so ist, hat GDKZentralsekretär Michael Jordi im Interview dargelegt.

 

«Entscheidend ist, dass es keinen bedingungslosen Anspruch mehr auf eine Zulassung gibt.»

 

Herr Jordi, ist nach Ansicht der GDK in der unendlichen Geschichte der «Zulassungsbeschränkung» nun der Befreiungsschlag gelungen?

Michael Jordi: Als einen Befreiungsschlag würde ich die jetzt vorliegende Lösung nicht bezeichnen, sicher aber als realistisches und taugliches Modell mit Zukunft. Für die GDK sind dabei zwei Dinge ausschlaggebend: Zum einen, dass die heute gültige befristete Regelung nahtlos durch ein wirksamesInstrument abgelöst wird. Zum anderen, dass im Gegensatz zur heutigen Regelung kein Arzt mehr einen bedingungslosen Anspruch auf eine Zulassung hat. Dafür sollen verschärfte Voraussetzungen für die ärztliche Berufsausübung, die Einführung von Praxisjahren sowie eine ganze Reihe verbindlicher zusätzlicher Qualitätskriterien sorgen. Das zentrale Element für uns ist die Möglichkeit der kantonalen Behörden, die Zulassung zu verweigern, wenn im entsprechenden Fachgebiet – egal ob in Privatpraxen oder Spitalambulatorien – eine Überversorgung oder ein massiver Kostenanstieg festgestellt werden. Also auch dann, wenn die antragstellende Person alle Bedingungen punkto Qualifikation und Qualität erfüllt. Gerade Grenzkantone wie das Tessin, BaselStadt oder Genf bekämen mit dieser neuen Regelung eine griffige Handhabe, um die überdurchschnittlich vielen Anträge ausländischer Fachärzte wirksam zu «dosieren». Auch deshalb, weil es das «Überlaufbecken» Spitalambulatorien nicht mehr gäbe.

Das Bundesamt für Gesundheit hat Mitte März verlauten lassen, dass in der Zulassungsfrage die teilweise von den Krankenversicherern geforderten Modelle «Differenzierte Arzttarife» oder «Lockerung des Vertragszwangs» kaum mehrheitsfähig seien und man sich deshalb in erster Linie auf ein verfeinertes Modell zur Zulassungssteuerung konzentriere. Teilt die GDK diese Meinung?

Auf jeden Fall, besonders was die Preisdifferenzierung anbelangt. Denn sowohl «Bonus» wie «Malus» einessolchen Systems müssten ja derart ausgestaltet sein, dass sie das vom Krankenversicherungsgesetz zu Recht verlangte Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht mehr erfüllen würden. Um wirkliche Anreize auszulösen, müssten die Preisdifferenzen gegenüber heute schlicht zu hoch sein. Ausserdem: Wer würde bestimmen, wo die jeweiligen Tarifgrenzen verlaufen? Auch eine substanzielle Lockerung des Vertragszwangs mit Bestimmungskompetenz bei den Krankenversicherern ist nach Ansicht der GDK derzeit politisch chancenlos respektive beim Stimmvolk nicht mehrheitsfähig. Dies hat auch das wuchtige Volks-Nein zur Managed-Care-Vorlage im 2012 bewiesen. Oder einige Jahre zuvor die Ablehnung des Verfassungsartikels «für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Krankenversicherung».

 

«Eine substanzielle Lockerung des Vertragszwangs mit Bestimmungskompetenz bei den Krankenversicherern ist nach Ansicht der GDK derzeit politisch chancenlos.»

 

Genügt die Zulassungsbeschränkung, um die Mengenausweitung in der ambulanten Versorgung wirksam einzudämmen?

Natürlich nicht. Aber ich habe Mühe damit, dass der – nicht zuletzt auch soziodemografisch bedingten – Mengenausweitung im ambulanten Bereich derzeit von allen Seiten der «Schwarze Peter» zugespielt wird. Das ist nicht gerechtfertigt, denn die Entwicklung «ambulant vor stationär» ist durchaus wünschenswert, kostensparend und meist auch im Sinne der Patienten. Problematisch ist hingegen der anhaltende Trend zur kostspieligen Überversorgung, wenn oft zu viele und unnötige Leistungen erbracht werden. Dies haben auch viele ärztliche Fachgesellschaften erkannt und entwickeln unter dem Titel «choosing wisely» Behandlungsrichtlinien. Das muss nun noch verbreitert und durchgesetzt werden. Und es besteht die Gefahr der Fehlversorgung, wenn Eingriffe stationär durchgeführt werden, obschon eine ambulante Behandlung angezeigt wäre. Auch hier sind die Kantone – und nun auch der Bund – aktiv geworden.

Also sind kantonale Listen mit zwingend ambulant durchzuführenden Eingriffen auch nicht der richtige Lösungsansatz?

Grundsätzlich sind wir der Meinung, dass der Entscheid, ob ein Eingriff ambulant oder stationär erfolgt, medizinisch zu begründen ist und nicht mit dem Blick auf das Preisetikett. Das liesse sich realisieren, wenn sowohl im ambulanten wie im stationären Bereich nach Pauschalen abgerechnet würde und klare Leistungsaufträge bestünden; als zusätzliches Steuerungsinstrument der öffentlichen Hand und als Voraussetzung, um eine Kostenbeteiligung der Kantone an den ambulanten medizinischen Leistungen dereinst ernsthaft diskutieren zu können. Ein Ansatz könnte die Einführung einer «one-day-DRG» sein, einer Spitalpauschale ohne Übernachtung.

Michael Jordi

Der bundesrätliche Vorschlag sieht vor, dass die Kantone überkantonal für jede Region die optimale Ärzterespektive Versorgungsdichte festlegen. Eine realistische Erwartung im Hinblick auf den herrschenden «Kantönligeist», der unser Gesundheitssystem nach wie vor fest im Griff hält?

Natürlich sind regionale und überkantonale Versorgungsplanungen wünschenswert und durchaus im Sinne der GDK. Und es ist unbestritten, dass sich mit vermehrten Kooperationen zwischen den einzelnen Kantonen Kosten einsparen lassen. Allerdings geht bei der leidigen «Kantönligeist-Diskussion» jeweils vergessen, dass jeder Kanton per Verfassung dazu verpflichtet ist, die medizinische Versorgung seiner Bevölkerung zu regeln, zu finanzieren und sicherzustellen. Kommt hinzu, dass die freie Arzt- und Spitalwahl eine sinnvolle Versorgungsplanung erschweren. Der Patient lässt sich dort behandeln, wo er will. Anders ausgedrückt: Wahlfreiheit und Planungspflicht beissen sich. Die kantonale Planungskompetenz ist heute das einzige demokratisch legitimierte Instrument, das zu einer Mengenbeschränkung der medizinischen Kosten führen kann – ausser, man propagiert die völlige Vertragsfreiheit. Dann wiederum läge die Macht bei den Krankenversicherern. Aber das würde unser Gesundheitssystem ordnungspolitisch auf den Kopf stellen und wäre eine Fahrt ins Ungewisse.

 

«Die kantonale Planungskompetenz ist heute das einzige demokratisch legitimierte Instrument, das zu einer Mengenbeschränkung der medizinischen Kosten führen kann».

 

Seit Jahren Stein des Anstosses ist für die Krankenversicherer die fehlende Qualitätstransparenz in der ambulanten Versorgung. Diese ist zwar gesetzlich verankert, praktisch jedoch inexistent. Ändern die im Konzept des Bundesrates jetzt vorgesehenen zusätzlichen, verbindlichen Qualitätskriterien etwas an dieser unbefriedigenden Situation?

Das Konzept sieht vor, für neue wie für bereits zugelassene Ärztinnen und Ärzte verbindliche Qualitätsprogramme zu entwickeln. Das heisst, diese müssten sich beispielsweise an Programmen zur Verbesserung der Leistungsqualität beteiligen, an Fehlermeldesystemen oder an Datenlieferungen, deren Analyse Rückschlüsse auf die Leistungsqualität erlauben. Es wäre Sache der Versicherer, die Einhaltung dieser Verpflichtungen administrativ zu überprüfen. Und auch die Sanktionen wären klar: Wer die vom Bund festgelegten Qualitätsvorgaben nicht erfüllt, bekommt keine Zulassung. Sorgen macht mir einzig die Tatsache, dass die Qualitätsbestimmungen die Vorlage komplexer machen, was sich entsprechend negativ auf ihre Erfolgschancen auswirken könnte. (SST)

Susanne Steffen

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