Knausern auf Kosten der Patienten?

infosantésuisse-Artikel


09.04.2018

Leistungspflicht

Knausern auf Kosten der Patienten?

Die Krankenversicherer rechnen über die Grundversicherung pro Jahr mittlerweile Leistungskosten von über 30 Milliarden Franken ab, Tendenz steigend. Gleichzeitig werden aus Patientenkreisen immer wieder Stimmen laut, die Krankenversicherer würden sich vermehrt vor ihrer «Leistungspflicht» drücken? Wie objektiv ist diese Wahrnehmung?

Ständig höhere Prämien verlangen, aber gleichzeitig mit den Leistungen knausern: Zum Jahresende werden sie jeweils zahlreicher, die Briefe und E-Mails von verärgerten Versicherten, die sich bei santésuisse über die eingeschränkte «Leistungsbereitschaft» ihrer Krankenversicherung beschweren. Was in der Regel folgt sind Beispiele von zurückgewiesenen Medikamentenrechnungen, nicht gewährten Reha-Aufenthalten, limitierten Physiotherapie-Sitzungen oder «blutigen Entlassungen» aus dem Spital. Wie viel aber ist tatsächlich daran, am Vorwurf, wonach die Krankenversicherer zwar immer höhere Prämien in Rechnung stellen, sich jedoch vermehrt vor ihrer Leistungspflicht drücken? Was führt zur – subjektiven? – Wahrnehmung in der Bevölkerung, die Krankenversicherer würden punkto Leistungsvergütung die Schraube anziehen?

Mehr Selbstverantwortung als Schlüssel

infosantésuisse hat über das Thema mit Jona Städeli gesprochen, Leiter Leistungen beim Gesundheitsversicherer Atupri, der für seine gut 200000 Versicherten pro Jahr rund 600 Millionen Franken Leistungskosten abrechnet. Städeli spürt den Unmut der Versicherten ebenfalls, sieht dafür jedoch differenziertere Ursachen. «Die frühere Informationsassymetrie zwischen Patient und Leistungserbringer hat sich im digitalen Zeitalter deutlich verringert. Die Ärztin ist nicht mehr die ‹Göttin in Weiss›, sondern eine Dienstleisterin, die sich zunehmend mit Erwartungen und Vorstellungen der Patienten konfrontiert sieht. Wie soll sich also ein Arzt verhalten, wenn der Patient eine aus seiner Sicht unnötige Untersuchung fordert? Nicht der Patient, sondern seine Versicherung muss ja bezahlen. Zunehmend ist es dann der Krankenversicherer, der bei der Leistungskontrolle die undankbare Rolle des Spielverderbers einnimmt. ‹Sie sind die einzige Kasse, die…› ist ein Vorwurf, den garantiert jeder Leistungsmitarbeitende schon gehört hat». Mit den steigenden Prämien hat sich auch die Erwartungshaltung des Versicherten gegenüber der Krankenversicherung erhöht, so Städeli weiter. «Zwar wird die Kostenkontrolle durch die Krankenversicherung befürwortet, ausser es betrifft einem selber. Dann wird erwartet, dass alle Kosten übernommen werden, unabhängig der gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmungen. Auch Widersprüchlichkeit sehen wir oft: Der Versicherte sucht am Sonntagmorgen wegen einer Grippe die Notfallstation eines Spitals auf; die Kosten gehen zulasten seiner Wahl-Franchise. Nicht das eigene Verhalten wird jetzt in Frage gestellt, sondern die Tatsache, dass der Krankenversicherer der Klinik 200 Franken für die 10 Minuten Behandlung vergütet hat, was nach Meinung des Versicherten völlig überrissen ist. Eine höhere Selbstverantwortung aller Akteure im Gesundheitswesen ist deshalb ein zentraler Schlüssel zur Eindämmung der Kosten».

Vertrauen ist gut, Kontrolle auch

Für Städeli ist aber auch klar, dass die steigenden Leistungskosten zu einer Sensibilisierung der Versicherer in der Leistungskontrolle geführt haben. Es ist die gesetzliche Aufgabe der Krankenversicherer, insbesondere diejenigen Leistungen unter die Lupe zu nehmen, die punkto Wirksamkeit umstritten sind oder aus medizinisch nicht nachvollziehbaren Gründen einen eigentlichen «Boom» erfahren und dadurch einen Kostenschub verursachen: «Hier sind wir Krankenversicherer in der Pflicht, genauer hinzuschauen, Fragen zu stellen und im Einzelfall eine individuelle vertrauensärztliche Beurteilung vorzunehmen. In diesen Fällen ist es denn auch durchaus möglich, dass eine Leistung nicht vergütet wird. Allerdings geht diesen Entscheidungen immer eine sorgfältige Einzelabklärung durch den Vertrauensarzt voraus; sie werden nicht leichtfertig getroffen».

50 Millionen für Eiseninfusionen

Als Beispiel einer solch umstrittenen Leistung nennt der Atupri-Leistungschef die Eiseninfusionen, welche in den vergangenen Jahren einen eigentlichen Aufschwung erlebt haben. Was zuvor nur bei Patienten mit Eisenmangel-Anämie angewendet wurde, ist sozusagen über Nacht zum Allerweltsmittel für jegliche Art von Müdigkeitserscheinung oder Erschöpfungszustand geworden: Sportler, Studentinnen, Eltern oder Führungskräfte, sie alle verlangen vom behandelnden Arzt eine kostspielige Eiseninfusion. Auch die Nachfrage wird gefördert: Es sind spezialisierte Eisenzentren entstanden, die eigene, nicht wissenschaftlich abgesicherte Normwerte für den Eisenspiegel definieren. Was dazu führte, dass die Leistungskosten für diese Behandlung innert weniger Jahren auf rund 50 Millionen Franken pro Jahr angestiegen sind.

 

«Die Kostenkontrolle durch die Krankenversicherer wird befürwortet, ausser es betrifft einem selber.»

 

Dies trotz umstrittener, medizinisch nicht nachgewiesenen Wirkungen bei hohen Eisenwerten und teilweise sogar gesundheitsschädigenden Folgen. Jona Städeli: «In der Folge weigern sich einige Krankenversicherer, die Kosten für eine Eisensubstitution bei höheren Eisenwerten zu übernehmen, zumal klinische Studien und klare Behandlungsempfehlungen fehlen und die Behandlung auch in Ärztekreisen umstritten ist». Auf Drängen der Krankenversicherer hat nun das Bundesamt für Gesundheit das Heft in die Hand genommen und lässt mit einem «Health Technology Assessment» (HTA) überprüfen, wann eine Behandlung mit Eiseninfusionen oder -tabletten sinnvoll ist. Auch weitere medizinische Leistungen befinden sich punkto Wirksamkeit respektive Leistungspflicht durch die Krankenversicherer derzeit auf dem Prüfstand der Aufsichtsbehörde. Dazu gehören unter anderem Kniearthroskopien oder die Blutzuckerselbstmessung bei Patienten mit nicht-insulin pflichtigem Typ-2-Diabetes.

Jona Städeli

Jona Städeli, Leiter Leistungen Atupri

Leistungskontrolle im Interesse der Prämienzahler

Also bemängeln die Versicherten zu Recht, ihre Krankenkasse würde in erster Linie happige Prämien einkassieren, sich im Ernstfall jedoch wo immer möglich vor der Leistungsvergütung drücken? Nochmals Jona Städeli: «Keineswegs. Bei Atupri werden den Versicherten die eingereichten Leistungsabrechnungen grossmehrheitlich ohne Beanstandung und innerhalb weniger Tage rückerstattet. Das ist ‚courant normal‘. Nicht von der Hand zu weisen ist hingegen der Fakt, dass die vom Gesetzgeber verlangten Rechnungskontrollen – IT-Systeme und komplexe Algorithmen sei Dank – in den letzten Jahren nicht nur stark automatisiert wurden, sondern auch sehr viel wirkungsvoller geworden sind. Ungereimtheiten, Fehltarifierungen, Auffälligkeiten oder eben auch Trends zur Überversorgung lassen sich heute mit viel weniger administrativem Aufwand erkennen als zur Zeit der manuellen Rechnungsprüfung. Aber solange selbst der Bundesrat davon ausgeht, dass rund zwanzig Prozent aller über die OKP abgerechneten Leistungen unnötig oder gar gesundheitsgefährdend sind, tun die Krankenversicherer gut daran, ausgewählte Leistungen zu hinterfragen. Bei jeder Krankenversicherung wären die Prämien ohne diese Prüfungs- und Kontrollmechanismen rund 5 bis 15 Prozent höher». (SST)

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