Positionspapier


09.07.2004

KVG-Reform 04: 2. Paket

A. Allgemeiner Teil

1. Grundsätzliches

Das Hauptziel der geplanten KVG-Reform 04 muss nach Auffassung von santésuisse die Stabilisierung der Kosten- und Prämienentwicklung sein. Dazu gehört insbesondere, dass die Wettbewerbselemente verstärkt und damit die wirtschaftlichen Anreize für alle Akteure im Gesundheitswesen verbessert werden. Der Bundesrat trägt diesem Anliegen im ersten Revisionspaket mit der vorgeschlagenen Aufhebung des Vertragszwangs Rechnung. Die Vorschläge zur Spitalfinanzierung und zur Förderung des Managed-Care-Instrumentariums im zweiten Revisionspaket gehen grundsätzlich ebenfalls in die richtige Richtung, auch wenn der Wettbewerb im stationären Sektor erst mit der Einführung der monistischen Finanzierung und der Vertragsfreiheit seine volle Wirkung entfalten kann. santésuisse hat jedoch Verständnis dafür, dass der Bundesrat auf dem Weg dahin aus politischen Gründen eine Zwischenetappe in der Form der dual-fixen Finanzierung einschaltet. In diesem Sinne begrüssen wir grundsätzlich das zweite Revisionspaket und unterstützen das vorgesehene beschleunigte Revisionsverfahren. Wir halten jedoch fest, dass bei einer Aufteilung der Revision in Pakete das Parlament und im Falle eines Referendums auch das Volk einzelne Elemente der Revision annehmen und andere ablehnen kann. Deshalb muss jede Vorlage für sich ausgeglichen sein und darf nicht unzumutbare Nachteile für einzelne Akteure mit sich
bringen. Die neue Verteilung der Finanzierungslasten im stationären Sektor, wie sie der Bundesrat in seinem Vernehmlassungsentwurf vorsieht, benachteiligt jedoch die Prämienzahlerinnen und– zahler einseitig und muss deshalb dringend korrigiert werden. Die vom Bundesrat vorgeschlagene Reform der Spitalfinanzierung enthält zudem noch verschiedene Unklarheiten, was die Spitalplanung, die Erteilung von Leistungsaufträgen an öffentliche und private Spitäler sowie die leistungsbezogene Abgeltung betrifft.

2. Spitalfinanzierung

2.1 Dual-fixe Finanzierung
santésuisse ist damit einverstanden, dass die Beschlüsse der abgelehnten 2. KVG-Revision (dual-fixe Finanzierung mit Einschluss der Investitionskosten, leistungsbezogene Abgeltung, Gleichstellung aller Listenspitäler) weitgehend in eine neue Revisionsvorlage übernommen werden. Allerdings fordert santésuisse einen annähernd prämienneutralen Finanzierungsschlüssel. Das ist aber nur zu erreichen, wenn der  Finanzierungsanteil der Krankenversicherung nicht über 40 % beträgt. Würden die stationären Spitalkosten mit Einschluss der Investitionskosten je zur Hälfte durch die öffentliche Hand und die Krankenversicherung finanziert, hätte das nach Berechnungen von santésuisse, die mit den Schätzungen des Bundesamtes für Gesundheitswesen in etwa übereinstimmen, eine Mehrbelastung der Grundversicherung von 1,1 bis 1,2 Mrd. Franken zur Folge. Das entspricht einem Prämienanstieg von gegen 10 Prozent. Ein solcher Anstieg ist für die Versicherten nicht tragbar, auch wenn er etappenweise über mehrere Jahre erfolgt.
santésuisse hat das Parlament im Rahmen der 2. KVG-Revision immer wieder auf die Mehrkosten hingewiesen, die bei einer paritätischen Spitalfinanzierung anfallen würden und hat den Finanzierungsschlüssel nur akzeptiert, um nicht die ganze Revisionsvorlage zu gefährden. Die Aufteilung der Vorlage in einzelne Pakete schafft nun aber eine neue Ausgangslage.

2.2 Spitalplanung, Leistungsaufträge und Betriebsvergleiche
An der einseitigen Rollenverteilung zwischen Kantonen und Krankenversicherern ändert die vorgeschlagene Reform grundsätzlich nichts. Die Kantone behalten ihre Mehrfachrolle als Planer, Finanzierer und Betreiber von Spitälern sowie als Schiedsrichter bei Tarifstreitigkeiten.  Die Krankenversicherer sollen zwar stärker in die Finanzierung eingebunden werden und zusätzlich die Investitionskosten mitfinanzieren, die Kosten können sie aber nicht beeinflussen, da sie bei der Spitalplanung und bei der Vergabe von Leistungsaufträgen nicht mitzubestimmen haben.
Mit der Abkehr von der Defizitdeckung und der Einführung der Leistungsfinanzierung stellen sich aber neue Fragen:

     

  • Nach welchen Kriterien vergeben die Kantone die Leistungsaufträge an die Spitäler?
  • Müssen dabei neben der Versorgungssicherheit nicht auch Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen massgebend sein?
  • Müssten nicht die Betriebsvergleiche nach Art. 49 Abs. 8 eine Grundlage für die Vergabe von Leistungsaufträgen sein? (Laut geltendem KVG und Vernehmlassungsentwurf sind solche Vergleiche nur Grundlage für Tarifkorrekturen)
  • Sollten nicht auch die Krankenversicherer als Mitfinanzierer Betriebsvergleiche verlangen können?
  • Sollten die Vergleiche nicht gemeinsam von den beiden Finanzierern (Kantone und Versicherer) durchgeführt werden?
  • Was geschieht, wenn die Kantone nicht bereit sind, Betriebsvergleiche durchzuführen?
  •  

santésuisse schlägt zwei Lösungsvarianten für die offenen Fragen vor:

     

  1. Lösung mit Beibehalten der Leistungsaufträge der Kantone                                                                                                            Diese Lösung setzt voraus, dass die betroffenen Krankenversicherer in die Vergabe von Leistungsaufträgen durch die Kantone einbezogen werden. Kantone und Krankenversicherer definieren gemeinsam die Leistungsaufträge, welche sie anschliessend auch gemeinsam nach dem fixen prozentualen Verteilschlüssel finanzieren.
  2. Lösung ohne Leistungsaufträge
    Der Lösungsvorschlag geht davon aus, dass im stationären Bereich möglich sein sollte, was heute im ambulanten Bereich bereits der Fall ist, nämlich die Sicherstellung der Versorgung ohne staatliche Leistungsaufträge. (Ausgenommen wäre die Spitzenmedizin, wo der Gesetzesentwurf eine gemeinsame kantonale Planung vorsieht.)
    Demnach würden Spitäler und Krankenversicherer Verträge über Leistungen und Preise (DRG) aushandeln. Aufgabe der Kantone wäre es, die Vertragsergebnisse im Hinblick auf die Versorgungssicherheit zu überprüfen. Sie würden ihren Betrag nicht an die Spitäler überweisen, sondern einen fixen Anteil an die „Vollkostenpreise“ (DRG) der Versicherer leisten.

    Sollte der Bundesrat beide Lösungsvarianten ablehnen, so erwartet santésuisse zumindest die Aufnahme folgender Bemerkung in den Gesetzestext:
    „Die Kantone nehmen die Vergabe der Leistungsaufträge in Koordination mit den Krankenversicherern und unter Berücksichtigung der Betriebsvergleiche gemäss Art. 49 Abs. 8 vor. In den Übergangsbestimmungen sind die Fristen für die Durchführung der Betriebsvergleiche festzusetzen. Leistungsaufträge, die vor der Durchführung von Betriebsvergleichen vergeben werden, sind als provisorisch zu betrachten. Diese Lösung kann auch die Grundlage für einen fairen Wettbewerb zwischen öffentlichen und privaten Spitälern bilden.“

  3.  

2.3 Rasche Gleichstellung der Privatspitäler
santésuisse spricht sich gegen den Vorschlag in den Übergangsbestimmungen zum Gesetzesentwurf aus, dass die Kantone erst zwei Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes Beiträge an Behandlungen in Privatspitälern ausrichten müssen. Die Ausrichtung der Beiträge kann wie bei den öffentlichen Spitälern gestuft erfolgen, und zwar sofort nach Inkrafttreten des Gesetzes.

2.4 Datengrundlagen für Versicherer
Die neuen Bestimmungen über die Datengrundlagen werden von santésuisse begrüsst. Wichtig sind insbesondere die erläuternden Bemerkungen dazu, wo der Anspruch der Krankenversicherer auf nominative Einzeldaten zwecks Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Qualität eines Leistungserbringers festgehalten wird.

2.5 Monistische Finanzierung
santésuisse betrachtet das System der dual-fixen Spitalfinanzierung als Provisorium, das den Anforderungen an die Wirtschaftlichkeit nur zum Teil gerecht wird, die Kostenverzerrung zwischen ambulantem und stationärem Sektor beibehält und die widersprüchlichen Rollen der Kantone nicht aufhebt. Erst die monistische Finanzierung behebt diese Widersprüche und lässt die Wettbewerbselemente voll zum Tragen kommen. Deshalb fordert santésuisse die möglichst rasche Ablösung des dual-fixen durch das monistische System. Die im Vernehmlassungsentwurf genannte Frist von drei Jahren ab Inkrafttreten des Gesetzes bis zum Vorliegen einer entsprechenden Gesetzesrevision scheint santésuisse eher zu lang. Zudem sollte es den Kantonen ermöglicht werden, schon vorher ihren Finanzierungsanteil direkt dem Versicherer zu entrichten, wie dies im Rahmen der abgelehnten 2. KVG-Revision (Art. 49 Abs. 3) vorgesehen war.
Wichtig ist für santésuisse zudem, dass der Anteil der Kantone an der Finanzierung der Krankenversicherung beim Übergang zur monistischen Finanzierung nicht gekürzt wird und die Beiträge der Kantone dem gleichen Kreis der Versicherten wie bisher zugute kommen.

3. Managed–Care

3.1 Rahmenbedingungen
santésuisse stimmt mit dem Bundesrat überein, was die Förderung von Managed-Care als ein Mittel für mehr Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen im Gesundheitswesen betrifft und hält es grundsätzlich für richtig, die gesetzlichen Grundlagen zur Entwicklung der integrierten Versorgung im Rahmen von Netzwerken zu schaffen. Die heutige Gesetzgebung enthält mit den Bestimmungen über die besonderen Versicherungsmodelle bereits wichtige Ansätze dazu. Die weitere Entwicklung dieser Modelle hängt aber weniger von der Erwähnung der Netzwerke und ihrer Definition im Gesetz ab als von der Aufhebung des Vertragszwangs. Denn so lange sämtliche zugelassenen Leistungserbringer Anrecht auf Abgeltung ihrer Leistungen zu garantierten Tarifen haben, besteht für sie - ausser idealistischen Motiven - kein Grund, in Netzwerken mit Budgetverantwortung und speziellen Anforderungen an Wirtschaftlichkeit und Qualität mitzumachen.

santésuisse ist zwar damit einverstanden, die notwendigen gesetzlichen Rahmenbedingungen zur Förderung von Managed-Care zu schaffen, warnt aber davor, zu enge Vorgaben zu machen und die Entwicklung in bestimmte Bahnen lenken zu wollen. Für santésuisse ist vielmehr wichtig, dass die Versicherten und die Versicherer die freie Wahl zwischen Netzwerken und konventioneller Versorgung haben, und die die Vertragspartner den nötigen Spielraum erhalten, um aus der Erfahrung zu lernen und die Modelle laufend zu optimieren. Die wichtigsten Punkte der Zusammenarbeit zwischen Versicherern und Leistungserbringern einerseits (Vergütungsformen, Budgetverantwortung, Qualitätssicherung) und zwischen Versicherern und Versicherten andererseits (Ein- und Austrittsmodalitäten, finanzielle Anreize) sind vertraglich und nicht gesetzlich zu regeln.

3.2 Grundzüge der Vorlage
Die Vernehmlassungsvorlage stimmt grundsätzlich mit der von santésuisse vertretenen Stossrichtung überein. Positiv hervorzuheben ist, dass sowohl auf den Zwang für die Krankenversicherer, Modelle anzubieten, wie auf den Zwang für die Versicherten, solchen Modellen beizutreten verzichtet wird und auch die Leistungserbringer zu keiner Zusammenarbeit in Netzwerken verpflichtet werden. Stattdessen sollen vermehrt Anreize für den Beitritt geschaffen werden. Mit der Vorlage zur Aufhebung des Vertragszwangs im ersten Gesetzgebungspaket ist die wichtigste Voraussetzung für diesen Weg bereits in die Wege geleitet worden.

Dass nun im Rahmen des zweiten Revisionspaketes die Bestimmungen zu den besonderen Versicherungsformen zusammengefasst und ergänzt werden, befürwortet santésuisse ebenfalls. Zustimmung findet auch die neue Form des „integrierten Versorgungsnetzes“. Allerdings scheint santésuisse die Definition der neuen Versicherungsform zu stark in die Einzelheiten zu gehen, was die Budgetverantwortung und die Behandlungskette betrifft.

3.3 Zu den einzelnen Bestimmungen
santésuisse betrachtet die neue Bestimmung, dass der Versicherer die Dauer des Versicherungsverhältnisses im Rahmen der besonderen Versicherungsformen auf maximal drei Jahre vorsehen kann, als einen entscheidenden Fortschritt. Denn nur mit einer längeren Vertragsdauer
kann das Verhalten der Versicherten in Managed-Care-Modellen nachhaltig beeinflusst werden.

Es sollte den Vertragspartnern überlassen bleiben, ob sie die Budgetverantwortung für alle Leistungen der OKP oder nur einen Teil davon festschreiben wollen (Art. 41c Abs. 2). Ebenso sollte vertraglich geregelt werden, ob der Behandlungsprozess über die ganze Behandlungskette hinweg oder nur über Teile davon koordiniert wird. (Art. 41c Abs. 3)

Nicht nur integrierte Netzwerke, sondern auch andere besondere Versicherungsformen sollten über die gesetzlichen Pflichtleistungen hinausgehende Leistungen (zur Steuerung der Behandlung oder Gesundheitsberatung) anbieten können (Art. 41 c Abs.3).

3.4 Weitere Revisionspunkte
santésuisse opponiert nicht gegen die Aufnahme von Arzneimitteln für seltene Krankheiten in die Spezialitätenliste. Allerdings fehlt in Kapitel 5.2 der Vernehmlassungsunterlagen ein Hinweis auf die Zusatzkosten für die Krankenversicherung.
Die im Bereich der Medikamente vorgeschlagenen Massnahmen sind für santésuisse unzureichend, um auf die Kostenentwicklung Einfluss nehmen zu können. santésuisse hat dem Bundesrat schon in der Vernehmlassung zum ersten Revisionspaket folgende weitergehenden Vorschläge unterbreitet:

Die Abgabe preisgünstiger Arzneimittel soll gezielt gefördert werden. Neu soll deshalb pro Wirkstoff nur noch ein gewisser Betrag kassenpflichtig sein. Mit dem von der Krankenkasse vergüteten Betrag könnte der Versicherte das billigste Heilmittel bezahlen. Möchte er ein teureres Heilmittel mit den gleichen Wirkstoffen kaufen, so muss er die Differenz selber bezahlen. Für santésuisse ist weiter auch die Aufhebung der Preisschutzfrist von Arzneimitteln ein dringendes Anliegen. Da in der Grundversicherung die WZW-Kriterien zu jedem Zeitpunkt gelten sollen, muss es möglich sein, regelmässige Preisanpassungen zu vollziehen. Schliesslich sollen Krankenversicherer zur Beschwerde gegen die Aufnahme von Medikamenten in die Spezialitätenliste berechtigt sein.

 

 

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