Macht und Ohnmacht der Krankenversicherer

infosantésuisse-Artikel


01.10.2017

Preisbildungsmechanismen

Macht und Ohnmacht der Krankenversicherer

Wie viel Einfluss haben die Krankenversicherer bei der Preisfestlegung medizinischer Leistungen, Medikamente oder Hilfsmittel? In welchen Bereichen können sie zugunsten der Versicherten mitreden und verhandeln und wo sind ihnen die Hände gebunden? Eine Auslegeordnung.

«The same procedure as every year»! Wenn es um Kosten und Prämien in der Krankenversicherung geht, hat dieses geflügelte Wort seinen komödiantischen Ursprung längst hinter sich gelassen. Pünktlich nach den Sommerferien fängt sie an, die jährlich gleiche Prozedur: Die Krankenversicherer belegen bis auf die zweite Kommastelle genau, in welchen Bereichen des Gesundheitswesens die Kosten erneut gestiegen sind, die Leistungserbringer erklären plausibel, weshalb dem so ist, und die Versicherten wiederum stöhnen unter der daraus resultierenden Prämienlast. Die Gründe für die stetige Kostenzunahme sind hinlänglich bekannt. Sie finden sich in der sozio-demografischen Entwicklung, dem angebotsinduzierten Mengenwachstum, dem medizinisch-technischen Fortschritt und in verschiedenen ordnungspolitischen Faktoren. Weniger bekannt ist, welche Akteure im Schweizer Gesundheitssystem für die Preisbildung der medizinischen Behandlungen und Therapien verantwortlich sind. Anders formuliert, in welchen Bereichen die Krankenversicherer bei der Preisfestsetzung mitreden können und wo ihnen die Hände gebunden sind.

Verhandlungsbasis: reale Leistungs- und Gestehungskosten

Den rechtlichen Rahmen für die Preis- respektive Tarifverhandlungen der Tarifpartner setzen das Krankenversicherungsgesetz (KVG) sowie die entsprechenden Verordnungen (KLV und KVV). Basis für die Berechnungen, ambulant wie stationär, bilden die von den Leistungserbringern zwingend zur Verfügung gestellten realen Leistungs- und Gestehungskostendaten. Vor den Verhandlungen stellen die Vertragspartner, unabhängig voneinander, ihre jeweiligen Kostenberechnungen an. Dabei gilt der Grundsatz, dass der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken darf und höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten zu decken hat.

«Taxpunktwerte»: Die Versicherer sitzen am Verhandlungstisch

Die Verrechnung von ambulanten Leistungen basiert auf dem TARMED-Tarifsystem, über das 2016 mehr als zehn Milliarden Franken abgerechnet wurden. Diese national gültige Tarifstruktur beschreibt, welche medizinischen Leistungen mit wie vielen Taxpunkten vergütet werden. Mit welchem Wert respektive Frankenbetrag ein einzelner Taxpunkt multipliziert wird, ist Gegenstand von Verhandlungen zwischen den einzelnen kantonalen Ärztegesellschaften und den Krankenversicherern. In der Schweiz reicht die Spannweite der Taxpunktwerte, je nach Kanton, von 82 bis 97 Rappen. In den vergangenen Jahren verlief die Entwicklung der Taxpunktwerte stabil, mit einer leichten Tendenz nach unten. Die meisten Krankenversicherer haben die Verhandlungsführung an spezialisierte Einkaufsgemeinschaften delegiert, also beispielsweise an die santésuisse-Tochter tarifsuisse ag. Am Tisch gegenüber sitzen sich dann jeweils eine Verhandlungsdelegation der Einkaufsgemeinschaft sowie Vertreter der entsprechenden kantonalen Ärztegesellschaften. Oder, im spitalambulanten Bereich, der einzelnen Spitäler oder de ren Verhandlungsgemeinschaften. Und in der Regel hat jede Partei klare Preisvorstellungen. Dazu Dr. Renato Laffranchi, Leiter Leistungseinkauf bei tarifsuisse ag: «Bei den Taxpunktwertverhandlungen geht es tatsächlich hart auf hart. Leistungserbringer wie Versicherer kämpfen für sachgerechte Tarife. Wobei es in der Natur der Sache liegt, dass die beiden Verhandlungspartner unterschiedliche Vorstellungen darüber haben, was Sachgerechtigkeit punkto Abgeltung bedeutet. Noch bis vor wenigen Jahren war unsere Diskussionsbasis die Kostenentwicklung pro Kanton. Heute sind wir einen Schritt weiter und wenden ein gesamtschweizerisches Modell an, das auch die Leistungseffizienz berücksichtigt. Für die Zukunft gehe ich davon aus, dass die Preisverhandlungen vermehrt auf der Basis von Gestehungskosten stattfinden werden.» Zur Festlegung eines neuen Taxpunktwertes sind in der Regel mehrere Verhandlungsrunden nötig. Dazwischen stimmen sich die Vertragspartner untereinander ab, besprechen das weitere Vorgehen, definieren Schmerzgrenzen und rote Linien. Einigt man sich schliesslich auf einen neuen Taxpunktwert, muss dieser von der jeweiligen Kantonsregierung genehmigt werden. Kommt keine Einigung zustande, wird ein Festsetzungsverfahren durch die Kantonsregierung nötig.

«DRG-Baserates»: Die Krankenversicherer reden mit

Einfluss und Mitsprache haben die Krankenversicherer auch bei der Festlegung der «Baserate», dem Betrag, der im stationären Behandlungsfall mit einem Kostengewicht pro Fallpauschale multipliziert wird. Je nach Spitaltyp, liegen diese Basisfallpreise in der Schweiz zwischen 8500 und knapp 11000 Franken. 2016 haben die Krankenversicherer für stationäre Spitalbehandlungen rund sieben Milliarden Franken vergütet. «Baserate»-Verhandlungen mit einzelnen Spitälern oder Verhandlungsgemeinschaften sind somit für Versicherer wie für Versicherte von zentraler Bedeutung und werden entsprechend hart geführt. Und erfolgreich: Seit der Einführung von SwissDRG im Jahr 2012 konnten die Basispreise in den Spitälern kontinuierlich gesenkt werden. Noch einmal Renato Laffranchi: «Baserate-Verhandlungen verlaufen in der Regel konstruktiv und sind stark datenbasiert. Aber sie ziehen sich in die Länge, wenn sich die Tarifpartner nicht einigen können. So geschehen beispielsweise mit dem Berner Inselspital, wo wir fünf Jahre gebraucht haben, um uns auf eine für alle Parteien akzeptable ‹Baserate› zu einigen.» Auch im DRG-Bereich gilt: Können sich die Vertragspartner nicht auf einen Tarif einigen, liegt es in der Kompetenz der jeweiligen Kantonsregierung, die «Baserate» per Verfügung festzulegen. «Amtstarife»: Die Ohnmacht der Krankenversicherer Keinen respektive nur wenig Einfluss auf die Preisbildung haben die Krankenversicherer auf die «Amtstarife». Das sind diejenigen «Preislisten», die vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) abschliessend verordnet werden. Die Krankenversicherer sind zwar in den entsprechenden Kommissionen vertreten, können aber lediglich Empfehlungen abgeben. In die Kategorie «Amtstarife» gehören unter anderem die Spezialitätenliste mit den vergütungspflichtigen Medikamenten, die Analyseliste sowie die Liste der kassenpflichtigen Mittel und Gegenstände. Zwar schreibt das Krankenversicherungsgesetz eine periodische Überprüfung dieser Listen vor, und die Krankenversicherer können im Rahmen der «Health Technology Assessments» (HTA) Vorschläge zur Änderung und Anpassung einbringen. Fakt bleibt aber, dass die Versicherer gerade im Medikamentenbereich – einem 6,5 Milliarden Markt – keine Möglichkeit haben, die Preisbildung zu beeinflussen. Verhandlungspartner sind hier einzig das BAG sowie der betreffende Medikamentenhersteller – ein Verbandsbeschwerderecht gibt es nicht. Schweigen und zahlen lautet die Devise für die Krankenversicherer. Eine mehr als unbefriedigende Situation.

Treuhänder der Versicherten

Bei den Verhandlungen von Taxpunktwerten und «DRGBaserates» sehen die Krankenversicherer ihre Rolle als «Treuhänder» für ihre Versicherten. Ihr Ziel muss es sein, qualitativ hochstehende medizinische Leistungen zu einem marktund sachgerechten Preis einzukaufen. Dabei gilt, je besser die von den Leistungserbringern zur Verfügung gestellte Datenbasis ist, je konstruktiver und realistischer gestalten sich die Preisverhandlungen für die Tarifpartner. Eine Rolle, welche die Versicherer bei der Festlegung der «Amtstarife» zu deren Leidwesen – noch – nicht wahrnehmen können. (SST)

Susanne Steffen

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Weiterführende Informationen

Wie häufig wird verhandelt?

«Taxpunktwerte TARMED»: Einmal festgelegte Taxpunktwerte gelten, bis ein Tarifpartner – Leistungserbringer oder Versicherer – den entsprechenden Vertrag kündigt und neue Verhandlungen fordert. In der Regel sind einmal verhandelte Taxpunktwerte mehrere Jahre gültig.

«DRG-Baserate»: Im Gegensatz zu den Taxpunktwerten werden «DRG-Baserates» mit einer höheren Frequenz verhandelt. Die Praxis zeigt, dass sich Krankenversicherer und Spitalleitungen rund alle ein bis drei Jahre erneut an den Verhandlungstisch setzen.

«Amtstarife»: Die Anpassung der Amtstarife obliegt dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) sowie dem Bundesrat. Bei den Medikamenten beispielsweise ist eine jährliche Preisüberprüfung eines Drittels aller durch die OKP vergüteten Medikamente vorgesehen. Ein Mechanismus, der in der Vergangenheit immer wieder zu Diskussionen geführt hat. So verhinderten Rekurse der Pharmaindustrie die dringend nötigen Anpassungen in den Jahren 2015 und 2016. Und die auf Dezember 2017 vom BAG in Aussicht gestellte Preisanpassung ist auf Januar 2018 verschoben werden.

Bei der Liste der Mittel und Gegenstände findet aktuell eine Tarifrevision statt, entsprechende Preisanpassungen erfolgen per 1. Januar 2018.