Ombudsfrau Krankenversicherung: «Wir sind Mediator, nicht Wadenbeisser»

infosantésuisse-Artikel


01.02.2017

Ombudsfrau Krankenversicherung: «Wir sind Mediator, nicht Wadenbeisser»

Morena Hostettler Socha ist Leiterin der Ombudsstelle Krankenversicherung in Luzern. Mit einem kleinen Team von Fachspezialisten vermittelt sie in Konfliktfällen zwischen Versicherten und Versicherern. infosantésuisse wollte von der Ombudsfrau wissen, wo die Versicherten derzeit primär der Schuh drückt.

Wie würden Sie das vergangene Jahr aus Sicht der Ombudsstelle Krankenversicherung charakterisieren?

Eigentlich könnte man sagen, «Business as usual». Wir haben erneut über 5000 Dossiers bearbeitet – das Volumen ist also unvermindert hoch. In mehr als der Hälfte aller Fälle ging es dabei um Fragen zum Thema Leistungen und Leistungsansprüche – oft auch im Zusammenhang mit Krankheitsfällen im Ausland. Ein weiterer Dauerbrenner sind Probleme und Fragen, die im Zusammenhang mit einem Versicherungsabschluss oder dem Wechsel hin zu einer anderen Versicherung auftauchen.

Hat sich der neuerliche Prämienschock in Ihrer täglichen Arbeit ebenfalls bemerkbar gemacht?

Ja, natürlich. Wie jedes Jahr, muss man schon fast sagen. Die Versicherten verschaffen ihrem Ärger bei uns am Telefon Luft und machen sich Sorgen, weil die neue Prämie ihr Budget sprengt. Allerdings sind wir hier die falschen Ansprechpartner. Wir können die Leute im Grunde genommen nur an die zuständigen kantonalen Beratungsstellen beziehungsweise an die Aufsichtsbehörden verweisen.

Gibt es Themenkreise, die 2016 besonders im Fokus waren? Oder anders gefragt: Wo drückte die Versicherten die bei Ihnen Rat suchten der Schuh?

Generell beobachten wir, dass die Versicherer,salopp ausgedrückt, «die Kostenschraube anziehen», gerade im Bereich der Zusatzversicherungen. Da werden zum Beispiel Massagen oder andere Therapien nicht mehr bezahlt; oder bestimmte Rehabilitationsleistungen. Auch Transportkosten und Spitex-Leistungen erfahren Kürzungen oder werden abgelehnt. Entsprechend oft läutet bei uns in der Folge das Telefon. Was ausserdem auffällt: Die Versicherten, vor allem ältere Menschen,sind nichtselten überfordert mit den Leistungsabrechnungen. Für sie ist nicht nachvollziehbar, wie sich die in Rechnung gestellten Kosten zusammensetzen, gerade punkto Franchisen und Kostenbeteiligungen. Sie haben dann schnell den Eindruck, ihr Krankenversicherer würde sie über den Tisch ziehen. In diesem Zusammenhang hören wir auch oft die Klage, dass – gerade bei grossen Krankenversicherern – eine persönliche und vor allem konstante Ansprechperson fehlt, die sich für die Ratsuchenden genügend Zeit nehmen kann. Eine Entwicklung, der die Versicherer im Rahmen ihres Dienstleistungsangebotes wohl vermehrt Rechnung tragen müssen.Und schliesslich gibt es noch das Dauerthema «unseriöse Vermittler», das mich und mein Team auch 2016 auf Trab gehalten hat.

Im Jahresbericht der Ombudsstelle unter dem Titel «Wann kann die Ombudsstelle den Versicherten nicht helfen?»ist jedoch gerade das Fehlverhalten von Vermittlern aufgeführt. Weshalb sind Ihnen hier die Hände gebunden?

Dass wir oft nicht weiterhelfen können, ist fast immer eine Frage der Beweisführung. Kommt es zu Streitigkeiten – meist bezüglich Leistungspflicht – so steht in den meisten Fällen Aussage gegen Aussage. Der Leidtragende ist der Versicherte. Sei es, weil er sich auf die mündlichen Aussagen des Vermittlers abgestützt hat und das Kleingedruckte im Vertrag punkto Leistungsausschlüsse nicht gelesen oder verstanden hat. Sei es, weil ihm bei der Zusatzversicherung eine Verletzung der Anzeigepflicht beim Gesundheitsfragebogen vorgeworfen wird, obwohl er die Fragen gegenüber dem Vermittler wahrheitsgemäss beantwortet und bei Unsicherheiten sogar nachgefragt hat.

Hat Ihre Organisation überhaupt eine Möglichkeit, die Versicherten vor den Folgen unlauterer Vermittlermachenschaften in irgendeiner Form zu schützen?

Wenn wir rechtzeitig eingeschaltet werden, können wir Unterstützung leisten. In erster Linie wenn es darum geht, unerwünschte oder irrtümlich abgeschlossene Verträge im Rahmen des rechtlich Möglichen rückgängig zu machen. Das gehört unter anderem zu unseren Dienstleistungen. Wir agieren hier jeweils als Mediator zwischen Versichertem und Versicherer. Erreichen wir unser Ziel nicht, bleibt dem Versicherten nur der Rechtsweg. Ansonsten haben wir vor allem eine Informations- und Kommunikationspflicht, auch in Zusammenarbeit beispielsweise mit der Stiftung für Patientenschutz oder anderen Konsumentenorganisationen. Bei unseren Telefonkontakten weisen wir die Versicherten denn auch immer wieder darauf hin, keine Dokumente – wirklich gar keine – zu unterschreiben, ohne sie vorher sorgfältig zu prüfen.

Ombudsfrau Morena Hostettler Socha kennt die Sorgen und Nöte der Versicherten.

Vor einem Jahr hat ein Grossteil der santésuisse-Versicherer eine Branchenvereinbarung unterzeichnet, mit dem Ziel, Missbräuche in der Telefonwerbung zu bekämpfen. Auch andere Verbände und Organisationen haben Massnahmen gegen unseriöse Machenschaften in der Branche ergriffen. Machen sich diese Anstrengungen bei der Ombudsstelle bemerkbar?

Viel gemerkt haben wir nicht. Aber dasist auch nicht weiter verwunderlich, denn schliesslich sind wir eine Beschwerdestelle. Oder anders gesagt, wenn die Dinge gut laufen, kommen wir gar nicht erst ins Spiel. Persönlich begrüsse ich die Anstrengungen der Versicherer und ihrer Verbände, gegen die schwarzen Schafe im Vermittlergeschäft vorzugehen. Ich habe aber auch Zweifel: Solange in diesem Geschäftsbereich hohe Provisionssummen im Spiel sind, wie sie kürzlich öffentlich gemacht wurden, dürfte die Verlockung zum schnellen Abschluss, egal mit welchen Mitteln, gross bleiben.

Wie können Sie Patienten weiterhelfen, die sich mit medizinischen Fragen an die Ombudsstelle wenden?

Wir haben tatsächlich immer wieder mit Patienten zu tun, die das Verhalten ihres Arztes, ihrer Ärztin kritisieren oder eine Behandlungsmethode in Frage stellen. Diese Anfragen liegen klar nicht in unserer Kompetenz. Wir verweisen die Ratsuchenden dann jeweils an die Ombudsstellen der kantonalen Ärztegesellschaften. Oder an die Schweizerische Stiftung für Patientenschutz.

Die Ombudsstelle ist berechtigt, die Öffentlichkeit zu informieren, wenn sich in einem Sachbereich die Klagen der Versicherten häufen. Passiert das oft?

Es kommt selten vor, dass wir mit einem Versicherer auf direkten Konfrontationskurs gehen. Ganz einfach darum, weil dies für unsere tägliche Arbeit kontraproduktiv ist. Die Rolle der Ombudsstelle ist die eines Mediators – und nicht die eines «Wadenbeissers». Konkret versuchen wir, zwischen Versicherten und Versicherern bei Konflikten, Unstimmigkeiten und Missverständnissen zu vermitteln und Problemlösungen herbeizuführen. Dazu brauchen wir bei den Krankenversicherern offene Türen, basierend auf gegenseitigem Vertrauen und Goodwill. Mit einem in der Öffentlichkeit ausgetragenen Konfrontationskurslässtsich dieses Ziel nicht erreichen. Das heisst jedoch nicht, dass wir vor den Versicherern kuschen. Im Streitfall vertreten wir unsere Position klar und deutlich und suchen nach Lösungen. Misslingt uns dies, erklären wir die Mediation als gescheitert und überlassen dem Versicherten zu entscheiden, ob er den Rechtsweg einschlagen will. Dieser Schritt liegt dann nicht mehr in unserer Kompetenz.

Was können die Versicherer dazu beitragen, dass es zu weniger Missverständnissen zwischen Kunde und Versicherung kommt?

Es ist wichtig, dass die Versicherer die erste Anlaufstelle sind für Kundinnen und Kunden mit Problemen. Und dass sie sich Zeit nehmen; für die Beratung wie für die Problemlösung. Auch ein gut ausgebautes Beschwerdemanagement kann viel zur Entspannung einer Situation beitragen. Wir von der Ombudsstelle sollten eigentlich erst zum Zug kommen, wenn bei Konflikten keine Einigung erzielt werden kann.

Wie erleben Sie die Zusammenarbeit mit den Versicherern?

Sehr gut. Die Versicherer akzeptieren unsere Rolle und unsere Arbeit. Auch dann, wenn wir ihnen auf die Füsse treten oder wenn wir Meinungsverschiedenheiten nicht ausräumen können. Wichtig sind der regelmässige persönliche Kontakt und das gegenseitige Vertrauen.

Susanne Steffen

Ansprechpartner

Weiterführende Informationen

Die Ombudsstelle Krankenversicherung mit Sitz in Luzern wurde 1993 als privatrechtliche Stiftung organisiert und finanziert. Sie agiert unabhängig von den Krankenversicherern und ihren Verbänden in der ganzen Schweiz. Zu ihren Aufgaben gehört es, Missverständnisse zwischen Versicherten und Versicherern zu beheben und bei Meinungsverschiedenheiten Lösungen zu vermitteln. Die Experten der Ombudsstelle beraten Versicherte in allen Fragen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) sowie der Zusatz- und Taggeldversicherungen (VVG), die mit einem Krankenversicherer abgeschlossen wurden. Zudem informiert die Ombudsstelle über die geltende Gesetzgebung sowie die Rechtsprechung des Bundesgerichts. Die Dienstleistung ist für die Versicherten kostenlos. Pro Jahr bearbeiten die Mitarbeitenden der Ombudsstelle rund 5300 Fälle.