Pflegeheime: Bundesverwaltungsgericht gibt tarifsuisse ag Recht

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01.10.2017

Urteil zur zusätzlichen Abgeltung von Pflegematerialien

Pflegeheime: Bundesverwaltungsgericht gibt tarifsuisse ag Recht

Mit Urteil vom 1. September 2017 hat das Bundesverwaltungsgericht (BVGer) einen wichtigen und lange erwarteten Entscheid gefällt. Es geht um die Frage, ob Pflegeheime die im Rahmen der Pflege ihrer Bewohnerinnen und Bewohner benötigten Pflegematerialien zusätzlich zu den von den Krankenversicherern geleisteten Beiträgen an die Pflegekosten verrechnen dürfen. tarifsuisse ag – sie vertritt die Interessen von mehr als 50 Krankenversicherern – hatte in dieser Sache Beschwerde beim BVGer erhoben. Dieses hat nun mit seinem Urteil den Krankenversicherern Recht gegeben.

Pflegematerialien konnten bis zum Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 gemäss den damals bestehenden Tarifverträgen zwischen den Versicherern und den Pflegeheimen separat verrechnet werden. Im Rahmen der Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung hat tarifsuisse ag mit Curaviva Schweiz, dem nationalen Dachverband der Pflegeheime, einen Administrativ-Vertrag abgeschlossen, welcher per 1. Januar 2014 in Kraft trat. Bereits damals waren Curaviva Schweiz und tarifsuisse ag die Auffassung des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) bekannt, wonach Pflegematerialien als Teil der Pflegekosten anzusehen und damit mit den Beiträgen der Krankenversicherer an die Pflege abgegolten seien. Im Sinne einer Übergangslösung einigte man sich darauf, dass die Pflegematerialien noch bis Ende des Jahres 2014 weiterhin im bisherigen Rahmen zusätzlich durch die Krankenversicherer abgegolten werden. Die Pflegeheime wiederum wollten die Materialien auch weiterhin den Krankenversicherern zusätzlich in Rechnung stellen können. Im Kanton Basel-Stadt entschied deshalb die Regierung auf Antrag der Pflegeheime, den bisherigen, Ende 2014 abgelaufenen Vertrag, hoheitlich um ein Jahr zu verlängern. Gegen diesen Beschluss erhob tarifsuisse ag im Mai 2015 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht.

Ein unmissverständliches Urteil

Das Urteil des BVGer bestätigt unmissverständlich, dass die Kosten für Materialien, welche von Pflegefachpersonen im Rahmen der Pflege verwendet oder abgegeben werden, in den Beiträgen der Krankenversicherer an die Pflege enthalten sind und deshalb nicht zusätzlich verrechnet werden können. Einzig in den wenigen Fällen, in denen Pflegeheime im Sinne einer «Abgabestelle für Mittel und Gegenstände» (gemäss Art. 55 der Verordnung über die Krankenversicherung) solche Produkte abgeben, die von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Pflege beteiligten Person angewendet werden, können diese zusätzlich den Krankenversicherern in Rechnung gestellt werden. In der Praxis kommen solche Fälle jedoch eher selten vor. Voraussetzung dafür ist zwingend ein zwischen den Pflegeheimen und Versicherern abgeschlossener Abgabevertrag. Im Weiteren stellt das BVGer fest, dass die Verlängerung des abgelaufenen Vertrages durch die Regierung des Kantons Basel-Stadt widerrechtlich erfolgt ist, weil sie dazu keine Kompetenz hatte. Die Kantone sind gar nicht berechtigt, Tarife für Pflegematerialien festzusetzen.

Weiterführende Informationen

Drei Fragen an Bruno Tobler, Experte Fachbereich, tarifsuisse ag

Was bedeutet dieses Urteil schweizweit gesehen?
Das vorliegende Urteil hat grundsätzlich Auswirkung auf die ganze Schweiz. Wir gehen davon aus, dass auch die noch laufenden Verfahren für die Kantone Thurgau und Waadt durch das BVGer demnächst abgeschlossen werden. Das Urteil bestätigt, dass die Versicherer Pflegematerialien, die im Rahmen der Pflege benötigt werden, nicht zusätzlich zu den Pflegebeiträgen vergüten dürfen. Zahlreiche Kantone haben – im Wissen um die laufenden Verfahren beim BVGer – für die Zeit ab dem 1. Januar 2015 bis zum Erlass eines Urteils des BVGer provisorische Arbeitstarife für Pflegematerialen festgesetzt. Diese Festsetzungen sind gemäss dem Urteil widerrechtlich; die Kantone sind gar nicht berechtigt, Tarife für Pflegematerialien festzusetzen, auch keine provisorischen. Die Versicherer können damit ihre geleisteten Vergütungen von Pflegematerialien ab dem 1. Januar 2015 grundsätzlich zurückfordern. Diese Rückabwicklung wird sowohl für die Pflegeheime wie für die Versicherer eine echte Herausforderung sein.

Wie hoch ist das Einsparpotenzial für die Krankenversicherer?
Leider gibt es keine konkreten Zahlen über die in den Pflegeheimen verwendeten und abgegeben Mittel und Gegenstände. tarifsuisse ag schätzt das jährliche Kostenvolumen auf einen höheren zweistelligen Millionenbetrag. Wir gehen davon aus, dass der grössere Teil dieser Summe gemäss dem Urteil des BVGer mit den Beiträgen der Krankenversicherer abgegolten ist und damit von den Pflegeheimen nicht zusätzlich verrechnet werden kann.

Wie hat Ihr Team das Urteil aufgenommen?
Das Urteil bestätigt unsere Haltung. Wir freuen uns, dass eine nunmehr seit Einführung der Neuordnung der Pflegefinanzierung im Jahr 2011 andauernde Diskussion zwischen Pflegeheimen, Versicherern und Behörden endlich abgeschlossen werden kann. Die Umsetzung des Urteils in der Praxis wird uns – und insbesondere auch die Pflegeheime – allerdings vermutlich noch länger beschäftigen.