Sachgerechte Pauschalen als rettender Ausweg

infosantésuisse-Artikel


04.04.2018

Ambulant vor stationär: Tarifpauschalen

Sachgerechte Pauschalen als rettender Ausweg

Einerseits soll mehr ambulant operiert werden, andererseits verhindert der Bundesrat mit seinem Tarifeingriff, diese Eingriffe kostendeckend durchzuführen. So die Meinung im Verband der chirurgisch und invasiv tätigen Ärztinnen und Ärzte (FMCH). infosantésuisse hat mit deren Präsident, Dr. med. Josef E. Brandenberg, über die Notwendigkeit sachgerechter Pauschaltarife gesprochen.

Die vom Bundesrat verordnete Senkung des ambulanten Arzttarifs (TARMED) hat beim Gros der Ärzte für Verärgerung und gar Existenzängste gesorgt.

Wie beurteilen Sie derzeit die Stimmungslage unter den FMCH-Mitgliedern?

Dr. med. Josef E. Brandenberg: Ich sage es mal so: Unsere Mitglieder sind verärgert, um nicht zu sagen wütend. Der aktuelle Tarif-Eingriff des Bundesrates ist – wie übrigens bereits derjenige von 2014 – nach unserem Dafürhalten unsachgerecht und daher widerrechtlich. Die Ärztinnen und Ärzte der FMCH sind vom Tarif-Eingriff teils empfindlich betroffen. Das Entgelt für einzelne Leistungen wurde dermassen massiv gesenkt, dass diese nicht mehr kostendeckend durchzuführen sind. Ich denke hier beispielsweise an die Operation des Karpaltunnel-Syndroms. Nicht kostendeckend zu operieren kann sich aber weder ein selbstständig tätiger Arzt noch ein Spital leisten.

Eine direkte Konsequenz des bundesrätlichen Tarifeingriffs war die Weigerung einiger Genfer Ärzte – allen voran der Handchirurgen – weiterhin ambulante Wahleingriffe durchzuführen. Was hat die Protestaktion bewirkt?

Die Proteste der Genfer Kolleginnen und Kollegen haben schweizweit auf unser Problem aufmerksam gemacht. Das war wichtig. Denn gleichzeitig haben die – bis heute übrigens unbewiesenen – Aussagen des Bundespräsidenten und des Direktors des Bundesamts für Gesundheit zu überrissenen Ärzte-Einkommen, finanziert aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, eine vollkommen unnötige Polemik entfacht. Die FMCH setzt alles daran, die Diskussion auf eine rationale, lösungsorientierte Ebene zurückzuführen.

Ende Februar hat die Gesellschaft für Handchirurgie beschlossen, den vom Dachverband FMCH eingeschlagenen Weg zu verfolgen und sich künftig für ambulante Behandlungspauschalen einzusetzen. Hat man hier aus der Not eine Tugend gemacht?

Nein, die Handchirurgen haben lange vor ihrer Protestaktion grossartige Vorarbeit punkto ambulante Pauschalen geleistet. Dazu muss man wissen, dass die FMCH die Arbeiten am Pauschaltarif bereits vor rund drei Jahren an die Hand genommen haben. Verzögert wurden diese dann allerdings durch die Vernehmlassung zum erneuten Tarifeingriff im Frühling 2017. Anfang dieses Jahres konnten wir nun aber die ersten Pauschalen für die Fachbereiche Ophthalmologie und Radiologie finalisieren. Sicher ist es nicht von der Hand zu weisen, dass unter dem Druck des bundesrätlichen Tarifeingriffs die am stärksten betroffenen Kapitel der Handchirurgie, der Kinderchirurgie und des Bewegungsapparates im Zeitplan nun an oberster Stelle stehen. Bei der Handchirurgie sind die häufigsten Eingriffe bereits tarifiert, so dass die Tarif-Kommission von FMCH und santésuisse die Pauschalen jetzt finalisieren können.

Glaubt man ihren Mitgliedern, so verunmöglicht der revidierte TARMED in vielen Arztpraxen einen kostendeckenden Betrieb. Muss der Laie also davon ausgehen, dass die jetzt favorisierten Pauschaltarife für ambulante Eingriffe das System erneut verteuern?

Nein, im Gegenteil. Nicht mehr kostendeckende Tarife führen nämlich zu einer Umlagerung der Behandlungen in den stationären oder in den spitalambulanten Bereich, wo Strukturen ausgebaut werden müssen. Es kommt zu Wartezeiten und in einzelnen Fällen zur Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Patienten. Alles Faktoren, die sicher nicht zu Einsparungen führen. Mit sachgerechten Pauschalen hingegen werden administrative Kosten bei den Krankenversicherern und den Ärztinnen und Ärzten eingespart. Und auch die Mengenausweitung lässt sich eindämmen.

Wo sehen Sie persönlich den Vorteil von Pauschaltarifen in der ambulanten Chirurgie? Für den Arzt? Und für die Patientinnen und Patienten?

Pauschalen vereinfachen die Leistungsabrechung in den Arztpraxen und Spitälern. Für die Patienten werden dadurch die Rechnungen verständlicher. Kommt hinzu, dass die Pauschalen mit Qualitätskriterien verknüpft werden. Will also beispielsweise ein Augenchirurg nach dem ambulanten Pauschaltarif abrechnen, verpflichtet er sich gleichzeitig, an einem anerkannten Qualitätsregister teilzunehmen.

Mit der Einführung von Tarifpauschalen wird im ambulanten Bereich zusätzlich zum TARMED eine zweite Tarifstruktur lanciert. Ist dies tatsächlich sinnvoll, oder doch eher verwirrend?

In jedem Fall sinnvoll. Schliesslich hat es einen Grund, weshalb die parallele Anwendung von Pauschaltarifen einerseits und einem Einzelleistungstarif andererseits im Krankenversicherungsgesetz ausdrücklich vorgesehen ist. Pauschalen eignen sich für die häufigsten Eingriffe eines Fachgebietes. Für die übrige ärztliche Tätigkeit – Untersuchungen, Beratungen, Zeugnisse etc. – braucht es einen Einzelleistungstarif. Daher unterstützt die FMCH die Revision des TARMED im Projekt TARCO tatkräftig.

Welche Rolle spielt bei der pauschalen Leistungsabrechnung der staatlich verordnete Trend, definierte Eingriffe zwingend ambulant durchzuführen?

Lassen Sie mich zuerst festzuhalten: Ambulantes Operieren ist dank dem medizinischen Fortschritt möglich und nicht eine Erfindung der Politik. Auch wenn nun kantonale Gesundheitsdirektoren und das BAG Listen verordnen, bleibt es eine ärztliche Entscheidung, ob eine Behandlung ambulant oder stationär zu erfolgen hat. Zurzeit befinden wir uns in einer absurden Situation: Einerseits soll mehr ambulant operiert werden, andererseits macht der Bundesrat mit dem Tarifeingriff das ambulante Operieren unattraktiv, ja unmöglich. Unter diesen Umständen sind sachgerechte Pauschalen für die häufigsten ambulanten Eingriffe der rettende Ausweg. 

Ambulante Eingriffe können sowohl in Spitälern wie in privaten Praxisambulatorien durchgeführt werden. Kommt es hier zu einer verstärkten Wettbewerbssituation?

Die Fehlanreize entstehen vor allem durch die unterschiedliche Finanzierung des stationären und ambulanten Bereichs. Eine einheitliche Finanzierung ist deshalb ein Gebot der Stunde. Sachgerechte ambulante Pauschalen sollen nicht zu neuen Fehlanreizen führen. Es ist deshalb wichtig, dass öffentliche und private Anbieter von ambulanten Eingriffen gleich lange Spiesse haben. Nur so wird es zum gesunden Wettbewerb bezüglich klinischen Abläufen, Ausstattung der Wartezonen, Erreichbarkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln, Wartezeiten etc. kommen.

Welche Einrichtung hat künftig punkto Tarif die besseren Karten?

Bevor die einheitliche Finanzierung umgesetzt ist, lässt sich dazu keine verlässliche Prognose machen.

Als Folge der zunehmenden Ambulantisierung überlegt sich SwissDRG die Einführung einer «Zero-Night-DRG»; einer Fallpauschale für ambulante Eingriffe ohne Übernachtung. Eine valable Alternative zu den Fallpauschalen im ambulanten Bereich?

Die Idee, DRG in den ambulanten Bereich auszudehnen, ist naheliegend. Allerdings ist das DRG-System in den Augen der FMCH für den ambulanten Bereich zu kompliziert und in den meisten Fällen ungeeignet. Es ist aber denkbar, dass beide Projekte komplementär zum Einsatz kommen. Eine Konkurrenzsituation wollen wir auf keinen Fall.

Welche Erwartungen haben Sie an die ambulanten Pauschaltarife punkto Kosteneindämmung?

Die Pauschalen dürfen nicht als Wundermittel gegen die Kostensteigerungen angepriesen und missbraucht werden. Sachgerechte ambulante Pauschalen fördern aber das ambulante Operieren, vereinfachen die Rechnungsstellung und Rechnungskontrolle und verhindern eine Mengenausweitung innerhalb eines Eingriffs. In der Summe werden daher die Pauschalen einen namhaften Beitrag zur Kosteneindämmung leisten.

Interview: Susanne Steffen

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