Positionspapier


26.05.2004

Selbstdispensation (Medikamentenabgabe der Ärzte)

Ausgangslage

Das KVG (Art. 37 Abs. 3) verlangt von den Kantonen, dass sie bestimmen, unter welchen Voraussetzungen Ärzte zur Führung einer Apotheke den Apothekern gleichgestellt sind, und dass bei dieser Regelung die Zugangsmöglichkeiten der Patienten zu einer Apotheke zu berücksichtigen sind.

Aufgrund des grossen Interpretationsspielraumes dieses Artikels sieht die heutige Situation in den Kantonen höchst unterschiedlich aus: In 13 Kantonen (BL, SO, AI, AR, GL, LU, OW, NW, SG, SZ, TG, UR, ZG) dürfen die Ärzte Medikamente an ihre Patienten verkaufen, in neun Kantonen (AG, BS, FR, GE, JU, NE, TI, VD, VS) ist die Selbstdispensation (SD) grundsätzlich verboten und in vier Kantonen (BE, GR, SH, ZH) werden Mischsysteme angewandt.

Bislang hat santésuisse zur Frage der Wirtschaftlichkeit der Abgabekanäle (Apotheke versus selbstdispensierender Arzt) stets die Haltung vertreten, dass die verfügbaren Daten keine klare Aussage erlauben. Auf Grund aktueller politischer Diskussionen, namentlich im Kanton Zürich und in Baselland, drängt sich eine Weiterentwicklung dieser Haltung auf. An die SD-Bewilligung soll neu ein zusätzliches Kriterium geknüpft werden: Jeder Arzt, der eine SD-Bewilligung vom Kanton hat, muss zusätzlich eine Vereinbarung mit dem Krankenversicherer haben, damit er Medikamente zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgeben darf. Der Versicherer ist frei, auf eine Vereinbarung zu verzichten. Diese Vertragsfreiheit für die Medikamentenabgabe ist im Rahmen der kantonalen Gesundheitsgesetze zu regeln. Diese Regelung soll letztlich ermöglichen, dass die Patientinnen und Patienten die Medikamente zum optimalen Preis beziehen können: Wenn der Arzt die Medikamente günstiger abgibt als der Apotheker, soll dem Patienten diese Möglichkeit geboten werden.

Argumente der Apotheker gegen die Selbstdispensation

Die Apotheker sprechen sich für eine strikte Trennung zwischen der Verschreibung und der Abgabe von Medikamenten aus. Sie führen dabei Qualitäts- sowie auch Kostenaspekte ins Feld. Beim Qualitätsaspekt steht für die Apotheker das „Vier-Augenprinzip“ im Vordergrund, d.h. der Apotheker kontrolliert das Rezept des Arztes u.a. auf die Verträglichkeit mit anderen Medikamenten. Dem Kostenaspekt wird Rechnung getragen, weil die Apotheker im Gegensatz zu den Ärzten ihren Umsatz bei den rezeptpflichtigen Medikamenten nicht selbst beeinflussen können. Daher ist bei ihnen der finanzielle Anreiz zur unnötigen Mengenausweitung nicht im gleichen Ausmass wie bei den Ärzten gegeben. Die Apotheker unterlegen diese Aussage mit Zahlen der IHA (Institut für Haushaltsanalysen in Hergiswil), welche besagen, dass in den vergangenen Jahren der Umsatz der rezeptpflichtigen Medikamente im Abgabekanal der selbstdispensierenden Ärzte doppelt so schnell gewachsen ist wie bei den Apothekern.

Argumente der Ärzte für die Selbstdispensation

Die Ärzte argumentieren, dass in den meisten Rezepturkantonen die Medikamentenkosten pro Versicherten zum Teil wesentlich höher sind als in den SD-Kantonen. Weil sich die meisten Rezepturkantone in der Romandie und die SD-Kantone ausschliesslich in der Deutschschweiz befinden, lassen sich aufgrund dieser Zahlen keine klaren Schlüsse über die Kosteneffizienz der beiden Abgabekanäle ziehen. Der Vergleich der beiden eher ländlichen Deutschschweizer Kantone Aargau (Rezepturkanton) und Luzern (SD-Kanton) zeigt aber, dass der Aargau höhere Medikamentenkosten pro Versicherten und auch ein höheres Kostenwachstum aufweist als der Kanton Luzern. Auch wird von den Ärzten auf eine vom BSV im Jahr 2001 veröffentlichte Studie verwiesen (Wirkungsanalyse KVG: Kostendifferenzen im Gesundheitswesen zwischen den Kantonen), welche besagt, dass sich die Selbstdispensation als der kostengünstigere Abgabekanal erweist.

Des Weiteren kommt die im Zuge der LOA-Einführung vorgenommene Senkung der Medikamentenpreise (Mitte 2001) bei den SD-Ärzten voll zum Tragen, die bei den Apothekern grösstenteils auf die Apotheker- und Patiententaxe umgelegt wurde. Diese günstigere Abgabe von Medikamenten rechtfertigt gemäss der Ärzteschaft die Selbstdispensation. Gemäss einer von der Sanitätsdirektion des Kantons Zürich in Auftrag gegebenen Studie entspricht die Selbstdispensation zudem einem sehr starken Patientenwunsch.

Unterschiedliche Ausgangslage bei der Medikamentenabgabe

Ärzte und Apotheker unterliegen bei der Medikamentenabgabe unterschiedlich scharfen Bestimmungen. Für die Apotheker gibt es u.a. detaillierte Bestimmungen über die erforderliche Einrichtung zum Führen einer Apotheke, die Sortimentsbreite und die Öffnungszeiten. Für die Ärzte gelten diese Bestimmungen entweder nicht oder nur in abgeschwächter Form. Neben diesen geringeren Auflagen tragen auch Verbundseffekte mit der übrigen Praxistätigkeit dazu bei, dass die Infrastrukturkosten der Medikamentenabgabe durch die Ärzte weit tiefer liegen als bei den Apothekern. Die Gewinnmargen sind demzufolge bei den Ärzten höher als bei den Apothekern1.

Die auf dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) basierende Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) umschreibt explizit die Pflichtleistungen der Apotheken. Sie sind im Tarifvertrag zwischen den Versicherern und den Apothekern konkretisiert und zielen auf eine qualitativ möglichst gute und effiziente Versorgung ab. Die Ärzteschaft untersteht bei der Medikamentenabgabe keinen explizit formulierten Pflichtleistungen.

Ein weiterer Unterschied zwischen den beiden Abgabekanälen besteht auch im Anreizsystem. Während dem die Apotheker die Medikamente mit der leistungsorientierten Abgeltung LOA weitgehend frei von finanziellen Anreizen abgeben, bestehen diese bei den Ärzten immer noch. Je mehr Medikamente sie verschreiben und zu SL-Preisen abgeben, desto höher ist ihr Einkommen.

Position santésuisse

santésuisse steht für ein wettbewerblich organisiertes Gesundheitswesen ein. In diesem Sinne halten wir die gesetzliche Bevorzugung eines einzelnen Abgabekanals für nicht adäquat. Die oben genannten Vor- und Nachteile der einzelnen Abgabekanäle müssen aber bei der Entscheidung für oder gegen die Bewilligung des Medikamentenverkaufs in Arztpraxen berücksichtigt werden. Es ist bei der Regelung der Selbstdispensation insbesondere darauf zu achten, dass die Patienten und Prämienzahler von den günstigeren Ausgangsbedingungen der Ärzte bei der Medikamentenabgabe profitieren.

Der Selbstdispensation stehen die Krankenversicherer nicht grundsätzlich ablehnend entgegen. Allerdings sind die Bewilligungen für die Medikamentenabgabe durch Ärzte an klare Auflagen zu knüpfen. Nebst der Regelung der Öffnungszeiten der Arztpraxen mit Bewilligung zur Medikamentenabgabe und der Festlegung der Sortimentsbreite muss eine analoge Vereinbarung wie die LOA im Apothekerkanal zwischen SD-Ärzten und Krankenversicherern zwingendes Kriterium sein. Diese Vereinbarung könnte folgende Punkte regeln:

     

  • Betriebswirtschaftliche Tarifierung der mit der Medikamentenabgabe zusammenhängenden Leistungen sowie die Weitergabe von Vergünstigungen gemäss KVG.
  • Qualitätssicherung der erbrachten Leistungen.
  • Förderung der Generikaabgabe.
  • Wirtschaftlichkeitskontrolle bei den Medikamenten.
  • Der Patient muss ein Rezept verlangen können, um die Medikamente in der Apotheke
    zu beziehen.
  • Überwachung der Compliance.
  • etc.
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Damit ein Arzt zur Medikamentenabgabe zugelassen ist, soll er neu über eine Vereinbarung mit den Krankenversicherern verfügen müssen. Hat er keine Vereinbarung abgeschlossen, darf er nicht zu Lasten der sozialen Krankenversicherung Medikamente abgeben. Die Kantone mit Selbstdispensation regeln in ihren Gesundheitsgesetzen, dass für die Medikamentenabgabe durch den Arzt das Vertragskriterium zusätzliche Voraussetzung ist.

1 Durch die LOA (Patienten- und Apothekertaxe) wurde dieser Effekt etwas abgeschwächt.

 

 

 

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