Sichtweisen und Weitsichten

infosantésuisse-Artikel


01.10.2017

3. Novemberkongress – Die Rolle der Kantone in der Gesundheitsversorgung

Sichtweisen und Weitsichten

Sie bewegt, die Diskussion rund um die medizinische Versorgungsplanung in unserem Land. Nicht nur, weil sich Kantone, Leistungserbringer und Krankenversicherer uneins sind über ihre jeweiligen Rollen. Denn nicht weniger emotional gestaltet sich die Diskussion rund um die Frage, wieviel Medizin Herr und Frau Schweizer tatsächlich brauchen.

Wenn ein Nationalrat, ein Regierungsrat, der Direktor eines Universitätsspitals sowie ein santésuisse-Gesundheitsökonom über die Ausgestaltung einer optimalen Gesundheitsversorgung referieren, sind kontroverse Sichtweisen Programm. So zu beobachten am 3. Novemberkongress von santésuisse, in dessen Mittelpunkt die Mehrfachrolle der Kantone stand. Und damit einhergehend die Frage, inwiefern Interessenskonflikte in unserem Land die sinnvolle medizinische Versorgungsplanung verunmöglichen und in der Folge Überund Fehlversorgungen, Kostenschübe sowie blockierte Reformvorhaben zu verantworten haben. infosantésuisse hat diesen spannenden gesundheitspolitischen Schlagabtausch mitgehört und mitgeschrieben. Hat versucht, sich im Dschungel der überzeugend vorgetragenen Erfolgsrezepte zurechtzufinden und die Diskussion um Globalbudgets, ambulante Spitallisten, einheitliche Finanzierung, sinnvolle Versorgungsregionen oder «value based medecine» etwas zu ordnen. Entstanden sind spannende Sichtweisen – und weise Sichten – auf ein komplexes Räderwerk, dessen Akteure sich ihrer Verantwortung zwar bewusst, aber uneinig sind über Erfolgsrezepte und Prioritäten.

Heinz Brand

 

«Unpopuläre aber nötige Entscheidungen in Bezug auf die medizinische Versorgung sind leider kein Garant für eine Wiederwahl.»

 

santésuisse-Präsident Heinz Brand ist überzeugt, dass die Mehrfachrolle der Kantone, neuerdings sogar als Taktgeber medizinischer Behandlungsvorgaben, zu Interessenkonflikten führt. Und damit einhergehend zu einer kostentreibenden Über- und Fehlversorgung. Er kritisiert, dass die Kantone mit Steuergeldern in ihre Gesundheitsinfrastrukturen investieren, neue Ambulatorien schaffen, teure Spitalerweiterungen planen und, jeder für sich alleine, die Ärztezulassung steuern. Und dies alles mit dem Hinweis auf den verfassungsrechtlichen Versorgungsauftrag, unbesehen davon, was in den Nachbarkantonen oder Regionen geschieht. Für Brand steht denn auch fest, dass Strukturerhaltung und gezieltes Standortmarketing bei der heutigen Versorgungsplanung der Kantone in der Regel vor Effizienz und Qualität gestellt werden. Entsprechend will er den Hebel im Spannungsfeld zwischen dem medizinischen Überangebot, den kantonalen Partikularinteressen und den berechtigten Ansprüchen der Prämienzahler an eine koordinierte, überregionale Gesundheitsversorgung ansetzen. Und er macht sich stark für die einheitliche Finanzierung aller ambulanten und stationären Leistungen durch die Krankenversicherer; als zielführende Systemanpassung zu einer fairen Finanzierung, zu mehr Wettbewerb, zur Kosteneindämmung und zu mehr Transparenz. Seine Forderung an die kantonalen Gesundheitsdirektionen: Mehr Mut zu unbequemen aber vernünftigen Entscheiden in Sachen medizinischer Versorgungsplanung, gekoppelt mit einer adäquaten Finanzierung.

Thomas Heiniger

 

«Nur die Neuaufteilung der Finanzierungsverpflichtung zwischen Kantonen und Kassen allein spart keine Kosten im Gesundheitswesen.»

 

Für den Zürcher Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger basiert die medizinische Grundversorgung auf einem Verfassungsauftrag und ist somit eine anspruchsvolle, aber nicht wegzudiskutierende staatliche Aufgabe, die es zwangsläufig mit sich bringt, dass die Kantone eine ganze Reihe unterschiedlicher Hüte tragen. Neben der Rolle als Gewährleister einer bedarfsgerechten Versorgung, gehört dazu diejenige des Finanzieres, des Schiedsrichters in Tarifverfahren, des Gesundheitspolizisten und zum Teil des Spitaleigentümers. Wobei letztere, so Heiniger, tatsächliche Interessenskonflikte mit sich bringt und die am wenigsten Notwendige ist. Was sich auch daran zeigt, dass sich immer mehr Kantone von ihrer Eigentümerrolle verabschieden und ihre Spitäler privatisieren. Klare Worte findet der GDK-Präsident, wenn es um die derzeit viel diskutierte und weit verbreitete Forderung nach der einheitlichen Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen durch die Krankenversicherer geht (EFAS). Sein Credo: EFAS ist eine Kostenverschiebungsmassnahme ohne Mehrwert; der Systemwechsel wäre aufwändig und würde keinen Beitrag zur Eindämmung des Kostenwachstums leisten. Viel Potenzial sieht Regierungsrat Heiniger indes bei neuen Tarifmodellen – Stichworte Pauschaltarife für ambulante Eingriffe und «Zero-Night-DRG» – sowie bei effektiven Massnahmen zur Leistungssteuerung und Versorgungsoptimierung. Also beispielsweise Listen von zwingend ambulant durchzuführenden Eingriffen, eine definitive Zulassungssteuerung, Behandlungsguidelines bei chronischen Krankheiten und gezielte Präventionsmassnahmen. Heinigers Fazit: Die Kantone nehmen die ihnen vom Gesetzgeber zugeteilte Rolle wahr und gehen mit dieser Verantwortung gewissenhaft um, wissentlich, dass es immer und überall Optimierungspotenzial gibt. Fehl am Platz ist hingegen die ungerechtfertigte Dauerkritik, die Gesundheitsdirektionen würden sich vor unpopulären Entscheidungen drücken und in erster Linie Standortmarketing betreiben. Steigende Steuermittel am Gesundheitswesen, Spitallisten, Fusionen oder Mindestfallzahlen sprechen eine andere Sprache.

Christoph Kilchenmann

 

«Bis 2030 werden wir in den meisten Regionen und bei fast allen Facharztgruppen überversorgt sein.»

 

Als «Werkstattbericht» bezeichnete Christoph Kilchenmann seine Ausführungen zu einer santésuisse-Studie, die mittels datengestützter Grundlagen Antworten liefert auf die Frage nach der optimalen ambulanten und stationären Versorgungsstruktur in unserem Land. Und die anhand einer Bedarfsanalyse aufzeigt, wo und in welchen Bereichen die Schweiz auf eine ärztliche Über- oder gar Unterversorgung zusteuert. Eine erste Analyse der Patientenströme bestätigt das Bedürfnis der Bevölkerung, die medizinische Grundversorgung geografisch in der Nähe zu haben. Entweder möglichst nah am Wohnort, oder – als Konsequenz der zunehmenden Mobilität – am Arbeitsort. Bereits bei der Grundversorgung zeigt sich, dass die Patientenströme dabei oftmals nicht an Kantonsgrenzen halt machen. Noch deutlicher ist dies bei der spezialärztlichen ambulanten Versorgung zu beobachten, die sich – je nach Facharztdisziplin – stark Richtung Zentren verschiebt und für die sich eine regionale, zum Teil überregionale oder sogar zentrale Versorgungsstruktur aufdrängt. Ähnliches ist im stationären Bereich zu beobachten. Je nach Leistungsbereich sind hier maximal zwölf – und keineswegs 26 – Versorgungsregionen sinnvoll. In einem zweiten Schritt der Studie wurde eine Bedarfsanalyse vorgenommen: Für welche Facharztgruppen braucht es wo wie viele Ärzte? Als Ausgangslage für die optimale Versorgungsregion wurde die Gesamtschweiz 2015 als Benchmark verwendet und die «optimale Ärztedichte» aus dem bereinigten Versorgungsgrad abgeleitet. Der Benchmark beschreibt im Wesentlichen die optimale Versorgung, sodass Abweichungen (Versorgungsgrad) als Über- bzw. Unterversorgung interpretiert werden. Die Erkenntnis: Die regionalen Unterschiede punkto Versorgungsgrad sind heute enorm. In einigen Facharztgruppen und Regionen liegt die Versorgung mehr als 50 Prozent über dem Benchmark. Hier darf mit Fug und Recht von einer deutlichen Überversorgung gesprochen werden. Und der vorsichtige Blick ins Jahr 2030 zeigt, dass mit Ausnahme weniger Facharztgruppen eine Überversorgung zu erwarten ist, auch dann, wenn die Nachfrage nach medizinischen Leistungen aus soziodemographischen sowie medizinisch-technischen Gründen weiterhin zunimmt. An die Adresse der Entscheidungsträger der nationalen und kantonalen Gesundheitspolitik summiert Gesundheitsökonom Christoph Kilchenmann folgende Empfehlungen: Überkantonale Versorgungsregionen schaffen, unter Berücksichtigung des spitalambulanten Angebots; die Ärztedichte gemäss Bedarf für alle Facharztgruppen ermitteln, daraus Richtwerte oder Bandbreiten pro Versorgungsregion und Facharztgruppe ableiten und schliesslich eine Lockerung des Vertragszwangs ins Auge fassen.

Christoph A. Meier

 

«Wir müssen vermehrt den Mehrwert einer Intervention für den Patienten finanziell abgelten und nicht einfach nur die Menge der erbrachten Leistungen.»

 

Sind wir in der Schweiz überdiagnostiziert und entsprechend überversorgt? Falls ja, in welchen Bereichen, und was sind die Gründe dafür? Gemäss Christoph A. Meier, ärztlicher Direktor des Universitätsspitals Basel, ein aus medizinischer Sicht schwierig zu beantwortender Fragenkomplex. Dennoch, die faktenbasierten Ausführungen des erfahrenen Mediziners geben zu denken und lassen den Schluss zu, dass erhebliche und zum Teil falsche Anreize in unserem Gesundheitssystem dazu führen, dass die zur Verfügung stehende Diagnose- und Behandlungspalette in der Regel voll ausgeschöpft wird. Dabei ist «too much care» nicht immer zum Wohle des Patienten. Das zeigt allein die Tatsache, dass gemäss einer OECD-Statistik die Lebenserwartung der Bevölkerung eines Landes nicht mit den jeweiligen Gesundheitskosten korreliert. Aber auch, dass die Brustkrebs-Sterblichkeit in Ländern, deren Frauen sich regelmässig einem Screening unterziehen können, beinahe identisch ist mit derjenigen in Ländern, die sich solche Screening-Programme nicht leisten können. Oder, dass privat versicherte Patienten in der Schweiz einer um zwanzig Prozent höheren Wahrscheinlichkeit ausgesetzt sind, sich dereinst einer arthroskopischen MeniskusOperation zu unterziehen. In seinen Ausführungen kam Christoph A. Meier denn auch immer wieder auf die Frage zurück, «wieviel Medizin braucht der Mensch»? Sein Überzeugung: Es geht in der Medizin nicht allein ums «Überleben» des Patienten, sondern ebenso sehr um dessen künftige Lebensqualität. Für Meier heisst dies, dass in Therapieentscheidungen vermehrt auch die psychischen und sozialen Bedürfnisse der Patienten einzubeziehen sind. Und das wiederum kann durchaus bedeuten, dass in gewissen Fällen weniger (Medizin) mehr (Lebensqualität) ist. Sein Ansatz: Kommunizieren, Zuhören, mit dem Patienten das Gespräch suchen; im Sinne eines «shared decision making». Und aufhören, Dinge zu tun, die nicht einem Bedürfnis entsprechen. Geht es nach der Vorstellung von Christoph A. Meier, müsste sich eine am Patientenwohl orientierte Medizin auch auf deren Abgeltung respektive Tarifierung auswirken. Konkret hiesse das, die Krankenversicherer bezahlten, was nachweislich nützt. Anders ausgedrückt, die «Baserate» einer Klinik, beispielsweise für eine Hüftoperation, würde gekoppelt an das – wissenschaftlich validierte – Wohlbefinden der Patienten, wie dies mit der ICHOM Metrik gemessen werden kann. Anstelle von Quantität oder Fallzahlen stünde dadurch vermehrt die Qualität im Vordergrund. (SST)

Susanne Steffen

«Die medizinische Versorgung; immer teurer, immer besser?». Diesen – ebenso komplexen wie kontroversen – Fragenkomplex diskutierten Vertreter von Leistungserbringern und Behörde. Eine aktuelle Steilvorlage ins Thema lieferte dabei der vom Bundesrat eben erst vorgestellte Bericht einer Expertengruppe zur Effizienzsteigerung und Kostendämpfung in der Krankenversicherung. Insbesondere die Forderung nach verbindlichen Zielvorgaben für das Kostenwachstum in der OKP – besser bekannt unter dem Begriff «Globalbudget» – sorgte für Zündstoff in der Diskussion.

Unter der Leitung von Moderator Martin Spieler diskutierten: Dr. Thomas Heiniger, Regierungsrat Kanton Zürich; Raymond Loretan, Präsident des Verwaltungsrats des Genolier Swiss Medical Network (GSMN); Dr. med. Jürg Schlup, Präsident FMH sowie Dr. Bernhard Wegmüller, Direktor H+ die Spitäler der Schweiz.

Thomas Heinger

Dr. Thomas Heiniger, Regierungsrat Kanton Zürich

 

«Der Versichertenstatus und die damit verbundenen Tarife und Leistungsentgelte gehören zu den grossen Fehlanreizen im Gesundheitssystem. Im Kanton Zürich werden Zusatzversicherte doppelt so häufig operiert wie nur grundversicherte Patienten.»

 

Raymond Loretan

Raymond Loretan, VR-Präsident Genolier Swiss Medical Network

 

«Solange stationäre Eingriffe, die ambulant durchgeführt werden könnten, für einen Arzt lukrativer sind, werden wir ein Problem in der Tarifstruktur haben. Die Diskussion über ambulante Pauschaltarife oder ‹Zero-Night-DRG› muss unter den Akteuren jetzt intensiviert werden, und zwar auch mit den Privatspitälern, die diese Diskussion ursprünglich initiiert haben.»

 

Bernhard Wegmüller

Dr. Bernhard Wegmüller, Direktor H+

 

«Globalbudgets sind kein geeignetes Instrument zur Kostendämmung. Im Grunde genommen sind sie nichts anderes als ein Misstrauensvotum, das sämtliche Leistungserbringer unter Generalverdacht stellt.»

 

Jürg Schulp

Dr. Jürg Schlup, Präsident FMH

 

«Globalbudgets verursachen Wartezeiten und haben eine Zweiklassen-Medizin zur Folge. Wir Ärzte könnten zu einem solchen Systemwechsel nur Ja sagen, wenn dies der ausdrückliche Wunsch der Bevölkerung wäre. Und nur dann.»

 

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