Positionspapier


22.01.2008

Spitalfinanzierung

1. Ausgangslage

1.1 Die geltende Spitalfinanzierung

Spitalbehandlungen werden heute unterschiedlich finanziert, je nachdem ob sie in öffentlichen oder privaten Spitälern, ambulant oder stationär durchgeführt werden. Bei der stationären Behandlung auf der allgemeinen Abteilung der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler haben wir zwei Kostenträger, einerseits die öffentliche Hand (Kantone bzw. Gemeinden) und andererseits die Krankenversicherung. Die  Krankenversicherung übernimmt maximal 50 Prozent der anrechenbaren Betriebskosten. Den Rest der Betriebskosten und die Investitionskosten übernimmt die öffentliche Hand. Im schweizerischen Durchschnitt werden heute die anrechenbaren Betriebskosten im Verhältnis 55% (öffentliche Hand) zu 45% (Krankenversicherung) geteilt, wobei zwischen den Kantonen erhebliche Unterschiede bestehen. Aufgrund eines EVG-Urteils leisten die Kantone auch Beiträge an stationäre KVG-Leistungen für Privat- und Halbprivatpatienten in öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern. Im ambulanten Spitalbereich gilt die so genannte monistische Finanzierung. So werden gemäss KVG ambulante Leistungen in öffentlichen und privaten Spitäler nur aus einer Hand, nämlich über die Krankenversicherung finanziert. Bei den privaten Spitälern gilt dies auch für stationäre Leistungen. Grosse Unterschiede bestehen auch bei den Tarifsystemen. Von der Tagespauschale über die Abteilungspauschale bis zu diagnosebezogenen Abrechnungssystemen ist alles anzutreffen. Das macht Leistungsvergleiche unmöglich.

1.2 Probleme der geltenden Finanzierung
 
Das geltende System der Kosten- und Defizitdeckung ist intransparent und ineffizient und schwächt das Interesse der Kantone an stabilen oder sogar sinkenden Tarifen. Denn sinkende Tarife führen zu höheren Defiziten, die wiederum die Kantone tragen müssen. Die unterschiedliche
Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen und von öffentlichen und privaten Spitälern hat zur Folge, dass Behandlungen nicht immer dort durchgeführt werden, wo sie am kostengünstigsten wären. Widersprüchlich ist zudem die Mehrfachrolle der Kantone, die gleichzeitig zuständig sind für die Spitalplanung, die Vergabe von Leistungsaufträgen, die Führung von Spitälern und die Festsetzung der Tarife, wenn sich Spitäler und Versicherer nicht einigen. Schliesslich können alternative Versicherungsmodelle im Spitalsektor nur beschränkt von Einsparungen profitieren. Denn Einsparungen aufgrund vermiedener oder kürzerer Spitalaufenthalte kommen zu mehr als der Hälfte den Kantonen zugute.

2. Stand der Revision

National- und Ständerat haben in der Schlussabstimmung am Ende der Wintersession 2007 die Neuregelung der Spitalfinanzierung im KVG gutgeheissen. Das revidierte Gesetz tritt, wenn dagegen kein Referendum zustande kommt, am 1. Januar 2009 in Kraft. Die Übergangsbestimmungen sehen jedoch vor, dass einzelne Bestimmungen (leistungsbezogenen Pauschalen und neue Finanzierungsanteile der Kantone) erst am 1. Januar 2012 eingeführt werden. Bis zu diesem Zeitpunkt beteiligen sich Kantone und Versicherer entsprechend der bisherigen Finanzierungsregelung an den Kosten der stationären Behandlungen. Gleichzeitig mit der Neuregelung der Spitalfinanzierung hat das Parlament den Risikoausgleich mit dem Kriterium „Aufenthalt im Spital oder Pflegeheim im Vorjahr“ erweitert. Der neue Risikoausgleich wird, falls kein Referendum zustande kommt, anfangs 2012 in Kraft treten.

3. Der Inhalt der Revision

Die vom Parlament beschlossene neue Spitalfinanzierung enthält die folgenden wesentlichen Punkte:

     

  • Die direkte Subventionierung der Spitäler (Objektfinanzierung und Defizitdeckung) fällt weg.
  • Die stationäre Behandlung (den Begriff „teilstationär“ gibt es nicht mehr) und der Spitalaufenthalt werden leistungsbezogen finanziert, und zwar mittels Pauschalen, die sich an der medizinischen Diagnose orientieren (DRG) und auf gesamtschweizerischen Strukturen
    beruhen. Für die Ausarbeitung, Entwicklung und Pflege der Tarifstrukturen setzen die Tarifpartner und die Kantone eine spezielle Organisation ein.
  • In den Pauschalen sind neben den Betriebs- auch die Investitionskosten eingeschlossen, nicht aber gemeinwirtschaftliche Leistungen (Notfallaufnahme, Lehre und Forschung). Ihre Höhe richtet sich an Spitälern aus, die Leistungen in guter Qualität und zu günstigen
    Preisen erbringen.
  • Auf die Kantone entfallen im Prinzip 55% und auf die Krankenversicherer 45% der Fallpauschalen. Kantone, deren Anteil unter 55% liegt und deren Prämie unterdurchschnittlich ist, dürfen ihren Anteil jedoch ab 2012 während 5 Jahren schrittweise bis auf 55% erhöhen.
  • Die neuen Finanzierungsregeln gelten für KVG-Leistungen auf allen Abteilungen. Auf der privaten und der halbprivaten Abteilung muss die Zusatzversicherung deshalb künftig nur noch Zusatzleistungen übernehmen und nicht mehr ein Teil der KVG-Leistungen.
  • Kantone und Versicherer vergüten nur Leistungen von sogenannten Listenspitälern, das heisst von Spitälern, an welche die Kantone zur Sicherstellung der Versorgung Leistungsaufträge erteilen.
  • Als Listenspitäler kommen sowohl öffentliche wie private Spitäler in Frage.
  • Die Geburtshäuser werden als Leistungserbringer anerkannt, sofern sie auf der kantonalen Spitalliste stehen.
  • Auch Grundversicherte dürfen künftig landesweit frei unter allen Spitälern auf den kantonalen Spitallisten wählen. Sie müssen jedoch die Mehrkosten übernehmen, wenn ein ausserkantonales Spital höhere Tarife kennt als die Spitäler in ihrem Wohnkanton.
  • Die Krankenversicherer können auf freiwilliger Basis auch KVG-Leistungen von Spitälern (sog. Vertragsspitälern) abgelten, die nicht auf der Spitalliste stehen
  • Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den zuständigen Behörden jene Daten bekannt zu geben, die zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen nötig sind (Art. 22 a neu). Die Daten (je Leistungserbringer) werden via BFS auch den
    Krankenversicherern zur Verfügung gestellt.
  • Die Kantone werden zur Koordination ihrer Spitalplanung verpflichtet. Ihre Planung muss den einheitlichen Planungskriterien des Bundes entsprechen. Für die hochspezialisierte Medizin müssen die Kantone eine gemeinsame Planung beschliessen. Werden sie nicht tätig, übernimmt der Bund die Planung.
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4. Die Position von santésuisse

Die Reform der Spitalfinanzierung enthält eine Reihe von Elementen, die sich positiv auf die Effizienz des stationären Sektors auswirken und deshalb von santésuisse unterstützt werden. Andererseits gibt es Bestimmungen, die nicht im Sinne der Krankenversicherer sind, da sie zu einer deutlichen Mehrbelastung der Prämienzahler führen werden.

4.1 Positive Elemente

     

  • Mit dem Übergang zur Leistungsfinanzierung und der Einführung einer gesamtschweizerisch einheitlichen Struktur für die Fallpauschalen werden bestehende falsche wirtschaftliche Anreize im Spitalsektor beseitigt. Das Finanzierungssystem wird transparent, was eine wichtige Voraussetzung für einen funktionierenden Wettbewerb ist.
  • Zu begrüssen ist, dass die Höhe der Pauschalen an kostengünstigen Spitälern bemessen werden soll. Entscheidend wird aber sein, wie die gesetzliche Vorgabe in die Praxis umgesetzt wird.
  • Zur Verstärkung des Wettbewerbs trägt auch die gleiche Finanzierung von öffentlichen und privaten (Listen-) Spitälern sowie die freie Wahl von Spitälern über die Kantonsgrenzen hinaus bei.
  • Die Gleichbehandlung aller Grundversicherten, unabhängig von ihrer Zusatzdeckung, führt dazu, dass die Zusatzversicherungen nicht länger KVG-Leistungen finanzieren müssen.
  • Die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Datenlieferung zwecks Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen ist eine wichtige Voraussetzung für mehr Transparenz.
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4.2 Problematische Punkte

     

  • Der Kostenteiler zwischen Kantonen und Krankenversicherern von 55 zu 45 führt zu einer Mehrbelastung der Krankenversicherung von gegen 500 Mio. Franken. Damit wird das ursprüngliche Ziel der Revision, die Kostenentwicklung in Griff zu bekommen, gefährdet.
  • Das Parlament hat es leider unterlassen, mit der Einführung der DRG die Spitäler zur Datenlieferung an die Krankenversicherer zu verpflichten und damit die Grundlage für effiziente Rechnungskontrollen zu schaffen.
  • Stationäre und ambulante Leistungen werden weiterhin ungleich finanziert. Das hat zur Folge, dass Behandlungen nicht immer dort durchgeführt werden, wo sie am kostengünstigsten wären.
  • Der Wettbewerbsdruck auf die Spitäler hält sich in Grenzen, so lange die widersprüchliche Mehrfachrolle der Kantone und der Vertragszwang bestehen bleibt.
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5. Fazit

Die Reform der Spitalfinanzierung enthält eine Reihe positiver Elemente. So fördern der Übergang zur Leistungsfinanzierung und die gleiche Abgeltung der stationären KVGLeistungen in öffentlichen und privaten Spitälern die Effizienz des Spitalsektors. Der neue Kostenteiler hat aber deutliche Mehrkosten für die obligatorische Krankenversicherung zur Folge. Auch sonst lässt die neue Spitalfinanzierung eine Reihe von Problemen ungelöst (Mehrfachrolle der Kantone, ungleiche Abgeltung der stationären und ambulanten Leistungen). Deshalb müssen weitere Reformschritte folgen, wie sie das Parlament mit seinem Auftrag an den Bundesrat, bis in drei Jahren eine Vorlage für die einheitliche Finanzierung aller Spitalleistungen vorzulegen, vorsieht. Kurzfristig ist aber für santésuisse wichtig, dass den Krankenversicherern bei der Einführung der SwissDRG die nötigen Daten für die Rechnungskontrolle sowie die Überprüfung der Leistungsvergütungen zur Verfügung zu stehen. Denn ohne eine effiziente Rechnungskontrolle laufen die Spitalkosten auch im DRG-System aus dem Ruder. Das Parlament hat eine entsprechende Motion beschlossen. Es liegt nun am Bundesrat, möglichst rasch die nötigen Vorkehrungen zu treffen.

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