Tiefere Hürden für Übergewichts-Chirurgie?

infosantésuisse-Artikel


01.06.0207

Bariatrische Chirurgie

Tiefere Hürden für Übergewichts-Chirurgie?

Wann sind operative Eingriffe für Patienten mit starkem Übergewicht zielführend? Nach welchen Kriterien soll die Grundversicherung die Kosten für die bariatrische Chirurgie übernehmen? Eine Empfehlung des Swiss Medical Board zum Thema hat für Diskussionen gesorgt – auch bei den Krankenversicherern.

Für stark übergewichtige Menschen ist ein Magen-Bypass oder eine operative Magenverkleinerung oft die letzte Möglichkeit, Gewicht zu verlieren und so die zum Teil massiven gesundheitlichen Schäden ihrer Veranlagung zu minimieren. Dem Entscheid, sich einem sogenannten bariatrischen Eingriff zu unterziehen, gehen in der Regel Jahre des erfolglosen Kampfes gegen die Fettleibigkeit voraus, in denen sich Phasen von Gewichtsabnahme und erneuter Zunahme die Hand geben. Gemäss dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) leidet in der Schweiz ungefähr jede zehnte Person an krankhafter Fettleibigkeit – Adipositas in der Fachsprache. Eine Diagnose, die in der Regel eine ganze Reihe von Begleiterkrankungen mit sich bringt. Dazu gehören Diabetes, Erkrankungen des Bewegungsapparates, Bluthochdruck, Schlafapnoe aber auch psychische Erkrankungen. Schätzungen gehen davon aus, dass an Adipositas Erkrankte in der Schweiz pro Jahr gegen acht Milliarden Franken an Gesundheitskosten verursachen.

Tiefere Limiten für Patienten mit Begleiterkrankungen?

In der Schweiz werden derzeit pro Jahr rund 5000 bariatrische Operationen durchgeführt, Tendenz steigend. Der Eingriff kostet, je nach Operationsmethode und Patient, durchschnittlich rund 15000 Franken, ohne Vor- und Nachbehandlung. Die Kosten übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP), wenn gemäss der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind: Der Patient oder die Patientin hat einen Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 35 und während mindestens zwei Jahren erfolglos versucht, mit einer konservativen Therapie, das heisst, mit Ernährungsberatung, Bewegung, Verhaltenstherapie oder allenfalls mit Medikamenten, substanziell an Gewicht zu verlieren. Was aber bringt sie, die bariatrische Chirurgie? Führen Magen-Bypass oder Schlauchmagen zur nachhaltigen Gewichtsreduktion und damit zum angestrebten positiven Effekt auf Begleiterkrankungen und Lebensqualität? Ist das Kriterium BMI 35+ zur Kostenübernahme durch die OKP zielführend? Oder zu hoch angesetzt und müsste neu bewertet werden? Und wenn ja, mit welchen Konsequenzen? Antworten und Empfehlungen zu diesen Fragen liefert der im Dezember 2016 veröffentlichte Bericht des Swiss Medical Board (SMB) zum Thema «Bariatrische Chirurgie versus konservative Therapie bei Adipositas und Übergewicht», der auch medial auf einiges Interesse gestossen ist. Der Bericht untersuchte den Nachweis zu Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten-Nutzen-Verhältnis der Übergewichts-Chirurgie im Vergleich zur konservativen Therapie. Bewertet wurden 16 randomisierte kontrollierte Studien, ergänzt mit Langzeit- und Sicherheitsdaten aus mehreren Beobachtungsstudien. Eine der Empfehlungen des SMB: Bei Personen mit einem BMI von 30+ und damit einhergehenden Begleiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes, kann ein bariatrischer Eingriff nach sorgfältiger Bewertung der Schwere und Dauer der Begleiterkrankungen sowie der Risiken und des Nutzens des chirurgischen Eingriffs in Erwägung gezogen werden.

Ungenügende Datenlage, fehlendes Monitoring

Markus Gnägi, verantwortlich für die Abteilung Grundlagen bei santésuisse, vertritt die Anliegen des Verbands im Vorstand des SMB. Von ihm wollten wir wissen, welches die wichtigsten Erkenntnisse des SMB-Berichts aus Sicht der Krankenversicherer sind. «Vor allem fällt auf, dass über die lebenslange Wirkung der Adipositas-Chirurgie keine gesicherten Erkenntnisse vorliegen. Konkret fehlen Langzeiterhebungen über die Nachhaltigkeit der Gewichtsabnahme sowie den allgemeinen Gesundheitszustand der operierten Patientinnen und Patienten. Im Vergleich zu konservativ Behandelten konnte zwar festgestellt werden, dass adipöse Patienten nach einer bariatrischen Operation in den ersten zwei bis drei Jahren häufig eine Gewichtsreduktion erreichen und sich ihre körperliche Funktionsfähigkeit verbessert hat. Was dieser schwere und einschneidende Eingriff hingegen langfristig punkto Lebensqualität und Lebenserwartung bedeutet, darüber lässt sich ohne gesicherte Daten nur spekulieren. Für die Krankenversicherer relevant ist zudem die Frage, wie sich das Kosten-Nutzen-Verhältnis von bariatrischen Eingriffen darstellt. Das Ziel müsste ja sein, dass operierte Patienten – ob mit oder ohne Begleiterkrankungen – über die Zeit betrachtet wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich behandelt werden.»

Der Ruf nach einem schweizweiten Register

Eher zurückhaltend reagieren die Krankenversicherer denn auch auf die Empfehlungen des SMB, die Kriterien für die Rückerstattung durch die OKP neu zu bewerten. Sie befürchten längerfristig betrachtet einen Kostensprung bei der Behandlung von Adipositas-Patienten. Mit Blick auf die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) dieser Eingriffe, braucht es für eine Anpassung der Eingriffskriterien in jedem Fall gesicherte, langfristige und wenn möglich lebenslange Behandlungsverlaufsdaten. Solche Langzeitstudien bedingen jedoch, dass unter anderem ein schweizweites Register über alle bariatrischen Operationen und deren Verlauf geführt wird, ähnlich wie das nationale Krebsregister, in dem Krebserkrankungen landesweit einheitlich registriert werden. Das Führen eines Registers ist übrigens auch eine Empfehlung des SMB.

Objektive Patienteninformation zwingend

Alle Patienten, die für eine Operation in Frage kommen, sollten durch den behandelnden Arzt ausgewogene und unvoreingenommene Informationen über den Nutzen sowie die kurz- und langfristigen Risiken eines bariatrischen Eingriffs erhalten, einschliesslich einer Erläuterung der Unsicherheiten im Zusammenhang mit den langfristigen Ergebnissen. Dies ist auch im Sinne des SMB, das in seinem Bericht schreibt: «Es bleiben jedoch beträchtliche Unsicherheiten im Zusammenhang mit der bariatrischen Chirurgie bestehen. Es besteht ein klarer Bedarf für eine gemeinsame Entscheidungsfindung von Patienten, die Kandidaten für diesen Eingriff sind, und ihren Gesundheitsdienstleistern».

WZW-Kriterien: Für die Kostenübernahme notwendig

Die durch den SMB-Bericht losgetretene Diskussion rund um das Thema bariatrische Chirurgie ist nötig und sinnvoll und wird Leistungserbringer, Krankenversicherer und in letzter Instanz den Gesetzgeber noch eine Weile beschäftigen. Allerdings lassen sich die Fragen bezüglich Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit dieser Eingriffe für die betroffenen Patientinnen und Patienten erst dann schlüssig beantworten, wenn eine langfristige Verlaufsbeobachtung im Hinblick auf somatische wie psychische Gesundheitsfolgen vorliegt. Ein zentrales Register, das eine unvoreingenommene Ergebnis-Beurteilung zulässt, ist dabei genauso wichtig wie die fundierte, datenbasierte Abklärung der Kostenfolgen – gerade bei einer allfälligen Anpassung der Limitation – für die Grundversicherung. Beides ist mit der momentanen Datenlage kaum möglich. Bei allen Überlegungen ist es ausserdem zwingend, dass das Patientenwohl im Vordergrund steht. (SST)

Susanne Steffen

Ansprechpartner

Weiterführende Informationen

Glossar

Die Bariatrie ist ein fachübergreifendes Spezialgebiet der Medizin, das sich mit der Behandlung, Vorbeugung, Epidemiologie und den Ursachen des Übergewichts und besonders der Adipositas beschäftigt. Der Begriff ist in den 1960er-Jahren gleichzeitig mit den chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten der Adipositas entstanden.
Bei Adipositas, Fettleibigkeit oder Obesitas, umgangssprachlich auch Fettsucht, handelt es sich um eine Ernährungs- und Stoffwechselkrankheit mit starkem Übergewicht, die durch eine über das normale Mass hinausgehende Vermehrung des Körperfettes mit krankhaften Auswirkungen gekennzeichnet ist.
Der Body-Mass-Index (BMI) ist eine Messzahl für die Bewertung des Körpergewichts eines Menschen in Relation zu seiner Körpergrösse. Der BMI ist lediglich ein grober Richtwert, da er weder Statur und Geschlecht noch die individuelle Zusammensetzung der Körpermasse aus Fett- und Muskelgewebe berücksichtigt.
Das Swiss Medical Board (SMB) ist eine breit abgestützte Institution, die diagnostische Verfahren und therapeutische Interventionen aus der Sicht der Medizin, der Ökonomie, der Ethik und des Rechts beurteilt und dadurch Grundlagen für die Wahl der geeigneten Therapieform liefert. santésuisse ist Mitglied des Trägervereins.