Vertrauen ist wichtig, Kontrolle auch

infosantésuisse-Artikel


01.02.2017

Leistungsabrechnungen auf dem Prüfstand: «tarifsuisse tarifcontrolling»

Vertrauen ist wichtig, Kontrolle auch

Falsche, missbräuchliche oder unwirtschaftliche Tarifanwendungen tragen zum stetigen Kostenwachstum im Gesundheitswesen bei und diskreditieren diejenigen Leistungserbringer, die korrekt abrechnen. Mit einer systematischen Tarifkontrolle, durchgeführt von «tarifsuisse tarifcontrolling», reagieren die Krankenversicherer auf «kreative Tarifinterpretationen» zulasten des Versichertenkollektivs.

Kontrollen sind in der Regel unangenehm; an ihnen haftet der Geruch des Misstrauens. Und trotzdem braucht es sie, auch im Gesundheitswesen. Oder gerade im Gesundheitswesen, wo in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) allein für ambulant erbrachte medizinische Leistungen pro Jahr gut 21 Milliarden Franken in Rechnung gestellt werden. Irrtümlich oder missbräuchlich verrechnete Leistungen gehen bei dieser Grössenordnung rasch ins Geld – für die Versicherer und in der Folge für die Prämienzahlenden.

«tarifsuisse tarifcontrolling»: Von der Makro- zur Mikrosicht

Die Krankenversicherer sind gesetzlich zur Rechnungskontrolle verpflichtet. Sie tun dies systematisch, mit Hilfe von IT-Applikationen, die jede Rechnung auf deren Plausibilität hin überprüfen. Für die Kontrollen von sogenannt «auffälligen» Leistungsabrechnungen fehlen ihnen jedoch in den meisten Fällen die notwendigen Ressourcen. Ein ergänzendes Interventionsinstrument der Versicherer – sozusagen die zweite Säule der Kostenkontrolle – stellen deshalb die santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfungen dar, mit der die tarifsuisse ag beauftragt ist. Die Vorgehensweise: Leistungserbringer, die im spezifischen Vergleichskollektiv pro Patient überdurchschnittlich hohe Kosten verursachen, werden herausgefiltert. Wo begründet, setzt tarifsuisse ag für santésuisse und im Namen der Versicherer Rückzahlungen der Leistungserbringer durch. Mehr zum Thema «Wirtschaftlichkeitsprüfungen» findet sich auf Seite 4 in diesem Heft.
Nicht ersichtlich bei dieser «Makrosicht» auf die Leistungsabrechnungen – pro Jahr verarbeiten die Krankenversicherer rund 100 Millionen Rechnungen – sind hingegen falsche, missbräuchliche, ausreizende oder unwirtschaftliche Tarifanwendungen. Hier braucht es zusätzlich eine konsolidierte «Mikrosicht», im Sinne einer aggregierten Detailanalyse. Aus diesem Grunde lancierte die zur santésuisse Gruppe gehörende tarifsuisse ag per 1. September 2014 die Geschäftseinheit «tarifsuisse tarifcontrolling», welche diese Dienstleistung im Auftrag diverser Krankenversicherer systematisch wahrnimmt. Wichtigstes Instrument ist dabei der SASIS AG Tarifpool, die detaillierte Branchenstatistik der Schweizer Krankenversicherer. Sie gibt Auskunft über alle abgerechneten Tarifpositionen der Leistungserbringer, die gemäss Art. 35 KVG die Berechtigung haben, Leistungen über die OKP abzurechnen. Kontrolliert werden also nicht nur Ärztinnen und Ärzte, sondern auch Chiropraktoren, Hebammen, Laboratorien, Apotheker usw.

So funktioniert das «tarifsuisse tarifcontrolling»

Am Anfang des Prozesses steht grundsätzlich die zentrale Meldestelle. Hier werden Hinweise über vermutete Unregelmässigkeiten im Zusammenhang mit der Rechnungsstellung eines Leistungserbringers entgegengenommen. Diese kommen in der Regel von Krankenversicherern, Behörden oder Verbänden, aber auch Leistungserbringer und Privatpersonen können sich mit Hinweisen an die Meldestelle wenden. Gleichzeitig führt «tarifsuisse tarifcontrolling» eigene Datenanalysen durch, um mögliche Auffälligkeiten zu entdecken oder meldet seinerseits Verdachtsmomente an ihre Klienten. Dazu Michael Brunner, Leiter «tarifsuisse tarifcontrolling»: «Unsere Klienten sind alle Kostenträger im Gesundheitswesen, insbesondere die Krankenversicherer. Sie sind es, die durch missbräuchliche oder irrtümliche Rechnungsstellungen geschädigt werden. Wir werden gegenüber einem Leistungserbringer grundsätzlich also erst aktiv, wenn wir von einem oder mehreren Kostenträgern ein entsprechendes Mandat erhalten». Besteht dieses Mandat, läuft das anschliessende Verfahren nach einem genau definierten Prozess ab (siehe Grafik).

«tarifsuisse tarifcontrolling» arbeitet nach einem festgelegten Verfahrensprozess

Mit Kanonen auf Spatzen schiessen?

Mit Blick auf den komplexen Verfahrensprozess stellt sich die Frage nach der Verhältnismässigkeit. Schiessen die Versicherer hier mit Kanonen auf Spatzen, oder rechtfertigt sich der Aufwand, um schwarzen Schafen unter den Leistungserbringern auf die Schliche zu kommen? Eine Frage, die Michael Brunner mit einem klaren Ja beantwortet – eine «Laissez -faire»-Strategie ist für ihn keine Option:«Abgesehen davon, dass wir von Gesetzes wegen zur Kontrolle verpflichtet sind, reden wir hier nicht von marginalen Gentlemen-Delikten, sondern über alles gesehen von hohen Summen, die zum Teil bewusst falsch, zum Teil irrtümlich verrechnet werden. Und zwar zulasten der Versicherer und somit im Endeffekt zulasten aller Prämienzahlenden. Zudem ist es unsere Pflicht dafür zu sorgen, dass korrekt abrechnende Leistungserbringer nicht das Nachsehen haben». Bis Mitte 2016 sind bei «tarifsuisse tarifcontrolling» rund 400 Meldungen eingegangen, die allesamt einer Voranalyse unterzogen wurden. Vierzig davon wurden bisher im Auftrag der Krankenversicherer einer systematischen Tarifkontrolle unterzogen respektive werden noch bearbeitet. Dabei konnten bereits diverse Rückzahlungsvereinbarungen abgeschlossen werden. Wie hoch das gesamte Rückforderungspotenzial jedoch ist, lässt sich derzeit noch nicht beziffern.

«Man mag uns nicht besonders»

Dass die «Tarif-Kontrolleure» bei den Leistungserbringern nicht gerade gern gesehene Gäste sind, liegt in der Natur der Sache, schliesslich lässt sich niemand gerne auf die Finger klopfen. Entsprechend viel Aufwand betreiben die Verantwortlichen von «tarifsuisse tarifcontrolling» denn auch, um in den verschiedenen Fachgremien der Leistungserbringer über Ziele und Notwendigkeit ihrer Arbeit zu informieren und für Verständnis zu werben. Dazu nochmals Michael Brunner:«Es liegt uns fern, ganze Berufsgruppen unter Generalverdacht zu stellen. Dazu gibt es keinen Anlass. Denn nicht selten sind inkorrekte Tarifanwendungen auf Nichtwissen oder Unterlassungen zurückzuführen. Wenn beispielsweise Fähigkeitsausweise oder Zertifizierungen, die zur Abrechnung gewisser Tarifpositionen berechtigen, nicht eingereicht werden. In diesen Fällen genügt ein klärendes Gespräch. Wenn hingegen tatsächlich ein Missbrauch vorliegt, ist es unsere Aufgabe, diesen aufzudecken und in letzter Konsequenz allenfalls gerichtlich dagegen vorzugehen. Wenn wir den Leistungserbringern mit Beispielen aus der Praxis darlegen können was nicht gut läuft, so spüren wir durchaus auch Unterstützung für unsere Arbeit. Kürzlich geschehen, als ich im Rahmen einer Fortbildungsveranstaltung für Mediziner aufzeigen konnte, dass beispielsweise einzelne vergleichbare Leistungserbringer bis zu vier von fünf Konsultationen als Notfall deklarieren und entsprechend zu wesentlich höheren Kosten verrechnen. Ein Fakt, der im Plenum Erstaunen, um nicht zu sagen Empörung, ausgelöst hat, da im Vergleichskollektiv nur rund jede zwanzigste Konsultation als Notfall deklariert wird. Das lässt hoffen, dass unsere Arbeit mit der Zeit an Akzeptanz gewinnt.»

Susanne Steffen

Ansprechpartner

Weiterführende Informationen

Ein Fall für «tarifsuisse tarifcontrolling»

Delegierte Psychotherapie: In der Schweiz beschäftigen rund 1500 Ärzte eine Psychotherapeutin, einen Psychotherapeuten. Abgerechnet werden die Therapiesitzungen durch den Arzt, wobei pro Woche und pro Arzt maximal 100 Stunden dieser sogenannten «delegierten Psychotherapie» verrechnet werden dürfen. «tarifsuisse tarifcontrolling» ist auf Leistungserbringer aufmerksam geworden, welche diese Limitierung massiv überschreiten und wöchentlich teilweise mehr als 200 Stunden verrechnet haben.

> Die Rückforderungsansprüche der Krankenversicherer für missbräuchlich abgerechnete Leistungen betragen mehrere Millionen Franken.

Nicht Anwenden der «letzten fünf Minuten»: Die TARMED-Position 00.0030 («letzte fünf Minuten Grundkonsultation») wird mit nur halb so vielen Taxpunkten gewichtet wie die Positionen 00.0010 («erste fünf Minuten Grundkonsultation») respektive 00.0020 («weitere fünf Minuten Grundkonsultation»). Der Trend in vielen Arztpraxen: Die Position 00.0030 wird gar nicht mehr verrechnet, hingegen kommt 00.0020 doppelt zum Zug.

> Bei geschätzten 10000 Konsultationen pro Jahr entsteht den Versicherern pro Leistungserbringer ein Schaden von über 70000 Franken.

Nicht Weitergabe von Vergünstigungen: In einem spitalspezifischen Fall besteht der Verdacht, dass der Leistungserbringer Vergünstigungen beim Kauf von Verbrauchsmaterial respektive Implantaten ausgehandelt hat, diese aber nicht – wie gesetzlich vorgeschrieben – den Versicherten hat zukommen lassen. Neben der noch laufenden Strafuntersuchung hat «tarifsuisse tarifcontrolling» für ihre Klienten zusätzlich Zivilklage erhoben.

> Für die vertretenen Mandanten beträgt die Summe aller von dieser Untersuchung betroffenen Verbrauchsmaterialien und Implantate rund zwei Millionen Franken.

Fehlende Fähigkeitsausweise nach Vorgabe eidgenössischer Gesetze (zum Beispiel Akupunktur oder Homöopathie): Ein Arzt rechnet Leistungen ab, ohne im Besitze eines entsprechenden Fähigkeitsausweises zu sein. Kann der Fortbildungsnachweis für ein gesetzlich vorgeschriebenes Fähigkeitsprogramm nicht erbracht werden, so darf diese spezifische Leistung gegenüber der OKP nicht abgerechnet werden.

> Dies hat bereits zu diversen Rückzahlungen seitens der Leistungserbringer geführt.