Wachstumsbremsen mit Potenzial

infosantésuisse-Artikel


09.04.2018

Fokus «Expertenbericht» Teil 1

Wachstumsbremsen mit Potenzial

Neben der umstrittenen Einführung von Globalbudgets, schlägt die vom Bundesrat eingesetzte Expertengruppe zahlreiche weitere Massnahmen zur Dämpfung der Gesundheitskosten vor. Ihr Potenzial ist unbestritten.

Es scheint ein Naturgesetz: Die Gesundheitskosten steigen Jahr für Jahr. Dabei ist das Wachstum viel höher als das Wachstum von Löhnen, Renten, Preisen anderer Konsumgüter oder der Volkswirtschaft als Ganzes. Um 4 Prozent haben sich die Leistungen, die die Krankenversicherer pro versicherte Person beglichen haben, seit Einführung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) erhöht – Jahr für Jahr. Diese Entwicklung widerspiegelt sich in den Prämien für die Grundversicherung.
Es gab bislang zahlreiche Versuche, die Kostenentwicklung zu dämpfen, beispielsweise durch einen Zulassungsstopp bei Ärzten, durch die Einführung von Fallpauschalen, durch Erhöhung der Franchise oder Einführung von Fallpauschalen bei der Vergütung stationärer Spitalaufenthalte. Es wäre ungerecht, zu behaupten, diese Massnahmen hätten gar keine Wirkung entfaltet – vermutlich wären die Kosten sonst noch stärker gestiegen – aber sie sind inzwischen weitgehend verpufft: Die Kosten steigen erneut mit hoher Geschwindigkeit. Bundesrat Alain Berset hat vor Jahresfrist eine Expertengruppe unter Leitung von Alt Ständerätin Verena Diener einberufen, die Massnahmen vorschlagen sollte, wie das Wachstum gebremst werden könnte. Das Resultat ist im Oktober 2017 präsentiert worden*. Prominenter – und umstrittenster – Vorschlag der Expertengruppe ist die Einführung eines Globalbudgets (Massnahmen M01 sowie M37 des Expertenberichts). Darüber ist an anderer Stelle bereits ausführlich berichtet worden. Im Folgenden soll der Fokus auf die übrigen Massnahmen gelegt werden.

Sinnvoller Fokus auf Medikamentenpreise

Eine grosse Rolle spielen im Bericht verschiedene Massnahmen im Bereich der Medikamentenpreise. Diese stellen einen sehr grossen Kostenblock für die Krankenversicherung dar. Trotz der Frankenstärke der letzten Jahre, die bei vielen Konsumgütern für sinkende Endverkaufspreise gesorgt hat, sind die Medikamentenpreise in den letzten Jahren kaum gesunken, und die Medikamentenausgaben sind aufgrund neu eingeführter hochpreisiger Medikamente gar weiter gestiegen.

 

«Die Experten orten im Medikamentenbereich ein bedeutendes Sparpotenzial.»

 

Es ist daher nachvollziehbar, dass die Experten in diesem Bereich ein bedeutendes Sparpotenzial orten. Die vorgeschlagenen Massnahmen entsprechen mehrheitlich langjährigen Forderungen der Krankenversicherer:

     

  • Einführung eines Referenzpreissystems (M22): Wo verschiedene Medikamente mit demselben Wirkstoff zugelassen sind, sollte die Grundversicherung für alle Medikamente maximal den Preis der günstigeren Medikamente vergüten.
  • Anpassung der Vertriebsmargen (M23): Neben der Senkung ist vor allem auch wichtig, dass eine neue Margenordnung keinen Anreiz mehr bietet, teure Medikamente abzugeben.
  • Verpflichtung der Apotheker und der selbstdispensierenden Ärzte, Generika abzugeben (M24).
  • Kostengünstigkeitsprinzip (M29): Bei der Preisfestlegung und Preisüberprüfung sind heute je hälftig ein Auslandpreisvergleich und ein Vergleich mit einer Therapie ähnlich wirkender Medikamente massgebend. Künftig sollte jeweils nur der tiefere der beiden Vergleichswerte massgebend sein.
  • Jährliche Überprüfung der Preise und Sicherstellung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit der vergüteten Arzneimittel (M30): Heute erfolgt die Überprüfung bloss alle drei Jahre. Eine jährliche Überprüfung könnte beispielsweise dazu beitragen, dass Preissenkungen im Ausland früher eine Auswirkung auf die Schweizer Preise hätten.
  • Abschaffung des Innovationszuschlags (M31): Die heutige Regulierung belohnt innovative Medikament mit einem gegenüber bestehenden Therapien höheren Preis. Ist ein Medikament aber innovativ, sollte es sich am Markt durchsetzen und andere Medikamente verdrängen. Dieser Anreiz sollte ausreichend sein. Umgekehrt sollte für ältere Medikamente ein Abschlag eingeführt werden.
  • Einführung eines Beschwerderechts für Krankenversicherer (M33): Heute beantwortet das BAG ein Aufnahmegesuch eines Herstellers mittels Verfügung, gegen die nur der Hersteller Beschwerde erheben kann. Die Krankenversicherer, die die Preise bezahlen, haben kein Rechtsmittel.
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Die Krankenversicherung könnte von den tieferen ausländischen Preisen sowohl von Arzneimitteln wie auch von medizinischen Geräten und Implantaten auch dadurch profitieren, dass Parallelimporte gefördert (bzw. im Falle von patentgeschützten Medikamenten: überhaupt ermöglicht) werden (M17 und 32) oder es den Versicherten gestattet würde, diese Produkte im Ausland günstiger einzukaufen (Lockerung des Territorialitätsprinzips, M21). Die Stärkung des Health Technology Assessments (HTA), also der systematischen Evaluation der von der Grundversicherung übernommenen Leistungen, kann ebenfalls zur Dämpfung des Kostenwachstums beitragen, nicht nur im Bereich der Medikamente (M08).

 

«Die Kantone müssen ihre Mehrfachrolle bereinigen.»

 

Governance-Konflikte vermeiden

Zahlreiche Massnahmen sind gewissermassen ein Aufruf an die verschiedenen Akteure, ihre Aufgaben besser zu erfüllen. So werden die Kantone aufgefordert, ihre Mehrfachrolle als Regulator, Finanzierer und Besitzer von Spitälern zu bereinigen (Governance-Konflikt der Kantone reduzieren, M36) und verstärkt regional zu planen, da die Versorgung nicht an den Kantonsgrenzen haltmacht (Regionale Spitalversorgungsplanung, M18). Auch die Empfehlung, keine Spitäler mehr auf die Spitalliste zu nehmen, wenn diese nicht auf mengenbezogene Boni oder Kickbacks verzichten, ist zu unterstützen (M03).

Die Pflichten der Leistungserbringer

In erster Linie an die Leistungserbringer richten sich die Aufrufe, Leerläufe durch doppelte oder fehlerhafte Datenerfassung zu vermeiden (M20), Medizinische Boards/ Indikationsboards einzuführen (M11), Behandlungsleitlinien zu fördern (M12) sowie die Qualität zu stärken (M19). Auch die Forderung, die Leistungserbringer zu verpflichten, auf Verlangen der Patienten das elektronische Patientendossier einzuführen (M38), kann unterstützt werden. Alle diese Massnahmen sollten allerdings ohne zusätzliche Prämiengelder umgesetzt werden, zumal ihre Wirkung auf die Kostenentwicklung nicht immer eindeutig und eher langfristig zu sehen ist. Die Massnahmen sind verbindlich zu erklären; zur Durchsetzung sind Sanktionsmöglichkeiten vorzusehen.

Einheitlich finanzieren, integrierte Versorgung stärken

Viele stationäre Eingriffe könnten ambulant günstiger durchgeführt werden. Die Experten unterstützen deshalb Listen von Eingriffen, die grundsätzlich ambulant durchgeführt werden (M07). Aufgrund der ungleichen Finanzierung stationärer und ambulanter Leistungen führt eine solche Verschiebung heute allerdings nicht zu einer Entlastung der Grundversicherung – im Gegenteil. Gemäss den Experten sollen sich daher die Kantone bei den betreffenden spitalambulanten Eingriffen ebenfalls beteiligen (M26). Dies schafft umgekehrt neue Verzerrungen aufgrund ungleicher Finanzierungsregimes innerhalb des ambulanten Bereichs, beispielsweise im Vergleich zu einer konservativen Therapie oder zwischen Spitalambulatorien und niedergelassenen Ärzten. Eine einheitliche Finanzierung aller kurativen Leistungen wäre hier der konsequentere Ansatz und würde zugleich die integrierte Versorgung stärken, eine weitere Empfehlung der Experten, die allerdings im Bericht etwas unbestimmt beschrieben ist (M10). An uns alle richtet sich schliesslich der Appell, unsere Gesundheitskompetenz zu stärken, damit wir selbst die notwendigen von unwirksamen Therapien unterscheiden können (M06).
Fazit: Neben der umstrittenen Einführung von Globalbudgets schlagen die Experten zahlreiche weitere Massnahmen zur Kostendämpfung vor, die es lohnen, genauer geprüft zu werden. In einem ersten Teil haben wir uns hier mit denjenigen Massnahmen befasst, die bei den Kantonen, den Leistungserbringern sowie im Markt für Gesundheitsgüter, namentlich den Medikamenten und deren Preisen, ansetzen. In einem zweiten Teil werden diejenigen Massnahmen untersucht, die sich primär an die Tarifpartner und an die Versicherer richten.

Dr. Christoph Kilchenmann, Leiter Abteilung Grundlagen, santésuisse

* Der Expertenbericht ist abrufbar unter: www.bag.admin.ch → Themen → Versicherungen → Krankenversicherung → Kostendämpfung»

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