Was läuft falsch im weltweit besten Gesundheitssystem?

infosantésuisse-Artikel


01.04.2017

Grundversorgung «quo vadis»?

Was läuft falsch im weltweit besten Gesundheitssystem?

Dr. med. Hans-Ulrich Iselin

Hausärzte, die ihre Patienten in Einzelpraxen versorgen, werden als Auslaufmodell bezeichnet. Im Gegenzug spriessen Spitalambulatorien aus dem Boden, die längst nicht nur lebensbedrohliche Notfälle behandeln und damit die Gesundheitskosten in die Höhe treiben. Was also läuft falsch im weltweit besten Gesundheitssystem? Wir haben darüber mit Dr. med. HansUlrich Iselin* gesprochen.

Hans-Ulrich Iselin, Sie gelten als pointierter Kritiker, was die Entwicklung unserer Grundversorgung anbelangt.Wie sollte unser System denn idealerweise organisiert werden?

Für eine nachhaltige Grundversorgung braucht es Organisationen, die zwischen den ärztlichen und nicht-ärztlichen Leistungserbringern einerseits und den Kostenträgern andererseitsstehen. Das können von Ärzten geführte Institute oder Ärztenetzwerke sein, aber auch von Ärzten unabhängige «Provider». Darunter verstehe ich Unternehmen, die in der Lage sind, im ambulanten Bereich Prä-
vention, Heilbehandlung und Rehabilitation aus einer Hand zu bieten. Dafür braucht es zusätzlich zu den Ärzten auch Pflegefachpersonal, Physiotherapie, Ernährungs-
und Diabetesberatung und so weiter. Allein wirkende ärztliche Grundversorger können diese unternehmerische Aufgabe nicht stemmen.

Sie wollen also zwischen Leistungserbringer und Versicherer einen «Provider» einschieben. Damit verteuern Sie unser Gesundheitssystem aber noch einmal gewaltig.

Keineswegs. Denn ein «Provider», ein Versorgungsnetzwerk, wird eine langfristige und nachhaltige Patientenbindung anstreben. Die Unternehmung muss schlank und effizient organisiert sein und überprüfbare Qualität liefern. Praxisorientierte IT-Lösungen zur Dokumentation, Leistungserfassung und Kommunikation – unter aktivem Einbezug des Patienten in den Informationsfluss – müssen den aktuellen administrativen Overkill beenden.

 

«Es ist absurd, dass nicht alle Leistungen aus der Grundversicherung über die Versicherer finanziert werden, unabhängig davon, ob stationär oder ambulant erbracht.»

 


Sie haben also kein Problem damit, dass Krankheit, Therapie, Prävention und Rehabilitation zum eigentlichen Geschäftsmodell werden, auch für branchenfremde Unternehmen? Dass sich beispielsweise Grossverteiler oder Hotelgruppen ein Stück des milliardenschweren Gesundheitsmarkt-Kuchens sichern wollen?

Diese Entwicklung ist bereits Realität. Es wäre töricht, davor die Augen zu verschliessen. Das zentrale Problem beim Auftritt neuer «Provider» ist heute, wie wir diese verbindlich auf allgemeine wirtschafts-, sozial- und medizinischethische Grundsätze verpflichten können, insbesondere auch auf die bereits jetzt schwer durchsetzbare Standesordnung der FMH.

Was spricht in der Grundversorgung gegen staatliche Modelle wie dem «National Health Service» in Grossbritannien?

In Grossbritannien ist die Grundversorgung auf Minimalleistungen rationiert. Das ist für Herr und Frau Schweizer ein «No Go». Ich empfehle deshalb einen Blick nach Amerika. Die erfolgreiche privatrechtlich organisierte Non-ProfitOrganisation «Kaiser Permanente» stellt heute für über zehn Millionen Kunden in den USA vertikal integrierte Gesundheitsdienste sicher, von der Spitex-Betreuung bis hin zur Lebertransplantation. «Kaiser Permanente» ist keine Versicherung, agiert aber als Broker, um den eigenen Kunden eine den individuellen Bedürfnissen angepasste optimale Krankenversicherungs-Deckung zu vermitteln. Die Personal- und Kostenstruktur des Unternehmens sollte uns zu denken geben. Ein Beispiel: «Kaiser Permanente» betreut mit 18 500 Ärzten über zehn Millionen Patienten. Die Schweiz braucht für eine Bevölkerung von 8,5 Millionen Menschen 35 000 Ärzte. Wer meint, die bei «KP» erzielte Kosten-Effizienz gehe zulasten von Qualität und Nachhaltigkeit, irrt gewaltig. Das Unternehmen erhält vom unabhängigen «National Committee for Quality Assurance» regelmässig Bestnoten. In der Schweiz wäre mit drei oder vier analog organisierten «Providern» eine integrierte Versorgung der gesamten Bevölkerung möglich.

Auch das Schweizer Gesundheitssystem bekommt im internationalen Vergleich jedes Jahr Bestnoten. Warum sind Sie trotzdem nicht zufrieden mit dem Status quo?

Seien wir ehrlich: Wir messen Qualität auf der Basis der Patientenzufriedenheit und des Zugangs zu den Leistungen, nicht anhand der (Langzeit)-Resultate. Damit täuschen wir uns selbst. Unser im Föderalismus fussendes Subsidiaritäts-Potenzial wird laufend durch das komplexe finanz- und steuerungstechnische Regelwerk ausgebremst. Zwei ordnungspolitische Sündenfälle, mit deren Abschaffung wir unsschwertun, machen alles noch schlimmer.

Die da wären?

Zunächst die dual-fixe Spitalfinanzierung. Die Kantone haben bisher die Gesundheitsversorgung primär als Spitalversorgung verstanden. Die duale Finanzierung der stationären Leistungen schadet aber dem ambulanten Sektor, weil der spitalbasierte ambulante Sektor überstationäre Erträge quersubventioniert werden kann, und weil der zur Desinvestition neigende spitalunabhängige Praxissektor wegen der nach wie vor ungelösten Tariffrage schwächelt. Es ist absurd und skandalös, dass nicht alle Leistungen aus der obligatorischen Grundversicherung über die Versicherer finanziert werden, unabhängig davon, ob stationär oder ambulant erbracht.

Und zum anderen?

Ganz klar die Aufhebung des Vertragszwangs. Nur: Die Vertragsfreiheit muss gegenseitig sein. Nicht nur die Versicherersollen entscheiden können, mit welchen Ärzten, Netzwerken oder «Providern» eine Zusammenarbeit Sinn macht. Auch die Leistungserbringer müssen einem Krankenversicherer die gelbe oder rote Karte zeigen dürfen.

Wie realistisch sind diese Forderungen Ihrer Meinung nach?

Meine Forderungen sind sicher nicht politisch korrekt. Aber der Leidensdruck wächst mit jeder Prämienrunde. Und mit jedem Tag, an dem der Frust aller am System beteiligten Akteure zunimmt, wächst die Bereitschaft, sauberen Tisch zu machen und das enorme Innovations- und Nachhaltigkeits-Potenzial, das die Schweizer Wirtschaft auszeichnet, endlich auch im Gesundheitswesen freizusetzen.

Zurück zu den Grundversorgern. Haben wir in der Schweiz punkto Hausarztpraxen ein strukturelles Problem?

Auf jeden Fall. Der Hausarzt in der Einzelpraxis wird zur «Specie rara». Das traditionelle hausärztliche Versorgungsmodell rund um die Uhr wird von den wachsenden spitalambulanten Diensten konkurrenziert, obwohl die Spitäler gar nicht als Anbieter von Grundversorgungsleistungen konzipiert sind und die ungerechtfertigte Inanspruchnahme spitalambulanter Leistungen ein zentraler Kostentreiber ist.

 

«Die Vertragsfreiheit muss gegenseitig sein.»

 

Welches sind die Folgen dieser Entwicklung?

Nun, Ärzte im Pensionsalter, die keine Nachfolgelösung finden,sind froh, wenn sie ihre Praxen respektive ihren Patientenstamm an einen privaten Investor oder ein nahegelegenes Spital verkaufen oder abtreten können. Das Versorgungsproblem, vor allem in ländlichen Gebieten, ist damit aber nicht gelöst.

Was schlagen Sie also vor?

Da die Kantone keine rechtliche Grundlage zur Intervention haben, sind die Gemeinden gefordert. Viele Gemeinden haben dies erkannt. Sie wissen, dass ein optimales Angebot der Grundversorgung über die Standortqualität entscheidet. Gut zugängliche Behandlungs- und Therapieangebote inklusive Apotheke, Physiotherapie und weiteren Gesundheitsleistungen unter einem Dach entsprechen einem Bedürfnis. Kleine Gemeinden müssen das im Regionalverbund angehen.

Gibt es etwas, das Sie den Krankenversicherern mit auf den Weg geben wollen?

Sie sollen ihr «Kässeler-Denken» beiseitelegen, ihre Rolle als Versicherer integral wahrnehmen und den Mut zum Wechsel in die monistische Spitalfinanzierung und zur Unterstützung neuer, innovativer Versorgungsformen aufbringen. (SST)

* Dr. med. Hans-Ulrich Iselin ist Internist und Diabetologe im Ruhestand. Iselin war während 24 Jahren Chefarzt am Spital Rheinfelden des Gesundheitszentrums Fricktal und von 2009 bis 2016 Präsident des aargauischen Ärzteverbandes. 

Susanne Steffen

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