Positionspapier


29.01.2009

Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei frei praktizierenden Ärzten

1. Ausgangslage

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse sind neben den Tarifverhandlungen sowie den Einzelrechnungsprüfungen der Versicherten und Versicherer ein wichtiges und unentbehrliches Instrument zur Kosteneffizienz medizinischer Leistungen zu Lasten der Grundversicherung. Dieses Positionspapier beschränkt sich auf die von santésuisse durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfungen der erbrachten und veranlassten kassenpflichtigen Leistungen frei praktizierender Ärzte. Andere, nicht ausschliesslich durch die Kostenbeteiligungen und Prämien der Versicherten finanzierte Leistungen von Spitälern, Reha- und Pflegeinstitutionen sind nur durch gemeinsame Anstrengungen der Kostenträger  (Krankenversicherer und öffentliche Hand) kontrollierbar. Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind unabdingbar, weil der fehlende Wettbewerb unter den Leistungserbringern zu suboptimalen Preis-Leistungs-Verhältnissen führt. Der Staat zwingt die Krankenversicherer, mit allen zugelassenen Leistungserbringern Verträge abzuschliessen. Er ist auch befugt Tarife festzusetzen, wenn sich die Tarifpartner nicht einigen.

1.1. Gesetzlicher Auftrag
Gemäss Art. 56 KVG und Art. 76 KVV haben die Krankenversicherer die Pflicht, die Wirtschaftlichkeit von abgerechneten Leistungen zu prüfen und allenfalls Massnahmen gegen eine Praxisführung zu ergreifen, die sich nicht an den Behandlungserfordernissen orientiert. Wörtlich heisst es im Gesetz: „Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.“ (Art. 56 Abs. 1 KVG) Und: „Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden.“ (Art. 56 Abs. 2 KVG) In der entsprechenden Verordnung wird die Kompetenz zur Verarbeitung von Angaben über erbrachte Leistungen zum Zweck der  Wirtschaftlichkeitsprüfung ausdrücklich den Versicherern übertragen.

1.2 Delegation der Wirtschaftlichkeitsprüfung an santésuisse
Die Verbandsmitglieder von santésuisse haben santésuisse die statutarische Vollmacht erteilt, in ihrem Namen bei frei praktizierenden Ärzten Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen (Art. 17 der Statuten von santésuisse). santésuisse vergleicht die Kosten eines Arztes pro Patient/-in mit den Durchschnittskosten der Patienten aller Ärzte der gleichen Facharztgruppe. Ärzte mit Kosten pro Patient/in, welche 30 % über dem Durchschnitt liegen, gelten als „statistisch auffällig“ und werden näher analysiert.

1.3 Ziel und Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen
In erster Linie sollen die Wirtschaftlichkeitsprüfungen präventiv wirken. Wer hohe Kosten hat, wird kontaktiert und gebeten, sich mit seinen Kostenstrukturen auseinandersetzen, um allenfalls die im Quervergleich hohen Kosten pro Patient zu begründen. Nicht begründbare überhöhte Kosten müssen innerhalb einer vereinbarten Frist reduziert werden. Rückzahlungsforderungen sind nicht Ziel, sondern letztes Mittel der Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Sie werden dann gestellt, wenn der Arzt seine zu hohen Kosten nicht begründen kann oder will, und wenn er zusätzlich keine Anstrengungen unternimmt, diese zu senken.[

[Gregor! Grafik]

1.4 Bisherige Resultate
In den meisten Fällen, in denen Ärzte als zu kostenintensiv identifiziert werden, kann eine Erklärung für die hohen Kosten pro Patient/-in anhand von Praxisbesonderheiten oder eine kostensenkende Lösung im Sinne einer Verhaltensänderung des Arztes gefunden werden. In jenen Fällen, in denen Rückzahlungsforderungen vor Gericht verhandelt werden mussten, hat das Bundesgericht im Rahmen einer gefestigten Rechtsprechung in der Regel die Position der Versicherer gestützt. Wichtig ist auch: Durch die kurze Verwirkungsfrist von einem Jahr sind die Versicherer häufig gezwungen, ein Rechtsverfahren einzuleiten, bevor alle anderen Verhandlungsoptionen ausgeschöpft sind.

1.5 Entwicklung der Rechtsprechung
Die konstante Rechtsprechung des Bundesgerichts bestätigt die Praxis von santésuisse, indem sie die Gesamtbetrachtung der durch den Arzt verursachten Kosten fordert. Dies bedeutet die Berücksichtigung der Arzt- sowie Medikamentenkosten und, soweit möglich, der weiteren Kosten veranlasster Leistungen bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit.

2.1 Vereinheitlichung der Verfahren
Die den Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu Grunde liegenden Daten werden in der ganzen Schweiz nach den gleichen wissenschaftlich fundierten, statistischen Methoden erhoben und analysiert.
Nach der statistischen Analyse wird eine individuelle Beurteilung vorgenommen, in deren Rahmen der Arzt Gelegenheit hat, seine hohen Kosten zu begründen. In den meisten Fällen kann santésuisse diese Erklärungen nachvollziehen und akzeptieren.

2.2 santésuisse-Datenpool® bürgt für optimale statistische Grundlagen
Der santésuisse-Datenpool® ist die Datengrundlage der Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Er reicht bis ins Jahr 1997 zurück und enthält Leistungs- und Prämienabrechnungen von über 98 % aller Versicherten der Schweiz. Die Krankenversicherer liefern die Rechnungsdaten ihrer Kunden unter strengen Datenschutz-Bestimmungen und nach einheitlichen Standards.

2.3. santésuisse-Tarifpool® ergänzt die Faktenlage
Seit Einführung der gesamtschweizerischen Tarifstruktur TARMED 2004 liefern die Krankenversicherer ihre Tarifdaten in den santésuisse-Tarifpool® . Der Tarifpool bietet in Ergänzung zum Datenpool den Krankenversicherern und santésuisse eine effiziente Unterstützung bei der Erfüllung ihrer Aufgaben. Die Experten können das Abrechnungsverhalten eines Arztes gezielt analysieren und in die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit miteinbeziehen. Praxisbesonderheiten können erkannt werden. Auch ein möglicher Tarifmissbrauch kann auffallen. In vielen Fällen lassen sich Massnahmen zur Verbesserung der wirtschaftlichen Behandlungsweise erkennen und umsetzen.

2.4. santésuisse ANOVA-Methode: Standardisierung nach Alter und Geschlecht sowie Facharztgruppe und Standortkanton
Seit dem Statistikjahr 2004 ist das Filterverfahren zur Ermittlung der möglichen unwirtschaftlich arbeitenden Ärzte durch die Anwendung einer Varianzanalyse (ANOVA = Analysis of Variance) ergänzt worden. Dabei werden die Kostenstruktur des Arztes nach Alter- und Geschlecht seiner Patienten mit der durchschnittlichen Kostenstruktur nach Alter- und Geschlecht der gesamtschweizerischen Facharztgruppe verglichen. Allfällige, durch ältere Patienten entstandene Kosten können erkannt werden. Kantonale Kostenunterschiede werden in der Analyse ebenfalls berücksichtigt. Damit kann der Vergleich gesamtschweizerisch durchgeführt werden, die Vergleichsgruppen werden entsprechend grösser.

3. Fazit

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse sind neben den Einzelrechnungsprüfungen der Versicherer ein wichtiges und unentbehrliches Instrument zur Kosteneffizienz medizinischer Leistungen zu Lasten der Grundversicherung.

     

  • Die Krankenversicherer haben den gesetzlichen Auftrag, die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer zu kontrollieren.
  • Die Verbandsmitglieder von santésuisse haben santésuisse die Vollmacht gegeben, die Wirtschaftlichkeitsprüfungen ambulanter Leistungen auf der Basis statistisch auffällig hoher Kosten pro Patient/-in durchzuführen und „statistisch auffällige“ Ärzte näher zu prüfen und mit ihnen das Gespräch zu suchen.
  • santésuisse stützt sich bei den Wirtschaftlichkeitsverfahren auf den santésuisse-Datenpool, welcher einen Abdeckungsgrad von 98 % aufweist.
  • Seit 2005 steht santésuisse der Tarifpool mit Zahlen auf Tarifpositionsebene pro Arzt zur Verfügung. Einzelfall-Abklärungen zum detaillierten Profil eines Arztes sind so möglich.
  • Primäres Ziel ist es, die Ärzte für eine wirtschaftl. Behandlungsweise zu sensibilisieren.
  • Das Bundesgericht bestätigt mit seiner Rechtsprechung die Praxis von santésuisse.
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