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Bilaterale Verträge

1. Aufgrund des im KVG verankerten Territorialitätsprinzips ist der Beitrag an die Transportkosten gemäss Art. 26 KLV nur dann von den Krankenversicherern zu zahlen, wenn der Leistungsfall in der Schweiz eingetreten ist.

2. Der Rücktransport aus dem Ausland stellt keine kassenpflichtige Leistung nach KVG dar (Begründung: siehe Antwort 1) und fällt damit auch nicht unter die Bestimmung des Artikels 26 KLV. Insofern muss sich die Krankenkasse nicht mit maximal CHF 500 an den Kosten beteiligen.

1. Das Medikament "Rebif" ist auch in der Schweiz ein "Pflichtmedikament" und wird von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Abzug der gesetzlichen Kostenbeteiligung vergütet, sofern es ärztlich verordnet wurde.

2. Nein, einen Kontrahierungszwang gibt es nur bei der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

Grundsätzlich muss sich jede Person mit Wohnsitz Schweiz innert drei Monaten nach Entstehung der Versicherungspflicht (Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz) für Krankenpflege versichern oder allenfalls versichern lassen. Dies schreibt das schweizerische Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vor.

Ausnahmen von der Versicherungspflicht sind jedoch unter bestimmten Bedingungen möglich. Auskunft geben die zuständigen kantonalen Behörden oder die Gemeinsame Einrichtung KVG.

Sie können die Zusatzversicherung, so lange Sie nicht in der Schweiz sind, gegen eine geringe Prämie ruhen lassen und sie nach ihrer Rückkehr wieder aktivieren.

Die gemeinnützige Genossenschaft Soliswiss (info@soliswiss.ch), nimmt sich übrigens der Anliegen von Auslandschweizerinnen und -schweizern an und berät auch in Versicherungsfragen.

Aufgrund des Erwerbsortsprinzips unterstehen Sie grundsätzlich der Versicherungspflicht in Deutschland. Da die Beitragsbemessungs- grenze in Ihrem Fall überschritten ist, gilt keine Versicherungspflicht in Deutschland mehr.
In Ihrem Falle stehen folgenden Möglichkeiten zur Verfügung:

     

  • Sie können sich auf freiwilliger Basis bei einer gesetzlichen Kasse in Deutschland versichern.
  • Sie können sich bei einer privaten Versicherung in Deutschland versichern.
  •  

Die Beibehaltung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der Schweiz ist aufgrund des bereits eingangs erwähnten Erwerbsortsprinzips nicht zulässig.

Nein, eine Sistierung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist nicht möglich. Einzige Ausnahme ist die Sistierung für Personen, die während mehr als 60 aufeinanderfolgenden Tagen dem Bundesgesetz über Militärversicherung (MVG) unterstellt sind.

Bei einem Unfall in der Türkei (Nichtmitglied der EU) übernimmt die Grundversicherung die Behandlungskosten bis höchstens den doppelten Betrag, den die Behandlung in der Schweiz gekostet hätte (Art. 36 Abs. 4 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt.  

Primär gilt das Erwerbsortsprinzip. In der Regel ist man dort krankenversicherungspflichtig, wo man arbeitet oder gearbeitet hat. Insofern besteht für Sie - trotz Schweizer Rente - gegenwärtig in der Schweiz keine Versicherungspflicht. Sobald Sie aber keine Erwerbstätigkeit mehr ausüben und nur eine Rente aus der Schweiz beziehen sollten, wären Sie in der Schweiz versicherungs- pflichtig. Wenn Sie jedoch - zusätzlich zur Schweizer Rente - auch eine Rente aus dem Wohnstaat beziehen, so unterliegen Sie den Rechtsvorschriften des Wohnstaates (trotz zusätzlicher Rente aus der Schweiz).   

Nein, das geht nicht. Sie müssen auch bei einem längeren Ferienaufenthalt im Ausland die Krankenversicherungs-Prämien berappen. Dafür bleibt aber auch der Versicherungsschutz bestehen: Bei einer plötzlichen schweren Erkrankung (Notfall) muss die Versicherung die Kosten für die medizinische Behandlung übernehmen. Es gibt eine kleine Einschränkung: Die Leistungen im Ausland begrenzen sich auf höchstens den doppelten Beitrag der Kosten, wie sie in der Schweiz vergütet würden.
Bei Ländern mit hohen Behandlungskosten (beispielsweise den USA) ist der Abschluss einer zusätzlichen Reiseversicherung so oder so angezeigt.

Die Verordnung Nr. 883/2004 der Europäischen Union regelt in den Art. 23 bis 25 die Unterstellung unter einen Krankenversicherer, wenn aus mehreren Ländern Renten bezogen werden. Auf Grund dessen, müssen Sie sich bei einem deutschen Krankenversicherer versichern lassen, weil sie an ihrem Wohnort eine Rente beziehen. Die Höhe der Schweizer Rente spielt dabei keine Rolle.

Nein. Es genügt eine Mitteilung, da Sie auf Grund Ihres Wegzuges gar nicht mehr bei Ihrem bisherigen Versicherer bleiben können. Bemühen Sie sich aber rechtzeitig bei einem in Ihrem künftigen Wohnstaat tätigen Schweizer Krankenversicherer um den KV-Schutz.

Tipp: Die gültige Prämienübersicht ist auch über Internet abrufbar.

Auf Grund des Gesetzes dürfen bei Rentnern, die in einem EU-Staat wohnen, keine wählbaren Franchisen abgeschlossen werden (Art. 101a der Verordnung über die Krankenversicherung KVV).

Generell gilt das Erwerbsortprinzip, nach dem Sie sich im EU-Land krankenversichern lassen müssten. Falls Sie Entsandter sind, können Sie Ihre Krankenversicherung (für eine bestimmte Zeit) beibehalten. Am besten erkundigen Sie sich bei Ihrem Krankenversicherer.

Vorausgesetzt Sie behalten Ihren gesetzlichen Wohnsitz in der Schweiz, bleiben Sie in der Schweiz versichert.

Eine solche Befreiung ist auf Gesuch hin möglich. Wenden Sie sich am besten an die für Sie zuständige kantonale Aufsichtsbehörde.

Nein, das geht gemäss Art. 4a KVG nicht. Die in einem EU-Staat wohnhaften nichterwerbstätigen Familienangehörigen müssen beim gleichen Krankenversicherer versichert sein.

Ja, denn die Versicherungspflicht leitet sich je aus Ihrer Rente aus der Schweiz ab. Voraussetzung ist jedoch, dass beide Krankenversicherer in Ihrem Wohnstaat tätig sind.

Nach Rückfrage bei der schweizerischen Verbindungsstelle (Gemeinsame Einrichtung KVG), welche für länderübergreifende Koordinationsfragen zur sozialen Krankenversicherung im Rahmen des Personenfreizügigkeitsabkommens Schweiz-EU zuständig ist, nehme ich gerne folgendermassen zu Ihrer Anfrage Stellung:

Zunächst gehen wir davon aus, dass Sie Ihren Ehemann (im Rahmen seiner Entsendung) nach Belgien begleiten. D.h. Sie und Ihr Ehemann verlegen Ihren Wohnsitz nach Belgien und bleiben in der Schweiz krankenversichert.

Die Kosten für die Niederkunft werden im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom schweizerischen Krankenversicherungsträger übernommen. Dies auch dann, wenn die Leistungen in der Schweiz erbracht werden.

In Belgien (bei Behandlung oder Niederkunft in Belgien) erfolgt die Kostenübernahme auf dem Umweg über den aushelfenden (belgischen) Krankenversicherungsträger zu Lasten des schweizerischen (zuständigen) Krankenversicherungsträgers nach den effektiven Kosten. Der Leistungsanspruch in Belgien wird mit dem Formular E 106 begründet, welches durch den schweizerischen Krankenversicherungsträger zu erstellen ist (dies in Verbindung mit der Entsendungsbescheinigung [A1], welche offenbar auch vorliegt). Falls Sie zum Vorgehen weitere Fragen haben, schlagen wir Ihnen vor, direkt mit dem für Sie zuständigen schweizerischen Krankenversicherer oder allenfalls mit der Gemeinsamen Einrichtung KVG Kontakt aufzunehmen.

Ferner empfehlen wir Ihnen, für das Kind beim schweizerischen Krankenversicherungsträger eine vorgeburtliche Aufnahme zu beantragen.

Aufgrund eines Notenwechsels zwischen Liechtenstein und der Schweiz von 1938 und 1939 werden Leistungen der liechtensteinischen Ärztinnen und Ärzte an Versicherte in der Schweiz durch die Krankenversicherung im Rahmen des kleinen Grenzverkehrs vergütet. Dieser Notenwechsel ist nicht auf Zahnärztinnen und Zahnärzte anwendbar. Das BAG hat sich immer gegen eine Ausdehnung des Notenwechsels auf weitere Leistungserbringer ausgesprochen.
Gestützt auf das EFTA-Abkommen haben die Versicherten aus der Schweiz während der Dauer des Aufenthaltes in Liechtenstein Anspruch auf alle medizinischen Leistungen, die sich unter Berücksichtigung der Art der Leistungen und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen. Die Leistungspflicht geht also über den Notfall hinaus, bei Wahlbehandlungen besteht aber keine Leistungspflicht.

Die Folgen der Nichtbezahlung der Prämien sind in Art. 105m der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) geregelt. Abs. 1 regelt die Situation in Deutschland und Österreich, Abs. 2 diejenige in den anderen  EU/EFTA-Staaten. Deutschland und Österreich bieten die Möglichkeit der Eintreibung, in den anderen Staaten gibt es einen Leistungsaufschub nach einem speziellen Verfahren, solange die Prämien geschuldet sind.

Ausführlichere Informationen können bei der Gemeinsamen Einrichtung KVG eingeholt werden.

Aufgrund eines Notenwechsels zwischen Liechtenstein und der Schweiz von 1938 und 1939 werden Leistungen der liechtensteinischen Ärztinnen und Ärzte an Versicherte in der Schweiz durch die Krankenversicherung im Rahmen des "kleinen Grenzverkehrs" vergütet.

Seit dem 1. Oktober 2014 gilt folgende Regelung:

Die schweizerischen Krankenversicherer übernehmen grundsätzlich nur noch Behandlungen von Versicherten, die in der schweizerischen Grenzregion zu Liechtenstein wohnen und zwar bei Ärzten und Zahnärzten in Liechtenstein, die in die liechtensteinische Bedarfsplanung aufgenommen sind.

Die Erstattung für Behandlungen in Liechtenstein, die gestützt auf den Notenwechsel erfolgen, wird auf den Betrag beschränkt, der im Wohnkanton der versicherten Person vergütet würde. Bei Notfallbehandlungen während eines vorübergehenden Aufenthaltes in Liechtenstein haben die schweizerischen Krankenversicherer hingegen die liechtensteinischen Tarife zu übernehmen.

Procuring extra test environments in case one fails during testing

Paramedizinische Leistungen

Es kann schon vorkommen, dass ein Patient zweimal pro Tag Ergotherapie hat, sei es in Einzeltherapie oder in einer Gruppe oder Einzeltherapie / Gruppentherapie.

Hier ein Beispiel:

Ein Patient kommt morgens in die Einzeltherapie - hier werden z.B. Hilfsmitteln ausgewählt und deren Gebrauch geübt. Dann nimmt derselbe Patient an einer Kochgruppe teil, wo er die vorgängig eingeübten Fähigkeiten unter der Kontrolle der Ergotherapeutin einsetzen kann.

Die Leistungen können verrechnet werden, sofern sie ärztlich verordnet sind. Selbstverständlich muss sich der Ergotherapeut in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse des Patienten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Dem zuständigen Krankenversicherer steht es jederzeit frei, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu überprüfen.

 

Der Physiotherapietarif beruht grundsätzlich auf vereinbarten Sitzungspauschalen (kein Zeittarif). Pro Therapiesitzung kann nur eine Sitzungspauschale (Ziffern 7301 bis 7340) verrechnet werden.

Bei der Ziffer 7311 handelt es sich um eine "eigenständige" Position, die nur unter bestimmten Voraussetzungen (vgl. Indikationen im Tarif) abgerechnet werden kann.

Zahlstellenregister

Nein; die ZSR-Nummern sind persönlich und nicht übertragbar.

Die Lösung wurde so gewählt, dass die Leistungserbringer, welche bei der Rechnungsstellung die verordnete Zahlstelle bekannt geben müssen, direkt im Internet von santésuisse die ZSR-Nummer des verordneten Arztes nachschlagen können. Aus diesem Grund wurde die Suchfunktion entsprechend eingeschränkt.

Für die Erteilung der ZSR-Nummer (ZSR = Zahlstellenregister) ist SASIS AG (eine Tochtergesellschaft von santésuisse), Ressort ZSR in Luzern zuständig.

SASIS AG
Ressort ZSR
Morgartenstrasse 17
Postfach 3841
6002 Luzern 2 Universität

Tel.: 032 625 42 43 (Zum Festnetztarif)
Fax 041 220 04 44
E-Mail: zsr@sasis.ch
 
Um ins ZSR aufgenommen zu werden, müssen Sie nachweisen, dass Sie die dafür notwendigen gesetzlichen Kriterien erfüllen. Dies wird vom Ressort ZSR anhand der von Ihnen eingereichten Unterlagen überprüft.

Das Ressort ZSR vergibt lediglich die ZSR-Nummern. Die eigentliche Zulassung erteilen die zuständigen Behörden der Kantone.

Ausserkantonale Behandlungen

1. Gemäss Art. 41 Abs. 1bis KVG können versicherte Personen für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind. Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes ausserkantonales Spital, so übernehmen der Versicherer und der Kanton die Vergütung anteilsmässig gemäss Art. 49a KVG. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig. Das Spital fakturiert den Spitaltarif nach Art. 49a KVG mit dem jeweiligen Vergütungsteiler des Wohnsitzkantons.

2. Gemäss Art. 41 Abs. 1bis KVG können versicherte Personen für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Beansprucht die versicherte Person ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes ausserkantonales Spital aus persönlichen Gründen (ohne medizinische Indikation), so übernehmen der Versicherer und der Kanton die Vergütung anteilsmässig gemäss Art. 49a KVG. Das Spital darf den Spitaltarif nach Art. 49 KVG mit dem jeweiligen Vergütungsteiler des Wohnsitzkantons fakturieren, jedoch maximal denjenigen Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt (Referenztarif). Ein allfälliger Überschuss (Tarif des Spitals > Referenztarif) geht zu Lasten des Patienten bzw. Zusatzversicherung, sofern vorhanden.

Überall dort, wo der Sockelbetrag (Anteil des Wohnkantons) geschuldet ist, d.h. bei medizinisch notwendigen ausserkantonalen Spitalaufenthalten, muss eine Kostengutsprache beim Kantonsarzt eingeholt werden.

Gemäss BGE123 V 290 besteht die Ausgleichspflicht des Wohnkantons grundsätzlich auch, wenn der oder die Versicherte in der halbprivaten oder privaten Abteilung untergebracht ist; es genügt, dass das Spital bzw. die betreffende Abteilung als Leistungserbringer im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG zugelassen ist und die Behandlung in einem ausserkantonalen Spital aus medizinischen Gründen notwendig war.

Dies gilt im Übrigen auch  für versicherte Patienten mit einer Zusatzversicherung „allgemeine Abteilung ganze Schweiz“.

Aufgrund der Fallschilderung gehen wir davon aus, dass der Begriff "medizinische Gründe" erfüllt ist.

Handelt es sich um eine auswärtige Behandlung aus medizinischen Gründen, gilt Art. 41 Abs. 3 KVG:

"Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a."

Der Wohnkantonsanteil ist auch dann geschuldet, wenn die versicherte Person im Privatpatientenverhältnis auf der Privat- oder Halbprivatabteilung eines öffentlichen Spitals oder öffentlich subventionierten Privatspitals aus medizinischen Gründen ausserhalb ihres Wohnkantons behandelt wird.

 

Kassenwechsel

Selbstverständlich besteht die Möglichkeit die Grund- und die Zusatzversicherung bei verschiedenen Krankenversicherern abzuschliessen. Der Wechsel von Zusatzversicherungen kann Probleme mit sich bringen, muss aber nicht. Im Grundversicherungsbereich muss jeder Versicherer Sie und Ihre Familie ohne Einschränkung bzw. ohne Vorbehalt aufnehmen. Dies gilt auch bei bestehenden Leiden. Ein Ausschluss oder das Anbringen eines Vorbehaltes (für ein bestehendes Leiden) ist in der Grundversicherung nicht erlaubt. Im Zusatzversicherungsbereich hingegen dürfen die Krankenversicherer Fragen zum Gesundheitszustand stellen, Anträge auf Zusatzversicherung ohne Begründung ablehnen oder zeitlich befristete oder unbefristete Vorbehalte anbringen, wenn die Gesundheit des Antragstellers ein "ungünstiges Risiko" darstellt. Zudem sehen die meisten Versicherer im Zusatzversicherungsbereich ein statutarisches Höchsteintrittsalter vor.

Der Wechsel der Zusatzversicherung muss, aus vorgenannten Gründen, gut überlegt sein.

Nach dem Ausscheiden aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) bestehen dieser gegenüber keine Ansprüche mehr für spätere Behandlungen von Rückfällen und Spätfolgen von Gesundheitsstörungen, die während der Zugehörigkeit zur OKP eingetreten sind. Dies gilt in gleicher Weise für Behandlungen, die im Zeitpunkt, da die Versicherungspflicht erlischt, noch nicht abgeschlossen sind.

Keine Leistungspflicht besteht für den Einkauf von Medikamenten, die über einen normalen Vorrat hinausgehen, wenn das Ende der Versicherungspflicht zufolge Wegzugs ins Ausland bevorsteht (Quelle: Schweiz. Bundesverwaltungsrecht, Band XIV "Soziale Sicherheit", Kap. E "Krankenversicherung", G. Eugster).

Die Leistungen aus dem Zusatzversicherungsbereich richten sich nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) des damaligen Krankenversicherers.

 

TARMED (Allgemein)

Als Mengenregel gelten, wie übrigens bei allen TARMED-Pflichtleistungen, die WZW-Kriterien nach KVG, sowie die Einschränkungen nach KLV.

Das Kind ist ab Geburt OKP-versichert, so dass keine Veranlassung besteht, die Kosten gemäss (TARMED-) Tarifposition Nr. 03.0240 über die Versicherung der Mutter abzurechnen. Insbesondere bei der Hausgeburt, die ambulant durchgeführt wird, kann diese Position separat verrechnet werden. Anders ist es, wenn die Mutter im Spital stationär gelegen ist, dann sollten diese Leistungen in der Fallpauschale enthalten sein.
 
Zu beachten gilt die Dignität, über die der Facharzt verfügen sollte:
FMH 5:

     

  • Kinder- und Jugendmedizin
  • Neonatologie
  • Neuropädiatrie
  •  

Diese Leistungen sind nicht tarifiert.

Wir empfehlen deshalb die Leistungen mittels den bestehenden Pauschalverträgen abzugelten (siehe Rundschreiben78/ 2002, 123/2002, 01/2003, 34/2003, 37/2003).

Dazu muss noch gesagt werden, dass die Klinik im Park (C7351.01) seit der Anschaffung des Cyber-Knife in der Klinik Hirslanden über kein Gamma-Knife – Gerät mehr verfügt.

Cyber-Knife ist einem Linearbeschleuniger gleichgesetzt und wird somit wie folgt abrechnet:

Stereotaktische Radiotherapie:

     

  • Position 32.0610 Stereotaktische Radiotherapie, erste Fraktion
  • Position 32.0615 Stereotaktische Radiotherapie, zweite bis sechste Fraktion
  •  

 

Die Position 12.0020 wird als Analogieposition zur Verrechnung einer indirekten Laryngoskopie herangezogen und mit der Position 10.0050 kumuliert. Der Gebrauch der Position 12.0020 als Analogieposition für die indirekte Laryngoskopie - sofern gleichzeitig die Position 10.0050 verrechnet wird (!) - erscheint uns als nicht zulässig, da bei der Position 10.0050 in der Interpretation bereits jede Methode enthalten ist

Wir verstehen die Interpretation deshalb in dem Sinne, dass die indirekte Laryngoskopie in der Position 10.0050 aufgrund des Hinweises „jede Methode“ ebenfalls eingeschlossen ist, wenn gleichzeitig eine Nasenendoskopie erfolgt.

Wird nur die indirekte Laryngoskopie durchgeführt, müsste analog der Epipharyngoskopie die Position 12.0020 verrechnet werden können.

Nach vorgängiger Absprache zwischen Kostenträger und Leistungserbringer kann dieser Aufwand gemäss Position 00.0095 (Wegentschädigung) abgerechnet werden.

Nach Rücksprache mit der zuständigen internen Fachstelle für Paramedizin sind wir der Ansicht, dass diese Leistungen aufgrund der Ausführung durch Pflegefachfrauen/-männer (Spitex) keine Leistung für TARMED (Arzttarif) sind.

In der KI-02.04-2 wird auf die ausnahmsweise Verrechnung gemäss bilateralen Vereinbarungen hingewiesen. Grundsätzlich ist für nicht-ärztliches Personal keine Wegentschädigung vorgesehen. Dies weil es sich um delegierte Tätigkeit handelt und diese unter Aufsicht eines Arztes in der Praxis zu erfolgen hat.

Ausnahmsweise kann im begründeten Einzelfall (nach vorheriger Rücksprache) eine Entschädigung zwischen Versicherer und Arzt vereinbart werden. Als Referenzwert ist unseres Erachtens die Position 00.0150 (Medikamentenverabreichung durch nichtärztliches Personal, 8.19 Taxpunkte pro 5 Minuten) geeignet.

Es sind keine allgemeinen bilateralen Vereinbarungen zwischen santésuisse und den Leistungserbringern vorgesehen. Dies würde nur zu einer nicht-gewollten Ausweitung und damit nicht vorgesehenen Mehrkosten führen. Auch die PTK/PIK von TARMED SUISSE ist auf entsprechende Anträge von Leistungserbringern nicht eingetreten.

Bitte beachten Sie auch, dass in der Arztpraxis keine Spitexleistung (psychiatrische / psychogeriatrische Grundpflege zu Hause) gemäss Art. 7 Abs. 2, litt. C 2 der KLV zu Lasten KVG verrechnet werden dürfen.

 

Die Angabe der EAN - Nr. des verordnenden Arztes auf dem Rezeptformular ist notwendig. Dies auch wenn der Leistungserbringer ein Spital ist.

Die Massnahmen der Prävention sind abschliessend. Es dürfen keine anderweitige (bspw. Tabakprävention) und keine damit verbundenen Leistungen wie Hausbesuche etc. nach KVG abgerechnet werden.

Leistungserbringer kann nur ein Arzt (allenfalls ein Spital) mit entsprechender Bewilligung und keine Institution sein.

Ja, es müssen zwei getrennte Rechnungen gestellt werden, wenn der Arzt einen Patienten in der gleichen Sitzung wegen Krankheit und Unfall behandelt, unabhängig davon, ob es sich um einen Unfall gem. KVG oder gem. UVG handelt.

Die gesamte Behandlungszeit ist korrekt auf die beiden Fallkategorien aufzuteilen.

Eine Leistung gilt dann als präventiv, wenn sie nicht Diagnose einer vermuteten resp. nicht Behandlung einer bekannten Krankheit im Sinne von Art. 3 ATSG (Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts) ist. Wird anlässlich einer als präventiv gedachten Untersuchung ein behandlungsbedürftiger Befund festgestellt, so ist diese Untersuchung als normale diagnostische Leistung abzurechnen.

Nach TARMED-Vertrag sind nachfolgende Rundungsregeln vorgesehen:

     

  • Auf Positionsebene werden die ärztliche und die technische Leistung auf 1 Rappen gerundet. Diese beiden Beträge ergeben dann den Positionsbetrag auf 1 Rappen genau.
  • Die Rundung auf 5 Rappen erfolgt auf der Gesamtsumme der Positionsbeträge.
  •  

Diese Regeln gelten für alle TARMED-Rechnungen

Pharmakopöe-Rezepturen sind nach Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), herausgegeben vom EDI, in Rechnung zu stellen.

Dabei sind Pharmakopöe-Rezepturen bei den EDV-Anwendungen, die uns bekannt sind, als „Medikamente“ mit freiem Text und freien Beträgen einzugeben.

Nein. Der Praxisstandort gilt als Arbeitsplatz des Arztes. Der Weg zum Arbeitsplatz kann nicht verrechnet werden.

Massgebend für den anzuwendenden Taxpunktwert ist das Feld „Partnerart“ der ZSR-Nummer. Handelt es sich um eine Partnerart aus dem ärztlichen Bereich z. B. "Allgemeine innere Medizin", so gilt der Arzt-Taxpunktwert. Handelt es sich um eine Partnerart aus dem Spital-Bereich z.B. "Allgemeinspital mit 500 und mehr Betten", so gilt der Spital-Taxpunktwert.

Nein. Es dürfen keine Zuschläge für die Behandlung ausserkantonaler Patienten verrechnet werden.

Nein. Massgebend ist der Einzelpreis. Ist dieser unter Fr. 3.- kann nicht verrechnet werden. Die 3-Franken-Grenze kann nicht durch Grosspackungen umgangen werden.

Nein, das Kalendarium muss bei jeder einzelnen Position angegeben werden.

 

Nein. Massgebend für den Taxpunktwert bei Ärzten in freier Praxis ist der Standortkanton der Arztpraxis.

 

Nein. Das Verfassen eines Berichtes wird nur einmal bezahlt, unabhängig von der Anzahl der erstellten Exemplare (KI 00.06-6).

In TARMED existiert keine Tarifposition für eine geplante ärztliche Konsultation, die wegen Nichterscheinens nicht stattfinden konnte; dies ist auch keine Pflichtleistung gemäss KVG. Eine entsprechende Rechnung eines Leistungserbringers darf vom Versicherer nicht bezahlt werden.

Eine ärztliche Konsultation ist ein Auftrag gemäss ZGB und bei Nichterscheinen des Patienten kann der Schaden dem Patienten in Rechnung gestellt werden. Der Arzt (oder das Spital) muss seinen Schaden aber beweisen können.

 

Nein. Da die Lungenliga kein ärztlicher Leistungserbringer ist, kann sie diese TARMED-Positionen nicht abrechnen. Siehe auch KLV Anhang 1, Ziff. 2.1.

Die Angabe der Versichertennummer ist für den Versicherer hilfreich, aber laut vertraglicher Vereinbarung nicht zwingend erforderlich.

Für Nicht-Pflichtleistungen gibt es keinen gesetzlichen Tarifschutz nach KVG. Es besteht höchstens ein vertraglicher Tarifschutz, wenn dies zwischen Versicherer und Leistungserbringer für den Zusatzversicherungsbereich (VVG) vereinbart wäre.

Die Zeiten „Vor- und Nachbereitung“ und „Bericht“ sind in der Zeit „Leistung im engeren Sinne“ nicht inbegriffen. Zusammen bilden die drei Zeitelemente die Grundlage für die Berechnung der ärztlichen Leistung.

Spitäler, welche ambulante, ärztliche Leistungen nicht nach TARMED abrechnen, gibt es nicht. TARMED ist die vom Bundesrat genehmigte Tarifstruktur für die Verrechnung von ärztlichen  Einzelleistungen im ambulanten Bereich. Nach anderen Tarifen erstellte Rechnungen für ärztliche Einzelleistungen mit Behandlungsdatum nach dem 01.01.04 sind zurückzuweisen.

Die Liste der Spartenanerkennung wird, sobald sie in definitiver Form von H+ und FMH erstellt worden ist, z.H. der Versicherer auf der Homepage von santésuisse publiziert.

Die TARMED-Positionen 37.0250 und 37.0260 (ärztliche Leistungen Histopathologie und Biopsien Kategorien II und III) können, wie in der technischen Interpretation angegeben, für Gewebeproben der gleichen Topographie/Lokalisation nicht kumuliert werden.

Nicht kumulierbar heisst, dass zwei oder mehrere Leistungen in der gleichen Sitzung nicht zusammen abgerechnet werden dürfen.

Nein. Es gibt keine speziellen TARMED Leistungspositionen für nicht-notfallmässige Konsultationen an Sonn- und Feiertagen (resp. nachts), welche nicht durch die Notfall-Inkonvenienzpauschale abgegolten sind. Nicht-notfallmässige Leistungen sind zum Normaltarif zu verrechnen.

Verbrauchsmaterial und Implantate sind separat verrechenbar, sofern der Einkaufspreis (inkl. MWST) pro Einzelstück CHF 3.-- übersteigt. Verrechnet wird der Einstandspreis (Stückpreis auf der Basis der Jahreseinkaufsmenge) plus ein Zuschlag von 10%. Für Verbrauchsmaterialien, die in der MiGeL oder in Verträgen aufgeführt sind, gelten maximal deren Preise.

Die Artikel sind mit Preisangabe und Abgabedatum (Datum der Sitzung) einzeln aufzuführen.

Ärzte, welche sich nicht über die qualitative Dignität „Kinder- und Jugendpsychiatrie“, „Psychotherapie“ oder „Psychiatrie und Psychotherapie“ ausweisen können, dürfen delegierte Psychotherapie (Kapitel 02.03) weiterhin verrechnen, wenn sie im Rahmen der Dignitätserhebung der FMH die Leistungen von Kapitel 02.01 “Psychiatrische Diagnostik und Therapie“ und von Kapitel 02.03 „Delegierte Psychotherapie in der Arztpraxis“ als Besitzstand angegeben und bei der FMH das Selbstdeklarationsformular für die Anerkennung der Sparte „Delegierte Psychotherapie in der Arztpraxis“ eingereicht haben. Die Spartenanerkennung ist auch für Ärzte erforderlich, welche über die oben erwähnte Dignität verfügen.

Listen über die berechtigten Arztpraxen ist in der Spartendatenbank aufgeführt.

Die Bezugsleistung ist anzugeben, da sonst keine korrekte Rechnungsstellung möglich ist. Die Angabe von Bezugsleistungen ist integraler Bestandteil des Tarifs und somit verpflichtend.

 

TARMED ist die vom Bundesrat genehmigte Tarifstruktur für die Verrechnung von ärztlichen Einzelleistungen im ambulanten Bereich. Andere Tarifstrukturen für die Verrechnung von ärztlichen Einzelleistungen, welche den gesetzlichen Bestimmungen entsprechen (gesamtschweizerisch einheitlich / vom Bundesrat genehmigt) gibt es nicht. Rechnungen für ambulante ärztliche Einzelleistungen mit Behandlungsdatum nach dem 01.01.04, welche nicht TARMED-konform erstellt wurden, sind zurückzuweisen.

Nein. Mit der Einführung von TARMED gelten grundsätzlich keine Analogiepositionen mehr. Neue Leistungen bzw. Tarifpositionen müssen durch die Paritätische Tarifkommission (PTK) tarifiert und festgelegt werden.

Leistungen von Assistenzärzten werden immer unter der EAN-Nummer des verantwortlichen Ober-/Chefarztes verrechnet, wo die erforderlichen Dignitätsangaben hinterlegt sind. Dieser kann somit nicht zusätzlich zu seiner eigenen, zwar vom Assistenzarzt durchgeführten Sitzung, eine weitere verrechnen.

Hinweis:

Alle Assistenzärzte eines Spitals verfügen über eine einzige sog. Dummy-EAN-Nummer (EAN-Nummer des jeweiligen Spitals) ohne Dignitätsangaben.

Diese sind im Anhang des Rahmenvertrags zwischen der FMH und santésuisse definiert. Der Rahmenvertrag ist bei beiden Tarifpartnern erhältlich, bei santésuisse auch auf der Website.

 

Nein. TARMED ist ein Tarif für ärztliche Leistungen. Deshalb können ausschliesslich Ärzte und Spitäler über diesen Tarif abrechnen. Augenoptiker sind zudem grundsätzlich keine Leistungserbringer gemäss KVG.

Nein. TARMED-Positionen können Pflichtleistungen sein; es hat also auch TARMED-Positionen die Nicht-Pflichtleistungen sind. Zudem kann eine TARMED-Position je nach Situation sowohl Pflichtleistung wie auch Nicht-Pflichtleistung sein (z.B. Konsultation im Zusammenhang mit einer kosmetischen Operation, die selber keine Pflichtleistung ist).

Für Grenzgänger/-innen gelten bei Behandlung in der Schweiz die gleichen Bestimmungen wie für Versicherte mit Wohnsitz in der Schweiz (vgl. TARMED Rahmenvertrag Art. 2 litt. d).

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Vor dem erstmaligen Download Ihrer persönlichen Statistik bitten wir Sie einmal jährlich, Ihre Daten im Zahlstellenregister zu prüfen. Sie können Änderungen umgehend online erfassen. Diese Daten werden den Versicherern regelmässig zur Verfügung gestellt. Sie können jederzeit Ihre Daten auch zwischenjährlich prüfen. In der rechten grauen Spalte im Online Shop steht eine entsprechende Funktion zur Verfügung.

Wählen Sie ein Passwort, welches Sie sich gut merken können. Es sollte nicht zu einfach sein. Das Passwort ist abhängig von Gross- und Kleinschreibung und kann auch Sonderzeichen beinhalten. Bitte beachten Sie, dass Sie nur Sonderzeichen verwenden, die unserem Zeichensatz entsprechen (z.B. *, _, ? oder $). Anwender mit Macintosh-Systemen müssen zudem darauf achten, dass ihr Browser die korrekte Zeichen-Decodierung verwendet (westeuropäisch, ISO-8859-1).

Die Zahlungsverbindungen können aus Sicherheitsgründen nicht im Online Shop mutiert werden. Bitte wenden Sie sich direkt an das Ressort Zahlstellenregister (ZSR), z.B. per E-Mail an zsr@santesuisse.ch.

 

Aus Sicherheitsgründen kann pro Abonnement nur eine ZSR-Nummer verwendet werden. Pro Abonnement besteht dadurch nur ein Zugriff auf eine Statistik pro Jahr, jedes Abonnement benötigt für den Zugang einen eindeutigen Benutzernamen resp. eine individuelle E-Mail Adresse.

Als Ehepaar müssen Sie zwei individuelle Abonnemente lösen mit unterschiedlichen E-Mail Adressen. Kostenlose E-Mail Adressen können bezogen werden u.a. bei www.gmx.ch, www.freesurf.ch, www.hotmail.ch etc. Solche E-Mail Adressen können Sie auch auf Ihre reguläre E-Mail Adressen umleiten.

 

La statistique s’affiche normalement dans une nouvelle fenêtre de votre navigateur Internet. Tout dépend des paramètres de votre ordinateur; peut-être devez-vous tout d’abord enregistrer la statistique et l’ouvrir ensuite. santésuisse recommande d’utiliser la dernière version d’Adobe Reader (www.adobe.fr/products/acrobat/readstep2.html). Elle est gratuite.

 

Pour des raisons de sécurité, un seul numéro RCC est utilisé par abonnement. On ne peut donc accéder qu’à une seule statistique annuelle par abonnement. Chaque abonnement nécessite un nom d’utilisateur ou une adresse électronique individuelle.

Vous devez prendre deux abonnements ayant chacun sa propre adresse électronique. Vous pouvez obtenir des adresses électroniques gratuites sous www.gmx.ch, www.freesurf.ch, www.hotmail.ch, etc. De telles adresses peuvent également être déviées sur vos adresses e-mail habituelles.

 

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Lors de la première commande, vous devez activer votre compte par l’intermédiaire de votre code d’autorisation. Celui-ci vous sera envoyé par lettre recommandée en l’espace de quelques jours.

Si votre compte est activé et que vous ne pouvez pas vous enregistrer, il se peut que l’accès vous soit refusé. Veuillez contacter le service clients sous onlineshop@santesuisse.ch.

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  •  

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Vous pouvez vous-même modifier à tout moment votre adresse e-mail dans votre profil. À noter que vous devez tout d’abord vous enregistrer avec votre ancienne adresse et procéder ensuite au changement.

 

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Si, selon vous, cette statistique devrait exister, veuillez contacter le service clients sous onlineshop@santesuisse.ch.

 

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Votre nom d’utilisateur et votre adresse électronique privée sont identiques, car celle-ci est explicite et vous pouvez facilement vous en rappeler. Chaque adresse électronique ne peut être utilisée qu’une seule fois pour des raisons de sécurité.

Si l’onlineshop vous signale que votre adresse e-mail est déjà utilisée sans que vous ayez souscrit à un abonnement, veuillez contacter le service clients sous onlineshop@santesuisse.ch.

 

Pour des raisons de sécurité, un seul numéro RCC est utilisé par abonnement. Si l’onlineshop vous signale que le numéro RCC est déjà utilisé, on peut en conclure qu’un abonnement existe déjà sous ce numéro. Veuillez contacter le service clients sous onlineshop@santesuisse.ch.

 

Vous n’êtes pas obligé d’indiquer l’adresse de votre cabinet. santésuisse envoie le code d’autorisation et la facture à l’adresse indiquée dans l’onlineneshop. Si vous utilisez votre adresse privée, veuillez le mentionner spécialement dans votre commande. De plus, en contrôlant votre adresse dans le registre des codes-créanciers, vous pouvez ajouter votre adresse privée. Les adresses sont communiquées régulièrement aux assureurs.

Sous votre profil, vous avez la possibilité de supprimer les sujets qui ne vous intéressent plus et que vous ne voulez plus recevoir. Pour ce faire, vous devez vous enregistrer auprès de l’onlineshop. Autre possibilité: cliquez sur le lien qui se trouve au bas du flash e-mail et confirmez ensuite que vous ne souhaitez plus recevoir ce genre de message.

Pour des raisons de sécurité, un seul numéro RCC, correspondant à une unique adresse électronique, est utilisé par abonnement. Choisissez un utilisateur qui prendra l’abonnement ou communiquez aux autres fournisseurs de prestations du cabinet de groupe les données d’accès (nom d’utilisateur/mot de passe), après avoir activé l’accès à l’aide du code d’autorisation.

Comme le mot de passe ne s’affiche pas à l’écran, en répétant l’opération, on veut éviter des fautes de frappe.

Avant de télécharger votre statistique personnelle pour la première fois, nous vous prions de vérifier une fois par année vos données enregistrées au RCC. Vous pouvez tout de suite faire les modifications en ligne. Ces données sont régulièrement mises à la disposition des assureurs. Vous pouvez naturellement également contrôler vos données plusieurs fois par année. Une fonction correspondante se trouve dans la colonne grise du côté droit de l’écran.

Pour des raisons de sécurité, les modes de paiement ne peuvent pas être modifiés dans l’onlineshop. Veuillez vous adresser directement au ressort Registre des codes-créanciers (RCC), par exemple par e-mail à zsr@santesuisse.ch.

 

Pour des raisons de sécurité, un seul numéro RCC est utilisé par abonnement. On ne peut donc accéder qu’à une seule statistique annuelle par abonnement. Chaque abonnement nécessite un nom d’utilisateur ou une adresse électronique individuelle.

En tant que couple, vous devez prendre deux abonnements ayant chacun sa propre adresse électronique. Vous pouvez obtenir des adresses électroniques gratuites sous www.gmx.ch, www.freesurf.ch, www.hotmail.ch, etc. De telles adresses peuvent également être déviées sur vos adresses e-mail habituelles.

Leistungserbringer

santésuisse führt keine diagnosebezogenen Statistiken. Die physiotherapeutischen Leistungen werden gemäss ärztlicher Verordnung erbracht. Diese müssen – gemäss Anhang 3 zum Tarifvertrag zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeuten-Verband (physioswiss) und tarifsuisse ag – die Diagnose enthalten.

Will ein Apotheker alleine und auf eigene Verantwortung eine Apotheke führen und gemäss KVG gegenüber den Krankenkassen abrechnen, benötigt er den Nachweis einer zweijährigen praktischen Tätigkeit.

Diese ist in einer oder mehreren Apotheken unter der Leitung eines gemäss KVG zugelassenen Apothekers durchzuführen.

Die praktische Tätigkeit in der pharmazeutischen Industrie wird nicht als Weiterbildung nach KVG Art. 37 anerkannt.

Die zweijährige praktische Tätigkeit kann in Teilzeit (mind. 50%-Pensum) absolviert werden. Die Weiterbildung verlängert sich entsprechend.

Grundsätzlich können Versicherte in der Grundversicherung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (Art. 41 Abs. 1 KVG).

Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt. Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert (Art. 41 Abs. 4 KVG).

Beim HMO-Versicherungsmodell sucht der Versicherte immer zuerst seinen HMO-Arzt (auch „Gatekeeper“ genannt) auf. Er ist der erste Ansprechpartner in allen medizinischen Belangen. Ausgenommen von dieser Pflicht sind Notfälle, die jährliche gynäkologische Vorsorgeuntersuchung sowie Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt. Innerhalb der HMO besteht die Wahl unter qualifizierten Ärzten und Therapeuten aus verschiedenen Fachrichtungen. Falls die HMO keinen Gynäkologen od. Kinderarzt beschäftigt, werden Sie von dort aus an einen entsprechenden Spezialisten (ausserhalb der HMO) weiter verwiesen. Als „Gegenleistung" für die eingeschränkte Wahl des Leistungserbringers erhalten Sie einen Rabatt auf Ihre Krankenkassenprämie, ohne dabei auf Leistungen verzichten zu müssen.

Gemäss Tarifvertrag mit der Schweizerischen Chiropraktoren-Gesellschaft (SCG) richtet sich die Verordnung und Vergütung von Mitteln und Gegenständen, die durch den Chiropraktor verordnet werden können, nach Art. 4 KLV:

Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände:

1. Produkte der Gruppe 05 Bandagen
2. Produkte der Gruppe 09.02.01 Transkutane elektrische Nervenstimulationsgeräte (TENS)
3. Produkte der Gruppe 16 Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel
4. Produkte der Gruppe 23 Orthesen
5. Produkte der Gruppe 34 Verbandsmaterial

Sowohl von Chiropraktoren abgegebene Halskragen, als auch Lumbalbandagen sind demnach kassenpflichtig. 

Franchise

Eine Kontoführung im Franchisebereich ist im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) nicht vorgesehen. Wir sind daher der Meinung, dass der Krankenversicherer das Erstellen einer Leistungsabrechnung verweigern kann.

Wir empfehlen Ihnen jedoch, in dieser Frage die Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung zu kontaktieren.

Die Kostenbeteiligung nach KVG besteht aus:
a) einem festen Jahresbetrag (Franchise) für Erwachsene und

b) einem Selbstbehalt (10% der die Franchise übersteigenden Kosten). Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltes beläuft sich auf 700 Franken für Erwachsene und 350 Franken für Kinder.

Die Versicherer können neben der ordentlichen Krankenpflegeversicherung eine Versicherung betreiben, bei der Versicherte eine höhere Franchise als die ordentliche Franchise (300 Franken für Erwachsene) wählen können. Möglich sind auch wählbaren Franchisen für Kinder. Diese betragen 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken.

Für Kinder wird keine (ordentliche) Franchise erhoben und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes (= 350 Franken). Dieser Höchstbetrag für Kinder gilt auch bei wählbaren Franchisen für Kinder.

Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so darf ihre Kostenbeteiligung das Zweifache des Höchstbetrages je Kind (wählbare Franchise und Selbstbehalt [350 Franken]) nicht übersteigen. Wurden für die Kinder unterschiedliche Franchisen gewählt, so setzt der Versicherer die Höchstbeteiligung fest.

Art. 94 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV).

Senkung der Franchise: Der Wechsel zu einer tieferen Franchise ist jeweils auf Beginn eines Kalenderjahres möglich. Bis zum 30. November muss die gewünschte tiefere Franchise der Krankenkasse schriftlich mitgeteilt werden (Eintreffen des Briefs bei Versicherer).

Erhöhung der Franchise: Die Wahl einer höheren Franchise kann jeweils auf den Beginn eines Kalenderjahres erfolgen. Bis spätestens 31. Dezember (Feiertage beachten) bzw. zum letzten Arbeitstag im Dezember muss die gewünschte höhere Franchise der Krankenkasse schriftlich mitgeteilt werden.

Une tenue de comptes dans le cadre des franchises n’est pas prévue dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Nous sommes donc d’avis que l’assureur-maladie peut refuser d’établir un décompte des prestations.

Nous vous recommandons toutefois de contacter l’office de médiation de l’assurance-maladie pour toute question à ce propos (www.om-kv.ch).

D’après la LAMal, la participation aux coûts comprend:

     

  1. un montant fixe par année (franchise) pour les adultes et
  2. une quote-part (10% des coûts qui dépassent la franchise). Le montant annuel maximal de la quote-part s’élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants.
  3.  

Les assurés peuvent, en plus de l’assurance de soins ordinaire, souscrire une assurance où ils pourront choisir une franchise plus élevée que la franchise ordinaire (300 francs pour les adultes). Il est également possible de souscrire des franchises à option pour les enfants. Elles peuvent être des montants suivants: 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs.

Pour les enfants, aucune franchise (ordinaire) n’est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié (= 350 francs). Ce montant maximal pour les enfants vaut également pour les franchises à option pour les enfants.

Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés auprès du même assureur, leur participation aux coûts est limitée au double du montant maximum par enfant (franchise à option et quote-part [350 francs]). Si différentes franchises ont été choisies pour les enfants, l’assureur fixe le montant de la participation maximale.

Art. 94 de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal).

Diminution de la franchise: le passage à une franchise moins élevée est possible au début de l’année civile. La franchise inférieure désirée doit être communiquée à la caisse-maladie par écrit au plus tard le 30 novembre (date de réception de la lettre par l’assureur).

Augmentation de la franchise: l’assuré ne peut choisir une franchise plus élevée qu’au début de l’année civile. La franchise supérieure désirée doit être communiquée à la caisse-maladie par écrit au plus tard le 31 décembre ou le dernier jour ouvrable de décembre (tenir compte des jours fériés).

Interpretationsfragen KVG

Art. 64a KVG (in Kraft seit dem 01.01.2012:

     

  1. Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges (Abs. 2) hinzuweisen.
  2. Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben. Der Kanton kann verlangen, dass der Versicherer der zuständigen kantonalen Behörde die Schuldnerinnen und Schuldner, die betrieben werden, bekannt gibt.
  3. Der Versicherer gibt der zuständigen kantonalen Behörde die betroffenen Versicherten sowie, pro Schuldner und Schuldnerin, den Gesamtbetrag der Forderungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen sowie Verzugszinse und Betreibungskosten) bekannt, die während des berücksichtigten Zeitraumes zur Ausstellung eines Verlustscheines oder eines gleichwertigen Rechtstitels geführt haben. Er ersucht die vom Kanton bezeichnete Revisionsstelle, die Richtigkeit der Daten, die er dem Kanton bekannt gegeben hat, zu bestätigen, und übermittelt die Bestätigung dem Kanton.
  4. Der Kanton übernimmt 85 Prozent der Forderungen, die Gegenstand der Bekanntgabe nach Absatz 3 waren.
  5. Der Versicherer bewahrt die Verlustscheine und die gleichwertigen Rechtstitel bis zur vollständigen Bezahlung der ausstehenden Forderungen auf. Sobald die versicherte Person ihre Schuld vollständig oder teilweise gegenüber dem Versicherer beglichen hat, erstattet dieser 50 Prozent des von der versicherten Person erhaltenen Betrages an den Kanton zurück.
  6. In Abweichung von Artikel 7 kann die säumige versicherte Person den Versicherer nicht wechseln, solange sie die ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen sowie die Verzugszinse und Betreibungskosten nicht vollständig bezahlt hat. Artikel 7 Absätze 3 und 4 bleibt vorbehalten.
  7. Die Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen, welche nur den Leistungserbringern, der Gemeinde und dem Kanton zugänglich ist. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub und dessen Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden Forderungen.
  8.  

Gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG kann der Versicherte seinen Leistungsanspruch "in Abweichung von Art. 22 Abs. 1 ATSG" dem Leistungserbringer abtreten (Tiers soldant).
Der Tiers soldant ist dann gegeben, wenn der Patient im Tiers garant seinen Rückerstattungs-anspruch (d.h. seinen Nettoanspruch, also Rechnungsbetrag nach Abzug von Franchise und Selbstbehalt) gegenüber der Krankenkasse dem Arzt schriftlich abtritt.

Art. 11 KLV beschreibt die Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung im Bereich der Logopädie. Hier wird verlangt, dass nach zwölf ärztlich verordneten Sitzungen eine weitere ärztliche Verordnung für weitere Sitzungen erforderlich ist. Nach einer Behandlung, die 60 einstündigen Sitzungen innert einem Jahr entspricht, muss der Fall dem Vertrauensarzt des zuständigen Krankenversicherers unterbreitet werden. Dieser entscheidet über die Fortsetzung der Therapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

Eine „Langzeitverordnung“ ist vom Gesetzgeber nicht vorgesehen. Insofern gibt es keine Möglichkeit Langzeitverordnungen einzureichen.

Die Leistungen im Bereich des Wochenbetts richten sich nach Art. 16 Abs. 1 Bst. d KLV (in Kraft seit 15. Juli 2015):

Betreuung im Wochenbett in den 56 Tagen nach der Geburt im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustandes von Mutter und Kind sowie zur Unterstützung, Anleitung und Beratung der Mutter in der Pflege und Ernährung des Kindes:

     

  1. Nach Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, bei Erstgebärenden und nach einer Sectio kann die Hebamme höchstens 16 Hausbesuche durchführen; in allen übrigen Situationen kann die Hebamme höchstens 10 Hausbesuche durchführen.
  2. In den ersten 10 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme zusätzlich zu den Hausbesuchen nach Ziffer 1 höchstens 5 weitere Zweitbesuche am gleichen Tag durchführen.
  3. Für Hausbesuche, die zusätzlich zu den Hausbesuchen nach den Ziffern 1 und 2 durchgeführt werden sollen, ist eine ärztliche Anordnung erforderlich.
  4.  

 

Die Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung ist grundsätzlich keine KVG-Pflichtleistung. Vielmehr ist in Art. 56 Abs. 5 KVG festgehalten, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden dürfen. Andernfalls würde es sich um eine unwirtschaftliche und damit gemäss Gesetz durch den Krankenversicherer nicht zu entschädigende Leistung handeln.
Indessen könnte aus der Formulierung des Gesetzestextes („nicht unnötig wiederholt werden“) unter gewissen Umständen gefolgert werden, dass eine Wiederholung einer diagnostischen Massnahme (was, sofern ein anderer Arzt sie vornimmt, letztlich nichts anderes ist als die Einholung einer Zweitmeinung) kassenpflichtig sein könnte – nämlich dann, wenn sie nötig ist. Vorstellbar wäre dies etwa vor einem sehr schweren, risikobehafteten Eingriff. Wo dies Sinn macht, unterstützt santésuisse das Einholen einer Zweitmeinung.

Transportkosten

Die Transporte von einem Spital in ein anderes (Sekundärtransporte) sind Teil der stationären Behandlung (Art. 33 lit.g KVV). Die Verlegung in ein anderes Spital muss jedoch aus Behandlungsgründen erfolgen und medizinisch notwendig sein.

Sekundärtransporte werden vom verlegenden Spital übernommen und im Rahmen der SwissDRG- Fallpauschale abgegolten. Dem verlegenden Spital gleichgestellt ist das rück-verlegende Spital. Diese Regelung gilt nicht für Transporte, die von Dritten in Auftrag gegeben werden. (Quelle: SwissDRG/Regeln und Definitionen).

Um zu Lasten der OKP tätig sein zu können, benötigen Transport- und Rettungsunternehmen

     

  • eine kantonale Zulassung
  • einen mit einem Krankenversicherer abgeschlossenen Vertrag über die Durchführung von Transporten und Rettungen
  •  

→ Art. 56 KVV.

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, dürfen  Transport- und Rettungsunternehmen ihre Leistungen zulasten der Vertragspartner erbringen.  

Bei medizinisch notwendigen Transportkosten beschränkt sich die Leistung der Kranken-versicherer auf den in Art. 26 KLV erwähnten Betrag (50% der Kosten bis maximal 500.00 Franken pro Kalenderjahr).

Aus praktischen Gründen empfehlen wir im vorliegenden Fall die Kosten im Rahmen der erwähnten KLV-Limitation zu übernehmen. Der behandelnde Arzt muss jedoch den Transport als medizinisch indiziert verordnen.

 

Gemäss Art. 56 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) dürfen Transport- und Rettungsunternehmen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung tätig sein, wenn sie nach kantonalem Recht zugelassen sind und mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchführung von Transporten und Rettungen abgeschlossen haben.

Eine Tarif- od. Preisfestsetzung bzw. Tariferhöhung im Zusammenhang mit den Leistungen im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung) setzt Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien voraus und muss, je nach Geltungsbereich (kantonal od. gesamtschweizerisch) entweder von der zuständigen Kantonsregierung oder vom Bundesrat genehmigt werden (Art. 43 Abs. 4 KVG).

tarifsuisse ag vertritt die gemeinsamen Interessen seiner Mitglieder (Krankenversicherer) und tritt als Verhandlungspartnerin der Leistungserbringer oder deren Verbände auf.

Die rechtliche Grundlage für die Kostenübernahme der medizinisch indizierten Transportkosten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) bilden Art. 25 Abs. 2 Bst. g KVG in Verbindung mit Art. 56 KVV und Art. 26 KLV.

Gemäss Art. 26 KLV handelt es sich um einen Beitrag der Krankenversicherer an die Transportkosten. Es werden also nicht die vollen, sondern lediglich 50 % der Kosten zu Lasten der OKP übernommen (bis maximal 500 Franken pro Kalenderjahr).

Art. 26 Absatz 2 KLV schreibt vor, dass der Transport in einem den medizinischen Anforderungen entsprechenden Transportmittel zu erfolgen hat.

Gemäss Urteil des EVG vom 02.09.1998 kann jedoch aus Art. 26 Abs. 2 KLV nicht geschlossen werden, dass nur die in einem speziellen Fahrzeug durchgeführten Transporte als Pflichtleistung gelten. Wenn nur der Transport in einem Taxi sich als adäquates Mittel erweist, muss die Kasse die entsprechenden Kosten übernehmen (50%). Die rechtliche Grundlage für die Kostenübernahme der medizinisch indizierten Transportkosten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) bilden Art. 25 Abs. 2 Bst. g KVG in Verbindung mit Art. 56 KVV und Art. 26 KLV.

Art. 26 Absatz 2 KLV schreibt vor, dass der Transport in einem den medizinischen Anforderungen entsprechenden Transportmittel zu erfolgen hat.

Gemäss Urteil des EVG vom 02.09.1998 kann jedoch aus Art. 26 Abs. 2 KLV nicht geschlossen werden, dass nur die in einem speziellen Fahrzeug durchgeführten Transporte als Pflichtleistung gelten. Wenn nur der Transport in einem Taxi sich als adäquates Mittel erweist, muss die Kasse die entsprechenden Kosten übernehmen (50%). Obwohl diesbezüglich inzwischen eine gewisse Rechtsunsicherheit besteht, dürfte sich ein Prozess im Einzelfall bei Leistungen im Rahmen von Art. 26 KLV kaum lohnen. Daher empfehlen wir - aus praktischen Gründen – die Kosten im Rahmen der KLV-Limitation auch Taxifahrten im Sinne des erwähnten Urteils zu übernehmen.

Leistungen

1. Siehe Art. 21 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)

2. In der sozialen Krankenversicherung (obligatorische Krankenpflegeversicherung) sind Leistungsausschlüsse nicht möglich.

3. Siehe Art. 24 Abs. 1 ATSG

     

  • Wenn es sich um eine KVG-pflichtige Leistung handelt.
  • Wenn der zuständige Versicherer allenfalls genügend abklären konnte, dass es sich um eine KVG-pflichtige Leistung handelt.
  • Wenn alle notwendigen Unterlagen eingereicht worden sind (beispielsweise Rechnung od. Rechnungskopie).
  •  

Die Gesetzesgrundlagen finden Sie im Internet auf der Website des Bundesamtes für Gesundheit (BAG).

 

Die Glücksspielsucht unterscheidet sich nicht von anderen Suchtkrankheiten. Sobald die Spielsucht pathologisch ist und therapiert bzw. medizinisch behandelt werden muss, besteht ein Anspruch auf Sachleistungen im Sinne des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG). Der Begriff "Krankheit" ist im Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) definiert (Art. 3).

Gemäss Art. 41 KVG Abs. 1 können Versicherte unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei ambulanter Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt. Bei stationärer oder teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt.

Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen am Wohn- oder Arbeitsort bzw. im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten ausserkantonalen Spitals nicht angeboten werden können (Art. 41 Abs. 2 KVG).

Das Spielbankengesetz (SBG) schreibt den Spielbankbetreibern ein Sozialkonzept vor. Darin müssen die Betreiber darlegen, mit welchen Massnahmen die Spielbanken den sozial schädlichen Auswirkungen des Spiels vorbeugen oder diese beheben wollen. Die Anforderungen an die Konzepte sind in einer Verordnung festgehalten.

 

Ein Chiropraktor darf keine ergotherapeutische Behandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verordnen.

Die von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordnete Leistungen sind in Art. 4 der Krankenpflege Leistungsverordnung (KLV) abschliessend aufgeführt:

Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, bildgebenden Verfahren sowie physiotherapeutische Leistungen:

a. Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet;

b. Arzneimittel: pharmazeutische Spezialitäten der folgenden therapeutischen Gruppen der Spezialitätenliste in den Abgabekategorien B (Abgabe durch Apotheken auf ärztliche Verschreibung), C (Abgabe nach Fachberatung durch Medizinalperson) und D (Abgabe nach Fachberatung):

     

  1. 01.01.10 (antipyretische Analgetica), 01.12 (Myotonolytica: nur per os verabreichte),
  2. 04.99 (Gastroenterologica, Varia: nur Protonenpumpenhemmer),
  3. 07.02.10 (Mineralia), 07.02.20 (kombinierte Mineralien), 07.02.30 (einfache Vitamine), 7.07.02.40 (kombinierte Vitamine), 07.02.50 (andere Kombinationen),
  4. 07.10.10 (einfache entzündungshemmende Mittel), 07.10.21 (kombinierte entzündungshemmende Mittel ohne Corticosteroide: nur Kombinationen von entzündungshemmenden Mitteln und Protonenpumpenhemmern), 07.10.40 (kutane Mittel: nur solche mit entzündungshemmenden Wirkstoffen),
  5. 57.10.10 (Komplementärmedizin: einfache entzündungshemmende Mittel);
  6.  

c. Mittel und Gegenstände:

     

  1. Produkte der Gruppe 05. Bandagen,
  2. Produkte der Gruppe 09.02.01 Transkutane elektrische Nervenstimulationsgeräte (TENS),
  3. Produkte der Gruppe 16. Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel,
  4. Produkte der Gruppe 23. Orthesen,
  5. Produkte der Gruppe 34. Verbandmaterial;
  6.  

d. Bildgebende Verfahren:

     

  1. Röntgen des Skelettes,
  2. Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und Extremitäten,
  3. Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes und der peripheren Gelenke,
  4. Diagnostischer Ultraschall,
  5. Drei-Phasen-Skelettszintigraphie;
  6.  

  e. Physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5.

Die zahnärztliche Behandlung ist grundsätzlich keine Pflichtleistung. Das Gesetz sieht jedoch Ausnahmen vor.  Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:

a. durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b. durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c. zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.

Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall gemäss Art. 1a Abs. 2 Bst. b verursacht worden sind.


Im vorliegenden Fall könnte sich jedoch eine Anmeldung bei der IV lohnen.

Die Zuschlagsposition 7350 darf innerhalb von 36 Sitzungen einmal verrechnet werden (vgl. Ziffer 7350 Abs. 3 des Physiotherapeutentarifs).

Dies bedeutet, dass die Position 7350 nach Ablauf von 36 Sitzungen erneut verrechnet werden kann, sofern die Behandlung zulasten der Grundversicherung weitergeführt wird.

Grundsätzlich stellen Behandlungen im Ausland keine kassenpflichtige Leistung dar. Die soziale Krankenversicherung übernimmt gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) nur Leistungen, die in der Schweiz erbracht worden sind (Territorialitätsprinzip). Ausnahmen bilden notfallmässige Behandlungen, die bei vorübergehendem Auslandaufenthalt erbracht werden müssen. Weitere Ausnahmen betreffen beispielsweise Behandlungen von entsandten Arbeitnehmern oder Grenzgängern, die im Rahmen der zwischenstaatlichen Leistungsaushilfe abkommensgemäss übernommen werden.

Reine Kuraufenthalte zur Erholung nach einem Spitalaufenthalt sind weder im In- noch im Ausland kassenpflichtig. Leistungen werden höchstens im Rahmen von bestehenden Zusatzversicherungen übernommen.

Rehabilitationsaufenthalte im Ausland von spitalbedürftigen Patienten werden im Rahmen der Grundversicherung in der Regel nicht vergütet. Die Kosten sind vom Patienten selbst zu bezahlen oder werden allenfalls im Rahmen einer bestehenden Zusatzversicherung bezahlt. Allerdings gibt es hier auch Ausnahmen im Rahmen spezieller Projekte mit dem nahen Ausland. Empfehlung: Erkundigen Sie sich vor Antritt des Rehabilitationsaufenthaltes bei Ihrem Versicherer über Ihren Leistungsanspruch. 

Der Unfall ist in Art. 4 ATSG definiert:

"Unfall ist eine plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat."

Ein Bienenstich, der zu einer Vergiftung oder einer Infektion führt und in der Folge eine Behandlung beim Arzt erfordert, gilt gemäss jahrzehntelanger Praxis der obligatorischen Unfallversicherung als Unfallereignis im Sinne einer Wundinfektion. Das gleiche gilt auch bei der Zecken-Enzephalitis.

Wenn der Unfall nach KVG versichert ist, d.h. soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt, so erfolgt keine Kürzung bzw. Verweigerung der Leistungen. Das KVG sieht - im Gegensatz zum UVG - dies nicht vor.

Grundsätzlich übernimmt die Grundversicherung die Kosten der Immuntherapie (nach Abzug der gesetzlichen Kostenbeteiligung), wenn sie von einem Arzt durchgeführt wird und diese sich als wirksam, wirtschaftlich und zweckmässig erweist (Art. 32 KVG).

Ja; sofern der delegierende Arzt über den notwendigen Facharzttitel verfügt und die Leistungen in seiner Praxis und unter seiner Aufsicht und Verantwortlichkeit erbracht werden.

Die ausführende Therapeuten müssen:

     

  • Ein Hochschulstudium im Hauptfach Psychologie einschliesslich Psychopathologie an einer Universität oder an einer Fachhochschule abgeschlossen und ein entsprechendes Diplom (Psychologin/Psychologe FH; Lizentiats-Abschluss; für Psychologinnen und Psychologen, welche ihre Hochschulausbildung nach dem Bologna-Modell absolvieren: MSc/MA) erworben haben;
  • Die Anforderungen der schweizerischen Charta für Psychotherapie und/oder der Verbände FSP, SPV oder SBAP zur Verleihung des Fachtitels 'Psychotherapeutin/Psychotherapeut' erfüllen. 
  •  

 In diesem Bereich dürfte es bald zu einer Änderung kommen, indem Psychotherapeuten und –therapeutinnen als KVG-LE anerkannt werden.      

Grundsätzlich muss bei einem stationären Rehabilitationsaufenthalt immer eine Spitalbedürftigkeit bzw. eine stationäre Rehabilitationsbedürftigkeit vorliegen.

Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn der/die Patient(in) an einer Krankheit leidet und die Akutbehandlung, die Überwachung des Gesundheitszustandes oder die medizinische Rehabilitation notwendigerweise unter Spitalbedingungen erfolgen müssen.

Die stationäre medizinische Rehabilitation schliesst in der Regel unmittelbar an die eigentliche stationäre Krankheitsbehandlung an.

Ob die Bedingungen für eine stationäre Rehabilitation gegeben sind, muss im Einzelfall abgeklärt werden. Es muss eine intensive ärztliche Überwachung oder pflegerische Betreuung notwendig sein, die nur innerhalb einer Spitalstruktur gegeben ist.

Eine Überreaktion (Allergie) auf einen Stoff, welcher bei den gesunden Menschen gut vertragen wird, ist ein krankhaftes Ereignis, egal, ob es sehr rasch oder nur langsam auftritt. Dazu gehören Heuschnupfen, Sellerie- oder andere Nahrungsallergien.
Die Kriterien für einen Unfall sind nicht erfüllt.

Die Aussage des Tropenarztes ist teilweise richtig. Die prophylaktischen Impfungen, die von den Krankenkassen zwingend im Rahmen der Grundversicherung übernommen werden müssen, sind abschliessend im Art. 12a KLV aufgeführt. Gelbfieber gehört nicht dazu. Alle anderen aufgeführten Impfungen schon, sofern die im Artikel 12a genannten Voraussetzungen erfüllt sind.

 


 

In der von Ihnen geschilderten Situation spricht man nicht von einem "Drogenscreening", sondern von einer diagnostischen Massnahme. Wieso ist der Versicherte nicht ansprechbar? Gesucht wird nach einer Erklärung für den Zustand des Patienten. Insofern handelt es sich um eine kassenpflichtige Leistung.

 

 

 

Gemäss Art. 32 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, damit eine Kostenübernahme im Rahmen der Grundversicherung erfolgen kann.

Unseres Erachtens ist das Kriterium der Wirtschaftlichkeit bei dieser Behandlung nicht erfüllt. Zudem ist die Nachhaltigkeit der Behandlung nicht gewährt.

Schliesslich ist die Anwendung von Botox limitiert. Für diese Art Behandlung ist Botox nicht indiziert.

Damit handelt es sich nicht um eine kassenpflichtige Leistung. Ob und in welchem Rahmen die Zusatzversicherungen die Kosten dieser Behandlung übernehmen, klären Sie am besten direkt mit dem Krankenversicherer ab.

Im Zusatzversicherungsbereich sind Art und Umfang der Leistungen in den "AVB" (Allgemeinen Versicherungsbedingungen) geregelt.

Gemäss Art. 12e Bst. b der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) werden die Kosten für die ersten beiden Untersuchungen (inkl. Krebsabstrich) im Jahresintervall und danach alle drei Jahre von der Grundversicherung übernommen. Dies gilt bei normalen Befunden. Bei krankhaften Befunden gelten Untersuchungsintervalle nach klinischem Ermessen.

Diese Kosten unterstehen der gesetzlichen Franchiseregelung.

Die künstliche Insemination mittels intrauteriner Insemination (künstliche Befruchtung durch Injektion von Samenflüssigkeit direkt in die Gebärmutterhöhle) stellt eine kassenpflichtige Leistung dar. Es werden jedoch höchstens drei Behandlungszyklen pro Schwangerschaft bezahlt.

Im Gegensatz dazu handelt es sich bei der In-Vitro-Fertilisation (Befruchtung im Reagenzglas) mit anschliessendem Embryotransfer nicht um eine kassenpflichtige Leistung im Sinne des KVGs.

Die Impfung gegen Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) stellt gemäss Art. 12a Bst. i der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) eine kassenpflichtige Leistung bei Personen dar, die in Gebieten mit Impfempfehlungen wohnen oder sich zeitweise dort aufhalten (Richtlinien und Empfehlungen des schweizerischen Impfplans).

Bei beruflicher Indikation ist die Impfung vom Arbeitgeber zu bezahlen.

 

Gemäss der Liste für Mittel und Gegenstände (Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung) stellt "leichte Inkontinenz" bzw. Stressinkontinenz keine Krankheit im Sinne des KVG dar (siehe Ziffer 15.01 der MiGeL). Die Definition der Inkontinenzgrade finden Sie im Vorspann der MiGeL auf Seite 13 (Stand 01.01.2016), Kapitel 15,  Inkontinenzhilfen.

Die Aufnahme in die obligatorische Krankenpflegeversicherung (od. Grundversicherung) erfolgt ohne irgendwelche Vorbehalte, auch bei bestehenden Krankheiten oder Vorerkrankungen.

Dies gilt jedoch nicht für den Zusatzversicherungsbereich. Die Krankenversicherer können bei Anträgen auf Zusatzversicherungen - bei bestehenden Krankheiten oder Vorerkrankungen - zeitlich befristete oder unbefristete Vorbehalte anbringen oder Leistungen sogar vollständig ausschliessen, wenn sie den Antragssteller in gesundheitlicher Hinsicht als ein ungünstiges Risiko beurteilen. Es können auch nachträglich Vorbehalte angebracht werden, wenn sich herausstellt, dass der Versicherte beim Ausfüllen des Versicherungsantrages unwahre oder unvollständige Angaben gemacht hat.

Grundsätzlich haben Sie die Möglichkeit, die Grundversicherung und die Zusatzversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen abzuschliessen. Daher empfehlen wir, bei mehreren Versicherern eine Offerte einzuholen.

Medizinische Masseure bzw. Masseurinnen sind keine Leistungserbringer im Sinne des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG). Massage wird nur als Leistung im Rahmen der Grundversicherung vergütet, wenn sie durch einen anerkannten und zugelassenen Physiotherapeuten durchgeführt wird.

Massage fällt, wenn sie durch einen medizinischen Masseur oder eine Masseurin ausgeführt wird, in den Bereich der Zusatzversicherungen.

In Art. 12a KLV steht nicht "nur zusammen" sondern "und". Daher ist auch eine einzelne Leistung wie Tetanus leistungspflichtig. Es kann sein, dass es keinen Sinn macht, gleichzeitig auch noch gegen Diphterie zu impfen, da z.B. das Nebenwirkungsrisiko zu gross wird, oder der Schutz gegen Diphterie noch sehr gut ist. Somit: Auch Tetanus alleine geimpft, ist eine Pflichtleistung.
 

Die Kantone sind frei, wie sie sich organisieren wollen. In der Tarifberechnung sind die Krankenversicherer jedoch von einer möglichst wirtschaftlichen und effizienten Leistungserbringung ausgegangen. Dies ist in diesem Fall die Schulimpfung. Es gibt aber Kantone, die kein solches System kennen, es evtl. zuerst noch aufbauen müssen oder aus anderen Gründen auf eine Impfung in der Privatpraxis setzen - mindestens teilweise. Das liegt in ihrem Kompetenzbereich. In ihren Impfprogrammen werden die Kantone deshalb insbesondere definieren, wo geimpft werden kann und wie die Impfenden durch den Kanton entschädigt werden.

Was die Entschädigung durch den Versicherer betrifft, ist es gemäss Vertrag in jedem Fall der Kanton - und nicht z.B. einzelne Ärzte -, welcher gegenüber den Versicherern als Rechnungssteller und Gläubiger auftritt. Nur solche Rechnungen wird tarifsuisse gemäss dem Vertrag auf die einzelnen Versicherer aufteilen und zur Bezahlung weiterleiten.

Die Vergütung von Mitteln und Gegenständen, die durch die Reha-Klinik abgegeben werden, ist im Tarifvertrag zwischen dem Leistungserbringer und den Versicherern geregelt.

Zunächst stellt sich die Frage, ob bei einem Bienenstich der Unfallbegriff erfüllt ist oder nicht.

Gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist ein Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

Ein Bienenstich, der zu einer Vergiftung oder einer Infektion führt und in der Folge eine Behandlung beim Arzt erfordert, gilt gemäss jahrzehntelanger Praxis der obligatorischen Unfallversicherung als Unfallereignis im Sinne einer Wundinfektion. Das gleiche gilt im Übrigen auch bei der Zecken-Enzephalitis.

Bis Ende 2011 funktionierte das System wie folgt: Die Versicherer mussten nach erfolgloser Mahnung für unbezahlte Prämien und Kostenbeteiligungen die säumigen Versicherten zwingend betreiben. Sobald im Betreibungsverfahren das Fortsetzungsbegehren gestellt wurde, schoben die Versicherer automatisch die Übernahme der Kosten für Leistungen auf, bis sämtliche Ausstände beglichen waren. Dieser Leistungsaufschub blieb bestehen, bis die Ausstände sowie die Verzugszinsen und Betreibungskosten ganz abbezahlt waren.

Für Behandlungen ab dem 1. Januar 2012 gilt Art. 64a KVG in Verbindung mit den Art. 105a ff KVV. Ab diesem Datum ist der Leistungsaufschub aufgehoben. Die Kantone übernehmen 85% der Forderungen. Gegenüber dem Versicherer bleiben die Forderungen zu 100% von der versicherten Person geschuldet. Sobald diese ihre Schulden vollständig oder teilweise gegenüber dem Versicherer beglichen hat, erstattet dieser 50% des von der versicherten Person erhaltenen Betrages an den Kanton zurück. Ausgenommen von der Aufhebung der Leistungssperre sind Versicherte, die von den Kantonen gemäss Art. 64a Abs. 7 KVG auf einer Liste erfasst werden.

In Alterswohnheimen, die nicht auf der Alters- und Pflegeheimliste sind, gelten externe Leistungen als Domiziltherapie. Die Wegentschädigung kann also verrechnet werden.

In allen anderen Fällen (in Alters- und Pflegeheime, die auf der Liste sind) erfolgt die Entschädigung gemäss Abmachung mit den Altersheimen. In der Regel besucht der Therapeut mehrere Patienten am gleichen Tag.

Die Behandlung einer Depressions-Psychose durch die Hebamme stellt grundsätzlich keine kassenpflichtige (Hebammen-) Leistung dar (weder vor noch nach der Geburt) und ist vom Gesetzgeber auch nicht vorgesehen (dies würde eine entsprechende Ergänzung des Art. 16 KLV voraussetzen). Die Behandlung einer Depressions-Psychose stellt vielmehr die Behandlung einer Krankheit dar, für welche andere Leistungserbringer zuständig sind.

 

Die ZSR-Nummer (Rechnungssteller-Nummer) dient als einheitliche Identifikation der Leistungserbringer. Sie erleichtert den Leistungserbringern die Abrechnung mit den Krankenversicherern, weil sie damit nicht gegenüber jedem einzelnen Krankenversicherer den Nachweis erbringen müssen, dass sie die gesetzlichen Zulassungsbedingungen erfüllen. Ferner dient die ZSR-Nummer als Basis für verschiedene Statistiken.
Insofern ist die ZSR-Nummer lediglich ein administrative Instrument und gesetzlich nicht zwingend erforderlich. 

Gemäss bisheriger Praxis (keine Rechtspraxis) liegt eine Badekur vor, wenn der  Versicherte die ärztlich verordneten Therapien in einer ärztlich geleiteten Badekuranstalt zu absolvieren hat und hierfür ausserhalb seiner Wohnung Unterkunft beziehen muss. Für die Gewährung der gesetzlichen Leistungen spielt es somit keine Rolle, ob der Versicherte vorübergehend im Badekurhaus oder allenfalls in der Nähe des Badekurhauses wohnt.  Entscheidend ist, dass er für die Zeit der (verordneten) Badekur ausserhalb seiner eigenen Wohnung Unterkunft bezogen hat.

Die MiGeL Leistungsposition 25.02.03.00.1 Spezialfälle für Kontaktlinsen II besagt folgendes:

Alle Altersgruppen; ohne zeitliche Limitierung; pro Seite. Inbegriffen: Kontaktlinsen und Anpassung durch Optiker.

Limitation: Bei irregulärem Astigmatismus, Keratokonus, Hornhauterkrankungen oder - verletzungen, Status nach Hornhaut-Operation, Iris-Defekte.

L pro Seite 630.00

Eine "Nachkontrolle", welche im Zeitraum einer Kontaktlinsen-Abgabe und -Anpassung durch den Optiker erfolgt, kann weder zusätzlich (der Krankenversicherung) noch separat (dem Patienten) verrechnet werden. Der Höchstvergütungsbetrag von Fr. 630.- schliesst die Anpassung vollumfänglich mit ein. Eine seriöse Anpassung durch den Optiker bedingt "Nachkontrollen". Die Anpassungszeit dauert in der Regel ein paar Tage bis Wochen.

Werden zu einem späteren Zeitpunkt routinemässig "Nachkontrollen" durchgeführt, sind diese nicht OKP-pflichtig. Die MiGeL vergütet nur das Produkt.
Zur Position 25.02.03.00.1, Spezialfälle für Kontaktlinsen, können die Positionen für Brillengläser zusätzlich vergütet werden.

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) regelt die Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Podologen oder Podologinnen sind keine Leistungserbringer bzw. med. Hilfspersonen im Sinne des schweizerischen Krankenversicherungsrechts.

Fusspflege als solche ist auch keine kassenpflichtige Leistung. Sie gilt nur dann als kassenpflichtig, wenn sie im Rahmen von Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziffer 10 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) erbracht wird (Fusspflege bei Diabetikern) und von zugelassenen

     

  • Krankenschwestern oder Krankenpflegern
  • Organisationen der Krankenpflege zu Hause (Spitex)
  • Pflegeheimen
  •  

auf ärztliche Anordnung hin erbracht wird.

In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind es nicht die Versicherer, die neue Leistungen anbieten. Der Leistungskatalog der letzten Jahre wurde von den politischen Instanzen ausgeweitet: Heroin, Xenical, Komplementärmedizin, Prävention, Notfall im Ausland, Badekur, unter Umständen Unfall, Pflegebedürftigkeit, Hilfsmittel, zum Teil Zahnarzt.

Bereits heute sind weitere Begehrlichkeiten bekannt: In-vitro-Fertilisation, nicht-ärztliche Psychotherapie.

In der Schweiz kann die gesamte Bevölkerung auf ein vergleichsweise sehr gut ausgebautes Gesundheitswesen zählen. Die Krankenversicherung bietet einen umfassenden Basisschutz und übernimmt – abzüglich Franchise und Selbstbehalt – die Kosten für sämtliche medizinischen
(Pflicht-) Leistungen.

Die Frage der Kostenübernahme des HIV-Tests im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) ist in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (3. Kapitel, „Massnahmen der Prävention“, Art. 12 Bst. d) abschliessend geregelt.

Der HIV-Test stellt nur bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind eine kassenpflichtige Leistung dar, verbunden mit einem Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss.

Luftbefeuchter, wie sie Otto-Normalverbraucher im Elektrowarengeschäft kaufen kann, werden von der obligatorischen Krankenkasse nicht vergütet. Im Rahmen der mechanischen Heimventilation werden die Kosten für Befeuchter als Zubehör zu Beatmungsgeräten von der obligatorischen Krankenkasse übernommen, falls die Leistung vom Arzt verordnet wurde. Diese Regelung findet sich in Ziffer 14.12.99 der sogenannten Mittel und Gegenständeliste (MiGeL) (Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung.

Die medizinische Rehabilitation stellt eine kassenpflichtige Leistung dar (Art. 25 Abs.2 lit.d KVG). Sie kann ambulant, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Letzteres verlangt allerdings eine ausgewiesene Spitalbedürftigkeit. Die medizinische Rehabilitation zielt auf die Wiedererlangung verlorener Fähigkeiten oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln hin.

Erholungskuren dienen - wie es der Name sagt - zur Erholung durch Schonung und Milieu- oder Klimawechsel nach Erkrankungen. Eine besondere Pflege- oder Behandlungsbedürftigkeit liegt nicht vor. Erholungskuren sind nicht kassenpflichtig.

Badekuren werden zur Heilung oder Linderung von Krankheits- oder Operationsfolgen bei mobilen Patienten ohne Pflege- oder Abklärungsbedürftigkeit verordnet. Wenn der Versicherte die ärztlich verordneten Therapien in einer ärztlich geleiteten Badekuranstalt absolvieren muss und dafür ausserhalb seiner Wohnung Unterkunft bezieht, spricht man von einer Badekur. Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung leisten die Krankenversicherer einen täglichen Badekurbeitrag von CHF 10.00 während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr (Art. 25 Abs. 2 lit. c KVG; Art. 25 KLV). Daneben werden die notwendigen diagnostischen, therapeutischen und sonstigen medizinischen Aufwendungen vergütet.

In der Regel werden die einzelnen Tarifpositionen zu den richtigen Ansätzen korrekt in Rechnung gestellt, da in den meisten Fällen die ärztlichen Abrechnungen EDV-mässig erstellt werden. Als Privatperson können überprüfen, ob die aufgeführten Konsultationen übereinstimmen, verrechnete Analysen vorgenommen wurden und falls Medikamente abgeben worden sind, Sie diese auch erhalten haben. Falls Sie Unregelmässigkeiten feststellen, kontaktieren Sie Ihren Arzt und verlangen eine Überprüfung oder gegebenenfalls eine neue Rechnung.

Gemäss Art. 23 Abs. 1 ZGB befindet sich der zivilrechtliche Wohnsitz einer Person an dem Ort, wo sie sich mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält und den sie sich zum Mittelpunkt ihres Lebensinteresses gemacht hat. Der Aufenthalt an einem Orte zum Zweck des Besuches einer Lehranstalt und die Unterbringung einer Person in einer Erziehungs-, Versorgungs-, Heil- oder Strafanstalt begründet keinen (neuen) Wohnsitz (Art. 26 ZGB).

Mit anderen Worten, wenn eine Person mit Wohnsitz St. Gallen in die Strafanstalt Schöngrün im Kanton Solothurn eingewiesen wird, so behält sie den Wohnsitz St. Gallen. In Bezug auf die Wahl des Leistungserbringers und die Kostenübernahme gilt Art. 41 KVG. Er muss die Leistungserbringer also innerhalb seines Wohnkantons auswählen.

Die Vergütung der Kosten der Hippotherapie erfolgt im Rahmen des Tarifvertrags, der zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeuten-Verband und tarifsuisse ag vereinbart worden ist, sofern eine entsprechende ärztliche Verordnung vorliegt. Abgerechnet wird direkt mit dem zuständigen Versicherer. Der Versicherer ist gemäss Tarifvertrag Honorarschuldner.

Der in dieser Therapie speziell ausgebildete Physiotherapeut verrechnet dem Krankenversicherer seine persönlichen Leistungen sowie einen Zuschlag für die Benutzung der Infrastruktur (wie Kosten für Pferd und Pferdepfleger / -führer, Stallung, Futter etc.). Mit diesem Zuschlag sind alle Kosten abgegolten.

Die Vergütung erfolgt nach gemäss den Positionen des SVOT-Tarifes und der Zusatzvereinbarung zum Tarifvertrag über die Abgabe von orthopädietechnischen Hilfsmitteln, zu einem Taxpunkt-Wert von Fr. 1.80 zzgl. MwSt. (Positions-Nr. 17.10 MiGeL).

Die paramedizinischen Leistungen (im Beisein des Arztes) werden ab dem 1.1.2003 im Rahmen von TARMED abgerechnet. Dazu gehören auch die Leistungen der Hebammen. Für den Bereich der (gleichen) Leistungen in Spitälern, die jedoch ohne Beisein des Arztes durchgeführt werden, hat santésuisse inzwischen einen Tarifvertrag erarbeitet, der gleichzeitig mit TARMED in Kraft getreten ist.
 

Seit dem 1.1.2005 stellen Bandscheibenprothesen und der damit verbundene chirurgische Eingriff eine kassenpflichtige Leistung dar (in Evaluation bis 31.12.2016). Die Leistungspflicht ist allerdings an bestimmte Voraussetzungen gebunden (Anhang 1 Ziffer 2.3 der Krankenpflege-Leistungsverordnung).

Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft (Art. 1a Abs. 2 KVG).

Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 ATSG).

Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).

Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter (Art. 5 ATSG). 

Ist mindestens einer dieser Begriffe erfüllt, besteht Anspruch auf Versicherungsleistungen im Rahmen der sozialen Krankenversicherung, vorausgesetzt, dass auch die territorialen (die Behandlung muss grundsätzlich in der Schweiz erbracht worden sein [Ausnahmen vorbehalten, z.B. Notfallbehandlungen im Ausland]) und die versicherungsmässigen Voraussetzungen (die Person muss im Zeitpunkt der Behandlung versichert und kein anderer Sozialversicherer für die Behandlungskosten leistungszuständig sein; die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein [Art. 32 Abs. 1 KVG]) erfüllt sind.

KVG = Bundesgesetz über die Krankenversicherung
ATSG= Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts

Spitex

Art. 8, Abs. 6 VO KLV verlangt für Akutkranke eine ärztliche Verordnung für maximal 3 Monate, für Langzeitpatienten eine für maximal 6 Monate.

Art. 8a Abs. 3 der VO KLV verlangt: "Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen."

Haushilfe wird in keinem Fall - auch nicht wenn sie ärztlich verordnet ist - von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen.

Gemäss Anhang 5 des Administrativ-Vertrages zwischen santésuisse und dem Spitex Verband Schweiz / ASPS) handelt es sich um folgende Personen:

     

  • Pflegepersonal mit mindestens Tertiärstufen-Ausbildung: AKP, GKP, PsyKP, KWS, DN II, dipl. Pflegefachfrau/-mann
  • DN I mit mind. 2-jähriger Berufserfahrung
  • Pflegefachfrau/-mann FH + HF
  •  

In Artikel 7 Abs.2 lit.a sind die beschriebenen Leistungen aufgeführt. Sie können im von Ihnen beschriebenen Fall 1 Stunde Massnahmen der Abklärung und Beratung verrechnen. Die Beiträge der Krankenversicherung richten sich nach Art. 7a KLV. Die Teilnahme einer Pflegeperson an diesem Gespräch wird wohl niemand in Frage stellen. Nimmt die Spitex jedoch mit zwei Personen teil, kann ihr das wohl niemand verwehren, aber die Versicherung muss die Stunde der zweiten Pflegeperson nicht übernehmen. Die rechtliche Grundlage dazu finden Sie in Artikel 56 des KVG (Wirtschaftlichkeit der Leistungen).

Das schweizerische Krankenversicherungsrecht unterscheidet zwischen Krankenpflege ambulant, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag und von Pflegefachfrauen oder Pflegefachmänner, Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex) oder von Pflegeheimen erbracht wird und reiner Haushaltshilfe (Einkaufen, Kochen, Wäsche, Putzen usw.). Die Pflegemassnahmen sind kassenpflichtig.  Haushaltshilfe und Kinderbetreuung stellen hingegen keine kassenpflichtigen Leistungen dar und müssen von den Kunden selbst bezahlt werden.

In der Regel werden Haushalthilfe und Kinderbetreuung im Rahmen von bestehenden Zusatzversicherungen bezahlt. Art und Umfang der Leistungen sind in den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) geregelt.

Kostenbeteiligungen

Bei Verlegung des gesetzlichen (gewöhnlichen) Wohnsitzes von der Schweiz ins Fürstentum Liechtenstein entstehen neue Vertragsbedingungen. Für eine Anrechnung der in der Schweiz bereits bezahlten Franchise im Sinne von Artikel 103 Absatz 4 KVV fehlt die entsprechende Gesetzesgrundlage. Dies gilt auch im umgekehrten Fall (Verlegung des Wohnsitzes vom Fürstentum Liechtenstein nach der Schweiz).

Die Kostenbeteiliung ist in Art. 64 KVG geregelt. Diese besteht aus einem festen Jahresbeitrag (Franchise) und einem Selbstbehalt (10% der die Franchise übersteigenden Kosten).

Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.

Die ordentliche Franchise beträgt gegenwärtig 300 Franken je Kalenderjahr (für Erwachsene). Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltes beläuft sich für Erwachsene auf 700 Franken.

Franchise und Selbstbehalt müssen Sie selber tragen.

Einzig die Mutterschaftsleistungen sind von der Kostenbeteiligung generell befreit. Von der Franchise befreit ist auch das Programm zur Früherkennung des Brustkrebse (Screening-Mammographie).

Franchise und Selbstbehalt werden pro Kalenderjahr erhoben. Bei Behandlungen, die auf die Zeit vor und nach dem Jahreswechsel entfallen, wird eine Ausscheidung der Leistungen aufgrund des Kalendariums vorgenommen und sowohl Franchise als auch der Selbstbehalt für beide Jahre veranschlagt. Es ist somit richtig, dass die Franchise in einem solchen Fall zweimal in Rechnung gestellt wird.

Gemäss Art. 64 Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) leisten zudem die Versicherten einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Dieser Beitrag beträgt z.Zt. 15 Franken pro Tag und ist bei der Ermittlung des Höchstbetrages des Selbstbehaltes nicht anrechenbar, sondern darüber hinaus geschuldet. Keinen Beitrag haben gemäss Art. 104 Abs. 2 KVV zu entrichten:

     

  • Kinder (bis zum vollendeten 18. Lebensjahr)
  • Junge Erwachsene (bis zum vollendeten 25. Altersjahr)
  • Frauen, bei denen die Kostenbeteiligung nach Art. 64 Abs. 7 KVG entfällt.
  •  

Die gesetzlichen Grundlagen für Ihre Anfrage sind:

Art. 64 Abs. 4 KVG und Art. 93 Abs. 3 KVV.

Für Kinder wird gemäss Art. 64 Abs. 4 KVG keine Franchise erhoben, dagegen ein Selbstbehalt, jedoch nur bis zur Hälfte des Höchstbetrages einer erwachsenen Person. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten. Dies ist so zu verstehen, dass der Betrag der ordentlichen Franchise einer erwachsenen Person und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zusammen die Obergrenze für die Selbstbehalte bilden, die von mehreren Kindern zusammen erhoben werden dürfen.

Gegenwärtig beträgt die ordentliche Franchise 300 Franken pro Kalenderjahr. Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltes beläuft sich auf 700 Franken für Erwachsene und 350 Franken für Kinder. Mehrere Kinder zusammen bezahlen also höchstens einen Selbstbehalt von 1000 Franken.

Die zulässige Höchstgrenze des Selbstbehaltes bei mehreren Kindern einer Familie beim gleichen Versicherer im Falle von Wahlfranchisen ist in Art. 93 Abs. 3 KVV geregelt.

Das Gesetz spricht immer vom gleichen Versicherer bei mehreren Kindern. Wenn die Kinder bei verschieden Krankenversicherer versichert sind, ist der Selbstbehalt für die Kinder im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben entsprechend.

Prämienbildung

Die Prämien der obligatorischen Grundversicherung müssen vom Bundesamt für Gesundheit (BAG), jene der Zusatzversicherungen vom Bundesamt für Privatversicherungswesen (BPV) genehmigt werden.
Der Preisüberwacher kann bei Missbräuchen einschreiten. Er hat auch beschränkte Einflussmöglichkeiten bei neuen Tarifen - zum Beispiel beim neuen Arzttarif Tarmed - und bei Medikamenten.

Letztlich ist es der Staat, welcher die Höhe der Prämien festlegt. Die Krankenversicherer können lediglich ihre Vorschläge einreichen.

Die sozialen Krankenversicherer sind keine gewinnorientierten Unternehmen. Laut Gesetz müssen ihre Ausgaben und Einnahmen für eine jeweils zweijährige Finanzierungsperiode im Gleichgewicht sein.

Die Einnahmen der Krankenversicherer stammen weitgehend aus den Prämien. Deren Höhe wird deshalb massgebend von den grössten Ausgabenarten bestimmt.

Die Krankenversicherer müssen ihre Prämienvorschläge bis zum 31. Juli dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) einreichen.

Das BAG prüft diese Vorschläge in den Monaten August und September und gibt traditionellerweise am ersten Freitag im Oktober im Rahmen einer Medienkonferenz die Prämienerhöhungen bekannt.

Leistungsorientierte Abgabe (LOA)

Ziel des Polymedikations-Checks ist die Therapietreue (Compliance) von Patienten zu erhöhen, welche mehr als vier unterschiedliche, kassenpflichtige  Medikamente  mit systemischer Wirkung gleichzeitig über längere Zeit (mind. 3 Monate) einnehmen. Zu diesem Zweck kann der Apotheker im Einvernehmen mit dem Patienten Ziele zur Verbesserung der Therapietreue abschliessen.  

     

  • Art. 25, Abs. 2, Bst. a KVG erklärt die Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker bei der Abgabe von verordneten Arzneimitteln als kassenpflichtig;
  • Art. 42, Art. 43 Abs. 5 und Art. 46 KVG, Art. 52a KVG (Recht der Apotheker zur Substitution von Originalpräparaten durch Generika);
  • Art. 4a der KLV führt die pharmazeutischen Leistungen der Apotheker auf.
  •  

Nach erfolgter Abgabe weiss der Arzt/Apotheker in der Regel nicht, was mit dem Medikament in der Zwischenzeit geschehen ist. Es könnte schädlichen Einflüssen ausgesetzt worden sein (blieb beispielsweise lange an der Sonne liegen usw.). Aus Gründen der Qualitätssicherung darf daher ein solches Medikament nicht mehr zurückgenommen werden.
Das (ungebrauchte) Medikament wird dem Patienten voll in Rechnung gestellt. Ein Weiterverkauf ist nicht HMG (Heilmittelgesetz) - konform.

Die Pauschalen stellen  das Entgelt für die Arbeiten des Apothekers im Zusammenhang mit der Medikamentenabgabe dar. Sie dürfen unabhängig vom Zahlungssystem (Tiers payant oder Tiers garant) in Rechnung gestellt werden.
Im Gegenzug kann der Patient verlangen, dass ein Abzug von 2,5% (Effizienzbeitrag) auf die Medikamente erfolgt.

Es handelt sich hier nach wie vor um eine Magistralrezeptur, bei der die Inhaltsstoffe nicht nach der ALT (Arzneimittelliste mit Tarif), sondern nach dem SL-Preis berechnet werden müssen. Die beiden Pauschalen gemäss LOA dürfen nicht verrechnet werden, wohl aber die Herstellungsgebühr gemäss ALT sowie die Kosten der eingesetzten Medikamente (anteilsmässig).

Zurzeit dürfen lediglich die Apotheken gemäss KVG die vertraglich abgemachten Pauschalen zu den SL-Preisen hinzuschlagen.

Die Vertragsparteien haben einen Effizienzbeitrag definiert und auf 2.35% festgelegt.
Davon werden 2,3% direkt bei der Rechnung an die Versicherer von den Medikamentenkosten abgezogen. Der Abzug erfolgt lediglich auf die Medikamente der Spezialitätenliste und der Abgabekategorie A und B, sofern der Fabrikabgabepreis unter 880 CHF liegt. 0,2% werden in einen gemeinsamen Fonds zur Finanzierung von u.a. Projekten zur Evaluation neuer Leistungen einbezahlt.

Nein, der Tarifvertrag LOA gilt nur für die SL-Medikamente der Liste A und B sowie für rezeptpflichtige Impfstoffe und Immunologika der SL. Bei den Medikamenten der Listen C und D gilt der Preis der SL und es darf weder ein Medikamenten- noch ein Bezugs-Check verrechnet werden.

Hinweis: Die Notfall-, Betreuungs-, Generika- und Compliancepauschalen kommen auch bei der Abgabe von SL-Medikamenten der Listen C und D zur Anwendung.

Die Beratung ist nur eine der durch den Medikamenten- und den Bezugs-Check abgegoltenen Leistungen. Die Leistung ist in jedem Fall geschuldet.

Ja. Die pharmazeutischen Leistungen des Apothekers werden mit einem MwSt.-Satz von 2,5% besteuert (Stand 2011).

In der Sozialversicherung gilt das Territorialitätsprinzip: Medikamente, die im Ausland gekauft wurden, werden deshalb - abgesehen von Notfällen - von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundsätzlich nicht übernommen.

Diese Leistung wird im Rahmen der bereits mit LOA III eingeführten Leistung ‚Einnahmekontrolle’ erbracht. Falls vom Arzt verordnet, kann der Apotheker dem Patienten, beispielsweise übers Wochenende, Teile einer Medikamentenpackung mit nach Hause geben. 

Das Gesetz sagt, dass für Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kantonsregierung den Tarif festsetzt, wenn kein Vertrag zustande kommt. Gegen diesen Entscheid kann beim Bundesrat Beschwerde eingereicht werden.
Der Krankenversicherer kann aber auf dem System Tiers garant  bestehen.

Die Versicherer haben jederzeit das Recht, das Rezept zu Kontrollzwecken zu verlangen. Der Apotheker kann das Original, eine Kopie, ein PDF-Dokument etc. an den Versicherer weiterleiten. Die generelle Weitergabe des Rezeptes ist weder vertraglich vorgesehen, noch macht sie ökonomisch einen Sinn.

Falls der Apotheker keine anderweite Vereinbarung mit dem Versicherer finden konnte, herrscht ein vertragsloser Zustand. Der Apotheker verliert das Recht, direkt mit dem Versicherer abzurechnen (Tiers payant) und muss deshalb den Tiers garant anwenden.

Weiter muss er sich an die Kantonsregierung wenden, um von ihr die Festsetzung des Taxpunktwertes zu verlangen.  Hingegen hat der Bundesrat bei der Genehmigung des Tarifvertrages die Tarifstruktur des LOA IV-Vertrages als gesamtschweizerisch einheitlich festgelegt.

Das Wochen-Dosiersystem kommt bei Patienten zur Anwendung, die gleichzeitig mindestens 3 unterschiedliche Medikamente pro Woche einnehmen müssen und die Medikamente nicht unter Aufsicht eines Leistungserbringers (Spital, Pflegeheim, Spitex etc.) einnehmen.

Mit dieser Pauschale soll die Bereitschaft zur Mitarbeit bei der Einnahme von Medikamenten erhöht werden.

Der Bezugs-Check umfasst folgende Apotheker-Grundleistungen:

     

  • Eröffnung eines neuen Dossiers (neuer Kunde),
  • Medikationshistory,
  • Führen des Patientendossiers,
  • Medikamentenüberprüfung auf Kumulation nach dem Kenntnisstand der Patientensituation und unter Berücksichtigung der Selbstmedikamentation,
  • Interaktionskontrolle innerhalb des pharmazeutischen Dossiers,
  • Überprüfung allfälliger Mengen-Limitationen innerhalb des Dossiers,
  • Missbrauchskontrolle innerhalb des Dossiers.
  •  

Der Bezugs-Check wird insbesondere für die Führung eines Patientendossiers und dessen Interpretation verrechnet. Er darf nur einmal pro Patient, pro Tag und pro Leistungs-erbringer verrechnet werden. Bei mehreren Bezügen am selben Tag aufgrund von Rezepten desselben Leistungserbringers wird der Bezugs-Check nur einmal verrechnet. Wenn am Bezugstag nicht genügend Packungen vorrätig sind und die restlichen Packungen deshalb später abgegeben werden, kann die Tarifposition nur einmal in Rechnung gestellt werden.

Grundsätzlich ist LOA IV eine Fortführung des erfolgreichen LOA III-Vertrags. Der neue Vertrag versucht insbesondere die Therapietreue (Compliance) zu erhöhen und somit Kosten zu sparen. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass 30% bis 50% der abgegebenen Medikamente nicht eingenommen wird. Dies bedeutet einerseits eine massive Verschwendung von Medikamenten und führt andererseits zu indirekten Kosten (vermeidbare Spitalaufenthalte, irreversible Schäden, fehlende Heilung etc.). Mit LOA IV verfügen die Apotheker über griffige Instrumente, um die Therapietreue zu erhöhen.

Die intellektuellen Leistungen des Apothekers werden durch neue Pauschalen zusätzlich honoriert. Für diese neuen Leistungen ist die Zustimmung des Patienten einzuholen. Im Leistungskatalog wurden folgende Pauschalen aufgenommen, respektive überarbeitet:

     

  • Wochen-Dosiersystem
  • Polymedikations-Check
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LOA steht für leistungsorientierte Abgeltung. Die Apotheker sollen für ihre pharmazeutischen Leistungen (Beratung, Interaktionskontrolle, Dossierführung etc.) unabhängig vom Preis des verkauften Medikaments honoriert werden. Seit Einführung der LOA im Jahre 2001 ist die Ertragsentwicklung der Apotheker von den steigenden Umsätzen der Medikamente abgekoppelt. Zusätzlich wurde den Apothekern dadurch der Anreiz genommen, durch die Abgabe teurer Medikamente oder grösserer Packungen zusätzliches Einkommen zu generieren.

Grundsätzlich muss das Beratungsgespräch so abgehalten werden, dass die Gesundheitsdaten des Patienten anonym bleiben. Die meisten Apotheker haben zu diesem Zweck ein Sprechzimmer eingerichtet.

Repetitionsregelung gemäss LOA IV-Vertrag (Anhang 3, Art. 4, Abs. 2):

Die Praxis der wiederholten Abgabe ist wie folgt geregelt:
Versieht der Arzt das Arzneimittel auf dem Rezept mit einem zahlenmässigen Wiederholungsvermerk, so gibt der Apotheker in der Regel beim Erstbezug die verordnete Packungsgrösse ab, unter Berücksichtigung von Art. 4 Ziff. 2 Abs. 1 (Therapiebeginn).

Die erneute Abgabe darf entsprechend der verordneten Menge oder der Normaldosierung erst zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. Eine Wiederholung ist solange zulässig, bis die verordnete Anzahl Packungen nach Massgabe der Dosierung abgegeben worden ist.

Bringt der Arzt zum Arzneimittel auf dem Rezept einen allgemeinen Repetitionsvermerk an, so ist eine wiederholte Abgabe nach Massgabe der verordneten Tagesdosis oder der Normaldosierung während 6 Monaten oder bis zum nächsten Arztbesuch bzw. max. 1 Jahr erlaubt.

Legt der Arzt für das Dauerrezept eine Gültigkeitsdauer fest, so darf diese zwölf Monate nicht überschreiten.

Verschreibt der Arzt auf dem Rezept ein Medikament ohne Repetitionsvermerk, so ist eine einmalige erneute Abgabe höchstens der verordneten Packungsgrösse in begründeten Ausnahmefällen erlaubt. Der Apotheker dokumentiert den Grund der Repetition.

Bei Repetitionen sind auf dem Rezept oder dem Abgabebeleg folgende Angaben auszuweisen: Verordnender Arzt, Patientenangaben, Datum des Erstbezuges, Datum der Repetition, Bezeichnung, Menge und Preis des repetierten Arzneimittels.

Die Menge kann nur insofern beeinflusst werden, als der Apotheker die Möglichkeit erhält, die optimale Packungsgrösse selber zu wählen. Auf die Verordnung der Ärzte kann aber kein Einfluss genommen werden.

Das Wochen-Dosiersystem und der Polymedikations-Check sollen dazu beitragen, dass die richtige Einnahme der Medikamente (Compliance) gefördert und dadurch der Anteil falsch oder nicht eingenommener Medikamente vermindert wird.

Die SUVA bzw. IV haben mit dem Schweizerischen Apothekerverband einen Tarifvertrag ausgehandelt. Mit einigen Ausnahmen deckt sich dieser Vertrag mit dem von santésuisse ausgehandelten LOA IV-Vertrag.

Die pharmazeutische Grundleistung wird in Form von zwölf Pauschalen in Rechnung gestellt. Es wurden folgende Pauschalen vertraglich vereinbart (inkl. MwSt.):

     

  • Medikamenten-Check: CHF 4.32
  • Bezugs-Check: CHF 3.24
  • Notfalldienst: CHF 17.28
  • Einnahmekontrolle: CHF 10.8 CHF
  • Abgabe einer fraktionierten Packung zur ambulanten Einnahme: CHF 5.4
  • Wochen-Dosiersystem: CHF 21.6
  • Substitution: CHF 20.6 oder 40% der Preisdifferenz
  • Verschiedene Methadon-Pauschalen zwischen CHF 100 und CHF 310
  • Polymedikations-Check: CHF 48.60
  •  

Der Apotheker startet gemäss den Regeln der "Guten Abgabepraxis" die Therapie mit einer Kleinpackung gemäss Spezialitätenliste (SL).

Auch für die Versandapotheken gelten KVG und KLV, so dass die dort vorgesehenen Abgeltungsschritte auch bei ihnen honoriert werden müssen, und zwar gemäss der gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur. Da sich der LOA IV grundsätzlich auf die öffentlichen Apotheken bezieht, bestehen angepasste Verträge zwischen Versicherer und Versandhandel basierend auf der national geltenden Tarifstruktur.

Die Spezialitätenliste führt für jedes Präparat Fabrikabgabepreis und Publikumspreis auf.

Den Fabrikabgabepreis legt das Bundesamt für Gesundheit basierend auf den Preisen im Ausland und im Vergleich zu Arzneimitteln mit gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise fest.  Mit dem Fabrikabgabepreis sind sämtliche Kosten des Medikamentenherstellers gedeckt.

Mit der Differenz zwischen dem Fabrikabgabepreis und dem Publikumspreis werden die Logistik- und Kapitalkosten des Apothekers und dem Grosshandel gedeckt (Vertriebsanteil). Die Berechnung ist in Art 35a KLV vorgegeben.

Die Notfallpauschale ist für alle zusätzlichen Aufwendungen des Apothekers gedacht, die aufgrund einer ärztlichen Verordnung während dem Notfalldienst (ausserhalb der ortsüblichen Öffnungszeiten) erbracht werden. Die Notfallpauschale wird mit 16 Taxpunkten abgegolten.

Bei der ärztlich angeordneten Substitutionstherapie mit Methadonlösung wird die Leistung des Apothekers gemäss einer Monatspauschale oder bei Behandlungen bis maximal 15 Tagen mittels Kurzbehandlungs-Pauschale abgegolten. Mit den Pauschalen werden sämtliche Leistungen und Aufwendungen (Stammlösung, Mittel und Gegenstände, Leistungen des Apothekers, Betäubungsmittel-Taxe usw.) abgegolten.

Bei der Substitution des Originals durch ein kostengünstigeres Generikum/Originalpräparat wird zuerst die Preisdifferenz zwischen dem Original und dem Generikum auf der Basis des SL-Preises berechnet. Danach wird die Generika-Pauschale berechnet, nämlich 40% dieser Einsparung. Die Generika-Pauschale ist allerdings auf maximal 20 Taxpunkte beschränkt. Sie kann nicht in Rechnung gestellt werden, wenn der Arzt den Wirkstoff verschreibt oder dem Apotheker die Substitution ausdrücklich delegiert (Vermerk auf Rezept „aut idem“ oder „aut genericum“).

Nein, von den Pauschalen wird der Effizienzbeitrag nicht abgezogen.

Die Apotheken gewähren einen Effizienzbeitrag von 2.5%. Davon werden 2,3% direkt bei der Rechnung an die Versicherer von den Medikamentenkosten abgezogen. Der Abzug erfolgt lediglich auf die Medikamente der Spezialitätenliste und der Abgabekategorie A und B, sofern der Fabrikabgabepreis unter 880 CHF liegt. 0,2% werden in einen gemeinsamen Fonds zur Finanzierung von u.a. Projekten zur Evaluation neuer Leistungen einbezahlt.

Prämienerhöhung

Nein, die Prämien in den Zusatzversicherungen folgen anderen Massstäben. Hier spielt der Wettbewerb stärker. Die Zusatzversicherungen unterscheiden sich von Krankenversicherung zu Krankenversicherung. Die Leistungen sind verschieden, und darum sind auch die Prämien verschieden und zudem abgestuft nach Alter, Geschlecht und Region. Es herrscht auch keine Freizügigkeit. Das heisst: Die Zusatzversicherung ist nicht verpflichtet, Sie aufzunehmen.

Die Krankenversicherer müssen jährlich über 360'000 Versicherte für ausstehende Prämien in der Höhe von über 700 Millionen Franken betreiben.
Würden alle Versicherten ihre Prämien pünktlich bezahlen, könnten die Prämien um mehr als zwei Prozentpunkte tiefer angesetzt werden.

Jeder Krankenversicherer teilt die neuen Prämien mit der Versicherungspolice individuell seinen Kundinnen und Kunden mit. Die Versicherten müssen mindestens zwei Monate im Voraus im Besitz der schriftlichen Mitteilung über die neuen Prämien sein.

Nach Erhalt der Police hat die versicherte Person einen Monat Zeit, um gegebenenfalls den Vertrag auf Ende Jahr zu kündigen und auf Beginn des neuen Jahres einen neuen Krankenversicherer zu wählen. Die Kündigung wird erst dann rechtskräftig, wenn die neue Krankenversicherung der ehemaligen bestätigt hat, dass die betreffende Person bei ihr versichert ist. Zahlreiche Krankenversicherer bieten ihrer Kundschaft zusätzliche schriftliche und mündliche Informationen an und weisen auf kosten- und prämiensparende Modelle hin.

Bei den Zusatzversicherungen gelten andere Kündigungsfristen. Nach Ablauf der Vertragsdauer (es gibt einjährige, aber auch mehrjährige Verträge) kann die Versicherung unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf Jahresbeginn gekündigt werden. Die Kündigung muss bis spätestens am 30. September beim Krankenversicherer eingetroffen sein. Werden die Prämien der Zusatzversicherungen erhöht, so gelten die gleichen Bestimmungen wie bei der Grundversicherung (Kündigung innerhalb 30 Tage nach Erhalt der neuen Versicherungspolice).

Solange die Gesundheitskosten derart steigen, sind Prämienanpassungen unumgänglich. Also muss der Kampf bei den Hauptverursachern der Kosten ansetzen, dort, wo die Ersparnis am grössten ist. Das sind die Ärzte, die Spitäler, die Medikamente und die Pflege. Das sind aber auch die Kantone, die sich aus der Finanzierung des Gesundheitswesens immer mehr zurückziehen.

Eine Rolle spielen schliesslich die Versicherten mit ihren steigenden Ansprüchen. Die Entwicklung der letzten Jahre zeigt, dass das Krankenversicherungsgesetz noch zu wenig greift und weitere Korrekturmassnahmen dringend sind. Daneben müssen die Versicherer mit weiteren kosten- und prämiensparenden Modellen wie Hausarzt, HMO und Gruppenpraxen attraktive Alternativen oder Anreize zum Sparen bieten.

Versicherungsobligatorium

Das gesamtschweizerisch gültige Krankenversicherungsobligatorium wurde mit dem In-Kraft-Treten des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG), d.h. am 1. Januar 1996 eingeführt.

Seit dem 1. Januar 1996 muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz Schweiz innert 3 Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder versichern lassen. Der Bundesrat kann gewisse Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen (vgl. Art. 3 KVG).

Vor dem In-Kraft-Treten des KVG war die Versicherungspflicht kantonal geregelt.

In der Botschaft des Bundesrates vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung steht ( auf Seite 7) Folgendes zu lesen:

"Vier Kantone kennen eine Versicherungspflicht (FR, NE, TI, BS) für die gesamte Wohnbevölkerung. In anderen Kantonen ist die Versicherung für bestimmte Personengruppen obligatorisch, vor allem solche in bescheidenen Einkommensverhältnissen. Obwohl die Versicherung dem Grundsatz nach freiwillig ist, ist fast die gesamte Bevölkerung (99%) Mitglied einer Krankenkasse."

Von 1990 bis zum Inkrafttreten des KVG (1. Januar 1996) scheint der Versicherungsgrad weiter gewachsen zu sein, gibt doch das BSV in seiner Statistik über die obligatorische Krankenversicherung (1994 und 1995 noch Grundversicherung genannt) die Zahl der OKP-Versicherten 1994 mit 7,13 Mio., 1995 mit 7,16 Mio. und 1996 mit 7,19 Mio. Versicherten an. Das heisst, zwischen 1994 und 1995 sowie zwischen 1995 und 1996 ist die Zahl der Versicherten jeweils nur um 0,4 Prozent gestiegen, was etwa der Zunahme der Bevölkerung entspricht. Die Bevölkerungszahl der Schweiz betrug 1995 rund 7,1 Mio. Vor Inkrafttreten des KVG war also praktisch die ganze Bevölkerung versichert. Es gab nur noch  wenige (vielleicht ein paar tausend) nicht versicherte Personen bei den über 65jährigen, weil diese, wenn sie nicht vorher versichert waren (oder erst im Rentenalter in die Schweiz (zurück)kamen, von kaum einer Versicherung mehr aufgenommen wurden.

Sparen bei Prämien

Ab dem 1. Januar 2001 wird die Krankenversicherung für jene Personen sistiert, die an mindestens 60 aufeinander folgenden Tagen Militärdienst leisten. Sie müssen für diese Zeit keine Prämie bezahlen. Nähere Bestimmungen erlässt der Bundesrat (Art. 3 Abs. 4 KVG).

Nein, aber wer die Wahlmöglichkeit unter den Leistungserbringern freiwillig einschränkt, kann Prämien sparen (z.B. im Hausarztmodell).

Immer mehr Versicherte erkennen, dass sie mit derartigen neuen Versicherungsformen selber sparen und einen eigenen Beitrag an tiefere Prämien leisten können. Verschiedene Studien zeigen, dass auch höhere Franchisen einen Beitrag an die Kostendämpfung leisten, weil damit eine Verhaltensveränderung bei den Versicherten wie auch bei den Leistungserbringern ausgelöst wird. Die Eigenverantwortung und das bewusste Kostendenken werden gefördert.

Die wichtigsten Prämiensparmöglichkeiten in der Grundversicherung sind:

     

  • Bonus-Modelle
  • höhere Jahresfranchisen
  • HMO-Gesundheitsversicherung
  • Hausarztversicherung
  • Ausschluss des Unfallrisikos
  • Sistierung der Krankenversicherung bei länger dauerndem Militärdienst
  •  

Diese und weitere Möglichkeiten zum Prämiensparen sind in einer Broschüre von santésuisse, 1x1 der Krankenversicherung, erklärt. Zu finden auf den Webseiten von santésuisse und tarifsuisse unter der Rubrik „Fakten“.

Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben Anrecht auf Prämien-verbilligung. Diese wird von den Kantonen ausgerichtet. Das Verfahren ist von Kanton zu Kanton unterschiedlich geregelt. Die Kantone müssen die Versicherten regelmässig über die Prämienverbilligung informieren.

Im Krankenversicherungsgesetz ist verankert, dass alle Personen grundsätzlich die gleichen Prämien bezahlen, ungeachtet ihres Alters, Geschlechts oder Gesundheitszustands. Es gibt indessen einige Ausnahmen von diesem Grundsatz:

Die Prämien unterscheiden sich von Krankenversicherer zu Krankenversicherer.

Die Prämien unterscheiden sich von Kanton zu Kanton, teilweise von Region zu Region. Die Krankenversicherer können pro Kanton in bis zu drei Prämienregionen arbeiten. Kinder (0-18 Jahre) profitieren von Prämienrabatten. Junge Erwachsene (19-25 Jahre) profitieren ebenfalls von Prämienrabatten, unabhängig davon, ob sie in Ausbildung sind oder nicht.

TARMED Tarif/Tarifstruktur

Bezüglich der Tarifierung von minimal invasiven Brustbiopsien besteht zurzeit im TARMED eine Lücke. Die Tarifierung dieser Pflichtleistung wurde zwar von den zuständigen Gremien schon vorgenommen.

Wir empfehlen deshalb vorübergehend die Leistungen mittels den bestehenden Pauschalverträgen abzugelten (siehe Rundschreiben 78/ 2002, 123/2002, 01/2003, 34/2003, 37/2003).

 

Da als Teil der Schwangerschaftskontrolle jeweils auch eine vaginale Untersuchung durchgeführt wird, ist 22.0090 (Kolposkopie) in den Schwangerschaftskontrollen gem. 22.1910/22.1920 bereits beinhaltet. Vergleichen Sie hierzu auch KLV Art. 13, Buchstabe a, Ziffer 1 und indirekt Positionsinterpretation in 22.0010.

Bei 22.1930 kann die Kolposkopie zusätzlich verrechnet werden, weil es sich um eine Leistung „ausserhalb KLV 13“ handelt. I. d. S. KVG Art. 64, Abs.7: Sobald eine Kolposkopie nicht aufgrund der Schwangerschaftskontrolle durchgeführt wird, gilt sie als Krankheitsleistung. Die Patientin muss die entsprechende Kostenbeteiligung übernehmen.

Die Kostenübernahme erfolgt nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers sowie mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes und nur nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Koloskopie (siehe auch KLV).

Auf Grund der BAG-Antragsunterlagen sowie gestützt auf internationale Fachpublikationen wurde in der PTK TARMED Suisse die Tarifierung inkl. Schaffung einer neuen Tarifposition beantragt. Die TARMED-Vertragsparteien haben sich Ende 2012 auf einen Kompromissvorschlag geeinigt. Die neue Tarifierung gilt nach Bewilligung der neuen Tarifversion durch den Bundesrat. Der Zeitpunkt dafür ist noch offen. Unsere angepasste Empfehlung lautet: 498.28 Taxpunkte (AL 267.03 + TL 231.25)

Nein, die Supervision zwischen Arzt und Psychotherapeutin ist ein Teil der Aufsichtspflicht des delegierenden Arztes und muss in diesem Rahmen, ohne dass es zu einer Leistungsabrechnung zu Lasten der Kostenträger kommt, gewährleistet sein. Die Supervision ist eine Grundvoraussetzung, um die Leistungen der delegierten Psychotherapie überhaupt nach KVG abrechnen zu können und keine Leistung, die nach Aufwand berechnet werden darf. Würde die Supervision nicht durchgeführt, dürfte die delegierte Psychotherapie gar nicht stattfinden.

Begründung:

Der Psychotherapeut darf die Supervision nicht verrechnen. Laut KI-02.02-1 und KI-02.03-1 können Leistungen der delegierten Psychotherapie nur dann verrechnet werden, wenn sie auf ärztliche Anordnung und unter ärztlicher Überwachung erbracht werden. Alle Zeugnisse, Berichte und Anträge, die im Zusammenhang mit der delegierten Psychotherapie stehen, müssen vom delegierenden Arzt visitiert werden. Damit also ein Therapeut die (technischen) Leistungen der delegierten Psychotherapie (02.0210ff) innerhalb des KVG abrechnen kann, muss er sich der Kontrolle und der Belehrung des delegierenden Arztes unterziehen. Deshalb ist die Supervision lediglich eine Bedingung für die Abrechnung der Leistungen der delegierten Psychotherapie aber an sich keine für sich allein stehende abrechnungswürdige Leistung. Würde hingegen die Supervision von dem Therapeuten als Weiterbildung bei dem Supervisor definiert, dann dürfte er diese trotzdem nicht dem Kostenträger in Rechnung stellen, denn bei der Verrechnung der delegierten Psychotherapie im TARMED (technische Leistungen), sind die Kostenelemente für Fortbildungskosten eindeutig abgegolten (vergl. GI-42).

Auch der delegierende Arzt darf die Supervision nicht abrechnen, da die Tätigkeit, die er im Rahmen seiner Aufsichtspflicht (vergl. KI-02.02-1 und KI-02.03-1) im Falle der delegierten Psychotherapie ausführt, in seiner Produktivität schon berücksichtigt ist. Die Produktivität der Sparte Psychiatrie ist tiefer als zum Beispiel jene der Sparte der Grundversorger. Diese tiefere Produktivität ist begründet damit, dass Zeiten, die nicht mit den Patienten verbracht, sondern mit z. B. für Vor-, Auf- oder Nachbereitungen oder eben für notwendige Supervisionen genutzt werden können, schon in die ärztlichen Leistungen der Psychiatriepositionen (02.0010 ff) mit eingerechnet wurden und damit wesentlich höher liegen, als zum Beispiel bei den Grundversorgern.

 

Aufgrund der erwähnten Angaben in der Position 03.0520 (beim Kind / Jugendlicher bis 18 Jahren, durch den Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin) ist diese Position die richtige für den Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin trotz des genannten Besitzstandes der Position 09.0510.

Begründung:

Verfügt ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin über den Besitzstand für die TARMED-Position 09.0510 Tympanometrie, so gilt dieser Besitzstand nur für Behandlungen von Patienten älter als 18 Jahre. Denn für die Behandlung von Patienten bis 18 Jahre besteht im Kapitel 03 Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie eine eigens für den Pädiater tarifierte Position 03.0520. Die Tympanometrie beim Kind/Jugendlichen bis 18 Jahre muss der Pädiater also zwingend mit der Position 03.0520 abrechen, heisst es bei Position 03.0520 doch ausdrücklich "durch den Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin".

Verfügt ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin nicht über den Besitzstand für die TARMED-Position 09.0510 Tympanometrie, so darf er diese Leistung generell nicht abrechnen, da für diese Leistung die Dignität ORL gefordert wird. Es ist dem Pädiater unter diesen Umständen auch nicht gestattet auszuweichen und die Tympanometrie bei Patienten über 18 Jahren mit der Position 03.0520 abzurechnen.

TARMED unterliegt gemäss GI-1 folgendem Grundsatz: "Alle erbrachten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein." Führen zwei unterschiedlich tarifierte Leistungen zum gleichen Resultat, indem die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit und die damit verbundenen Voraussetzungen erfüllt sind, gelangt die wirtschaftlichere Tarifposition zur Anwendung. Im geschilderten Fall ist das die Position 03.0520 "Tympanometrie, pro Seite, beim Kind/Jugendlichen bis 18 Jahre durch den Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin".

 

TARMED sieht dafür keine Tarifpositionen vor. Eine Tarifierung unter den Tarifpartnern ist gescheitert.

santésuisse empfiehlt die Abrechnung über die Grundkonsultation (Positionen 00.0010ff).

 

Die KI-29-4 Bildgebung ist eindeutig wie ebenfalls die Interpretation der jeweiligen Tarifposition: Die Tarifpositionen gelten nicht für bildgebend gesteuerte Punktionen/Instillationen (mittels Ultraschall, CT, MRI usw.), ausgenommen ist BV-TV.

Im Weiteren ist die Position 39.0400 mit der Dignität „Medizinische Radiologie/Radiodiagnostik“ versehen und gleichzeitig im Leistungsblock 53 (LB) aufgeführt. Die Regeln über die Leistungsblöcke sind in der GI-45 aufgeführt. Leistungen, welche in einen Leistungsblock zusammengefasst sind, dürfen in der gleichen Sitzung nur untereinander kumuliert werden, jedoch mit keiner anderen Leistung des Tarifs.

Tarifarisch ist eine Kumulation von Position 39.0400 mit Position aus dem Kapitel 29 nicht statthaft.

Alle drei Inhalationsanästhetika werden in Gasform in Kombination mit Sauerstoff und Lachgas verwendet und sind unter KI-28-4 einzuordnen und somit nicht separat verrechenbar.

 

Nein. Die Beurteilung einer Mammografie ist in der AL der entsprechenden Leistung bereits abgegolten und in der Berichtszeit integriert. Wenn auch noch ein zweiter Arzt seine Meinung dazu äussert, darf dieses von keinem der Ärzte zusätzlich in Rechnung gestellt werden.

Eine Zweitbeurteilung einer Mammografie ist lediglich im Rahmen eines Screening-Programmes vorgesehen und dann im Rahmen der kantonalen Pauschalverträge abzugelten.

Die Positionen 37.0700 und 37.0710 sind für die Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung inkl. Krebsabstrich gemäss KLV 12 e verrechenbar. In der Position 37.0700 sind auch die Sedimentationspräparation oder Filtrationspräparation (sog. Dünnschichtmethode, Liquid-base, Thin-prep, usw.) inkludiert und somit nicht mit Position 37.0620 zusätzlich abrechenbar.

Die Position 37.0620 als Zuschlagsleistung kann mit den entsprechenden Hauptleistungen nur dann verrechnet werden, wenn die Untersuchung als Diagnostik bei entsprechenden Anamnese und Verdacht durchgeführt wird (fraglich positivem oder positivem Befund). Es gilt die Einhaltung von GI-1 „Grundsatz“ und KVG Art. 32 bzw. Art. 56 zu prüfen.

 

Massgebend für die Verrechnung von Exzisionen sind die Oberflächenregionen (KI-39-13). Innerhalb der gleichen Oberflächenregion ist die Gesamtfläche der Exzisate in Quadratzentimetern für die Verrechnung massgebend.

Bei Exzisionen aus verschiedenen Oberflächenregionen können die Tarifpositionen 04.0540, 04.0550 resp. 04.0580, 04.0590 mehrmals verrechnet werden.

Erfolgt die Blutentnahme durch den Facharzt ist die Vergütung Bestandteil von „Allgemeinen Grundleistungen“ (TARMED Position 00.0710).

     

  1. Erfolgt die Blutentnahme durch nichtärztliches Personal in ärztlichen Praxislaboratorien im Rahmen der Präsenzdiagnostik, erfolgt die Verrechnung nach TARMED mit den Positionen 00.0715 bzw. 00.0716.
  2. Erfolgt die Blutentnahme zur Analyse in auswärtigen Laboratorien, kann sie nicht abgerechnet werden.
  3. Erfolgt die Blutentnahme durch nichtärztliches Personal in Spitallaboratorien und Laboratorien, erfolgt die Verrechnung nach Analysenliste (AL) mit Position 4701.00.
  4.  

Die nichtärztlichen Leistungen gemäss TARMED Leistungsblock 01 (LB-01) dürfen nur dann verrechnet werden, wenn sie nicht im Rahmen einer ärztlichen Beratung erfolgen, das bedeutet gemäss Regelwerk, nicht in der gleichen Sitzung. Eine Sitzung ist gemäss generellen Interpretationen (GI) 8 das folgende:

Eine Sitzung ist ein begrenzter Zeitraum (Kontaktaufnahme bis Kontaktende im ambulanten Bereich), während dessen ein Leistungserbringer durch einen Patienten, Paare, Familien oder Gruppen in Anspruch genommen wird.

Dabei gilt die ganze Arztpraxis als ein Leistungserbringer. Die erwähnten nicht ärztlichen Leistungen vor oder nach einer Konsultation können also nicht verrechnet werden.

Bei den nicht ärztlichen Leistungen in der Psychiatrie dürfen in der gleichen Sitzung ärztliche Leistungen verrechnet werden. Hier steht ja üblicherweise die nicht ärztliche Behandlung im Mittelpunkt, wobei es durchaus möglich ist, dass sie durch eine ärztliche Massnahme ergänzt wird.

 

Notfallbehandlungen in Spitälern müssen mit der Position 35.0610 des Kapitels 35.05 „Notfallaufnahme anerkannt“ verrechnet werden.

Eine Verrechnung der Positionen 35.0210 „Nichtärztliche Betreuung in der chirurgischen/medizinischen Tagesklinik“ ff ist nur im Zusammenhang mit anderen diagnostischen oder therapeutischen Massnahmen möglich, für die der Patient von der Notfallaufnahme aus weitergewiesen wird.

Ja. Der Bericht kann mit der Position 00.2255 verrechnet werden. Er wird zwar nicht vom Versicherer direkt verlangt, ist aber auf Grund der Bestimmungen des Physiotherapietarifs erforderlich.

 

Grundsätzlich dürfen Leistungen aus dem Kapitel 37 „Klinische Pathologie (Autopsie, Histologie, Zytologie) und Rechtsmedizin“ mit Grundleistungen aus dem Kapitel 0 und somit auch mit der Position 00.0140 kombiniert werden (siehe Kapitel-Interpretation KI-37-2).

Nicht kombinierbar sind aber die Grundleistungen mit der weitaus häufigsten Position aus dem Kapitel 37, nämlich mit der Leistung 37.0700 „Zytologie zur Krebsvorsorge“ (siehe Kapitel-Interpretation KI-37-7).

Die Befreiung einer Leistung von der Franchise muss gesetzlich entsprechend geregelt sein.

In KVG Art. 64, Abs. 6, litt. d wird der Bundesrat ermächtigt, einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise auszunehmen.

In KVV Art. 105, Abs. 3bis gibt der Bundesrat diese Kompetenz an das Departement (EDI) weiter.

Das EDI hat in KLV Art. 12e, litt. c, nur die Screening Mammographie von der Franchise befreit. Andere präventive Leistungen wie z.B. die gynäkologische Vorsorgeuntersuchung inkl. Krebsabstrich (KLV Art. 12e litt. b) sind von der Franchise nicht befreit.

Nein. Für Berichte können keine Notfallzuschläge (KI-00.06-9) verrechnet werden

Nur bei Ärzten, die vom Spital nicht fix besoldet sind (=Belegärzte) und die ungeplant und notfallmässig aus einem Pikett heraus von ausserhalb des Spitals für einen Einsatz in das Spital kommen müssen, ist die Wegentschädigung nicht zusätzlich verrechenbar, weil das Spital als zweiter Arbeitsplatz gilt.

Bei Notfall-Inkonvenienzpauschalen im Rahmen der ärztlichen Praxis-Tätigkeit kann die Wegentschädigung zusätzlich verrechnet werden.

Bei fix besoldeten Spitalärzten können weder die Notfall-Inkonvenienzpauschalen noch die Wegentschädigung verrechnet werden.

 

Ja. Der Bericht muss natürlich gemäss Anforderungen verfasst sein (z.B. Zeilenlänge).

Normalerweise sind Berichte integrierender Bestandteil der einzelnen TARMED-Leistungen. Verfasst aber ein Arzt einen zusammenfassenden Bericht evtl. auch mit therapeutischen Hinweisen zu Handen des nachbehandelnden Arztes, ist dieser mit den TARMED Positionen 00.2285 und 00.2295 verrechenbar. Verrechnete Berichte müssen auf Verlangen dem Krankenversicherer resp. dem Vertrauensarzt zugestellt werden.

Die intravenöse Kontrastmittelinjektion dient der millimetergenauen bildlichen Darstellung von arteriellen Gefässabschnitten zur Klärung von Gefässveränderungen (Stenosen, Aneurysma).

Die Position 39.4170 ist nur abrechenbar, falls eine entsprechende Indikation / Fragestellung durch den zuweisenden Arzt vorliegt. Zudem muss das Ergebnis sowohl im Befund als auch in der Beurteilung erwähnt werden.

Gemäss der Regelanwendung unter GI- 51 besteht kein Widerspruch: „Bei Regeln mit gleichem Betreffnis auf mehreren Ebenen gilt die Regel der untersten der betroffenen Hierarchiestufen.“

 

Die Portokosten sind im Zuschlag der 10 % inbegriffen und nicht zusätzlich verrechenbar.

Die KI-31-5 Leistungsblock LB-54 ist eindeutig

„Die Tarifpositionen aus Kapitel 31 sind für Fachärzte für Nuklearmedizin Teile eines Leistungsblockes und deshalb in einer Sitzung durch den gleichen Facharzt nur unter sich kumulierbar, ansonsten mit keiner anderen Tarifposition.

Ausgenommen sind die Tarifpositionen Dringlichkeitszuschläge und Notfallzuschläge, Kapitel 00.08.

Weitere Ausnahmen sind ausdrücklich erwähnt.“

Der volle Leistungsumfang wird von ein und demselben Facharzt für Nuklearmedizin ausgeführt. Die Sitzungsdefinition gemäss GI-8 greift.

 

Die KI-32-5 Leistungsblock LB-55 ist eindeutig

„Die Tarifpositionen aus Kapitel 32 sind für Fachärzte für Radioonkologie Teile eines Leistungsblockes und deshalb in einer Sitzung durch den gleichen Facharzt nur unter sich kumulierbar, ansonsten mit keiner anderen Tarifposition.

Ausgenommen sind die Tarifpositionen Dringlichkeitszuschläge und Notfallzuschläge, Kapitel 00.08.

Weitere Ausnahmen sind ausdrücklich erwähnt.“

Bei Position 32.0510ff ist keine Ausnahme aufgeführt. Die Umgehung durch Eröffnen einer weiteren Sitzung ist gemäss Sitzungsdefinition GI-8 Sitzung nicht gestattet: „(...) Kontaktaufnahme bis Kontaktende (...)“ bedeutet hier, dass der Patient während der gesamten Zeit beim gleichen Radioonkologen ist – also in der gleichen Sitzung.

 

Das Anfertigen (Handlung) für die Maske und Moulage darf separat verrechnet werden, jedoch höchstens 1 x die  Position 32.0230 und 1 x Position 32.1010.

Die Kosten für das Material sind gemäss KI-32.02-1 mit der technischen Leistung abgegolten und dürfen nicht zusätzlich verrechnet werden.

Grundsätzlich darf ein Arzt mit einer Zusatzausbildung für Akupunktur Grundleistungen gemäss Kapitel 00.01 und Akupunkturbehandlungen gemäss Position 00.1710 ff. in der gleichen Sitzung in Rechnung stellen. Dies wird vor allem dann der Fall sein, wenn es sich um eine erste Sitzung handelt, bei welcher möglicherweise eine Anamnese nach schulmedizinischen Methoden erfolgt.

Es gibt verschiedene Typen von Laser-Anwendungen an der Cornea (Excimerlaser- und die neuere LASIK –Technik). TARMED unterscheidet tariftechnisch nicht innerhalb dieser Techniken.

Die Refraktive Chirurgie (Keratotomie mittels Laser oder chirurgisch) kann wie folgt mit TARMED verrechnet werden:

     

  • Anästhesie (MAC)
  • Vor- und Nachuntersuchung
  • Eingriff/Operation = Position 08.2380
  •  

(Der Begriff „Keratotomie“: durch Stossen der Hornhaut ist im Zusammenhang mit diesen Verfahren nicht korrekt. Eigentlich müsste von einer Keratoplastik gesprochen werden. Der Gesetzgeber erwägt eine Korrektur.)

 

Grundsätzlich gilt GI (generelle Interpretation) 8, wobei das Spital als ein Leistungserbringer zu betrachten ist. Das heisst konkret, dass der Zeitraum vom Betreten bis zum Verlassen des Spitals durch einen Patienten als eine Sitzung gilt.

Es ist davon auszugehen, dass der ambulante Patient normalerweise für eine bestimmte medizinische Leistung ins Spital aufgeboten wird, was einer Sitzung entspricht.

 

Nein, die Vor-, Auf- und Nachbearbeitungszeiten eines Psychotherapeuten sind in den Tarifpositionen 02.0010ff, 02.0110ff, 02.0210 und 02.0310 enthalten und abgegolten.

Vor- und Aufbereitung auf das Gespräch des Psychotherapeuten sowie die Synthese des Gesprächs sind Leistungen, welche in der Produktivität berücksichtigt sind. Diese ist bekanntlich tiefer als jene der Grundversorger, obwohl die genaue Betrachtung der Praxisstrukturen wegen der höheren Patientenfrequenzen (mehr Wechsel) eigentlich ein umgekehrtes Verhältnis erwarten liesse. Die jedoch tiefere Produktivität lässt sich nur damit begründen, dass diese Vor-, Auf- und Nachbereitungszeiten in den Psychiatriepositionen eingerechnet wurden. Aus dieser Sicht ist am jeweils aktuellen PIK - Entscheid festzuhalten.

Für das im Rahmen der Behandlung verwendete Verbrauchsmaterial (z.B. Spritzen, Tupfer, Katheter etc.) gilt in jedem Fall die untere Limite von Fr. 3.- gemäss GI 20. Dies wurde in den TARMED-Berechnungen entsprechend berücksichtigt.

Da der Arzt aber auch als MiGeL-Abgabestelle im Sinne von KVG Art. 35, Abs. 2, litt. g gilt, kann Verbrauchsmaterial, das in der MiGeL aufgeführt ist und dem Patienten mit nach Hause gegeben wird (z.B. Urinbeutel, Bandagen, Verbandsmaterial etc.) auch dann verrechnet werden, wenn der Einkaufspreis (inkl. MWST) pro Einzelstück kleiner ist als Fr. 3.-.

Nein, das ausführende Personal muss über eine anerkannte Fachausbildung verfügen. Gemäss Abklärungen zusammen mit der FMH beziehen sich die speziellen Bestimmungen zur Tarifziffer 7311 auf die Verordnung der Leistung und nicht auf die Ausbildung des ausführenden Personals.

Die Position 23.0010 ist keine präventive Leistung. Entsprechend ist diese Leistung in der KLV Art. 12 nicht aufgeführt.

Wird sie unter präventivem Aspekt erbracht, handelt es sich nicht um Pflichtleistung.

Nein. Die Position 9700 darf ausschliesslich von Laboratorien für Leistungen gemäss Analysenliste verwendet werden. Für Leistungen gemäss TARMED darf diese Position auch von externen Labors nicht verrechnet werden.

 

Impfstoffe können, sofern Pflichtleistung, im Zusammenhang mit den pädiatrischen Vorsorgeuntersuchungen (Positionen 03.0020 ff.) zusätzlich verrechnet werden. Sie gelten als Medikamente und können gemäss den Bestimmungen von GI - 19 in Rechnung gestellt werden.

00.1390 ist eine Pflichtleistung (Feststellung ob der Tod eingetreten ist).

00.1400 ist hingegen keine Pflichtleistung, da diese Leistungen erst nach festgestelltem Tod erfolgen.

Die Einschränkung bezieht sich auf das ganze Kapitel; allerdings dürfen die der Position entsprechenden Technischen Grundleistungen und Fachärztlichen Zuschläge noch dazu verrechnet werden.

Es gilt die Kapitelinterpretation GI- 7:

'als alleinige Leistung' mit einem Kapitelzusatz (z.B. 'als alleinige gynäkologische Leistung', 'als alleinige radiologische Leistung' usw.) bedeutet, dass diese Leistung mit keiner anderen Leistung desselben Kapitels kombiniert werden kann.

In diesem Falle ist es das gesamte Kapitel 22.

Betr. Verrechnung von Position 23.0010 s. auch die anderen FAQs unter Stichwort „23.0010“.

Kopien, welche im Zusammenhang mit der Rechnungskontrolle dem Vertrauensarzt zugestellt werden müssen, sind gemäss GI-14 kostenfrei.

Verlangt eine Versicherung zuhanden des Vertrauensarztes in anderem Zusammenhang Berichte (z.B. Taggeldabklärungen), so können diese mit Position 00.2260 in Rechnung gestellt werden.

Die Verrechnung von Notfallzuschlägen gemäss Kapitel 00.08 im Zusammenhang mit TARMED-Position 00.0140 „Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten“ ohne eine andere TARMED-Position ist kaum denkbar. Ausnahmefälle müssten begründet werden.

Für die Rechnungsstellung gilt generell, dass nur Leistungen in Rechnung gestellt werden dürfen, die auch wirklich erbracht wurden und nicht etwa Leistungen, welche gemäss Tarif verrechnet werden dürften. Letzteres grenzt an den Tatbestand des Betrugs.

Im vorliegenden Fall darf also nur die zutreffende Anästhesie gemäss Kapitel 00.03.02 „Oberflächenanästhesien, Infiltrationsanästhesien, Leitungsanästhesien“ in Rechnung gestellt werden. Eine Anästhesie gemäss Kapitel 28 wäre höchstens dann verrechenbar, wenn sie durch einen Facharzt für Anästhesie durchgeführt würde.

 

Bei Schmerztherapie-Leistungen, welche gemäss KI- (Kapitel-Interpretation) 29-7 unter BV-TV-Kontrolle erfolgen müssen, ist die Bild gebende Leistung (BV-TV-Kontrolle) inbegriffen und kann nicht zusätzlich verrechnet werden.

 

Zusätzlich zur Position 00.2620 „Eigenblutentnahme mit anschliessender Auftrennung des Blutes in Erythrozytenkonzentrat und frischgefrorenes Plasma (FFP)“ darf keine weitere Leistung verrechnet werden. Gemäss Kapitelinterpretation KI-00.09-1 „Leistungsumfang“ decken die Ziffern 00.2610, 00.2620, 00.2630, 00.2640, 00.2650 und 00.2660 die gesamte Leistung von der Vorbereitung bis zur Nachbetreuung sowie sämtliches für die Leistung benötigtes Verbrauchsmaterial ab. In diesem Leistungsumfang ist auch eine allfällige Konsultation inbegriffen.

Es ist denkbar, dass der Arzt von einem Patienten mehrmals am gleichen Tag zu verschiedenen Tageszeiten angerufen wird. In diesem Fall kann die Position 00.0110 mehrmals verrechnet werden. Ein solches Abrechnungsmuster sollte aber nicht die Regel sein.

 

Gemäss GI (Generelle Interpretationen) Nr. 14 sind die Dokumentation und der Bericht integraler Bestandteil der Leistung und mit dieser abgegolten. Beim Eintrag der Laborergebnisse in die Krankengeschichte handelt es sich um eine Dokumentationsleistung, welche nicht separat verrechenbar ist.

Nein. Gem. KI-28.1 sind die Leistungen des Facharztes für Anästhesie für eine Anästhesie Teile eines Leistungsblockes und deshalb in der gleichen Sitzung durch den gleichen Facharzt nur mit sich kumulierbar, sonst mit keiner anderen Tarifposition. Ausgenommen sind die Tarifpositionen Notfallzuschläge, Kapitel 00.08.

Für ärztliche Leistungen durch Laboratorien im Sinne von KVV 53 und 54 besteht grundsätzlich keine Leistungspflicht. Leistungen aus TARMED Kapitel 37 können nur von Ärzten (auch Gruppenpraxen) oder Spitälern mit dem jeweils zutreffenden TARMED-Taxpunktwert in Rechnung gestellt werden. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass für sämtliche ärztlichen Leistungen aus TARMED Kapitel 37 die qualitative Dignität „Pathologie“ erforderlich ist.

Die TARMED-Position 00.2520 „Notfall-Inkonvenienz-Pauschale B“ kann in der gleichen Sitzung sehr wohl mit Position 00.2530 „(+) %-Zuschlag für Notfall B“ kombiniert werden. Nur darf auf der Pauschale (00.2520) als Bezugsleistung nicht auch noch der %-Zuschlag (00.2530) verrechnet werden. Dieser darf ausgenommen von Kapitel 00.08 und 22.02.02.03 auf der ärztlichen Leistung (AL) aller anderen TARMED-Positionen erhoben werden (z.B. 00.0010; 00.0020; 00.0030).

Die Verrechnung der Leistungsdokumentation ist unter TARMED integraler Bestandteil der Leistung und mit dieser abgegolten (s. Generelle Interpretation GI 14).

1. Die TARMED-Position 00.0050 „Vorbesprechung diagnostischer / therapeutischer Eingriffe“ kann bei Kleinsteingriffen nicht verrechnet werden. In der medizinischen Interpretation werden „Chancen und Risiken“ eines Eingriffes erwähnt. Bei Kleinsteingriffen sind Chancen und Risiken wohl kaum erwähnenswert. Zudem ist eine Dokumentation des Aufklärungsgespräches erforderlich, welche vom Versicherer resp. vom Vertrauensarzt einverlangt werden kann.

2. Ein Arzt darf in der gleichen Sitzung mehrere verschiedene Arten von „Konsultationen“ in Rechnung stellen. Im vorliegenden Fall zeigt sich allerdings ein Problem der französischen Übersetzung von TARMED. Bei der Position 00.0010 „Konsultation, erste 5 Min.“ ist die eigentliche Konsultation gemeint. Bei Position 22.0030 „Spezielle gynäkologische Beratung durch den Facharzt“ ist „Consultation“ als Erteilen von Ratschlägen zu verstehen.

 

Es handelt sich um zwei zeitlich voneinander getrennte Sitzungen am gleichen Tag. Die erste Sitzung (vormittags) wird mit Position 00.0110/120/130 „Telefonische Konsultation“ verrechnet. Die zweite Sitzung (nachmittags) kann mit Position 00.0010/20/30 „Konsultation“ und anderen Leistungen verrechnet werden.

Impfungen sind in den meisten Fällen keine Pflichtleistungen gem. KVG (KLV Art. 12). Demzufolge ist eine evtl. Kostenübernahme Teil der vertraglichen Vereinbarungen zwischen Versicherer und Versichertem, und es gelten die jeweiligen Abmachungen.

Handelt es sich um eine Pflichtleistung, wird die ärztliche Leistung über die Konsultation oder die Position 00.0750 (Injektion/Infusion durch nichtärztliches Personal) abgerechnet. Impfungen im Rahmen einer pädiatrischen Vorsorgeuntersuchung (Kapitel 03.01) sind jedoch im Tarif inbegriffen. Der Impfstoff wird auf der Rechnung unter ‚Medikamente’ aufgeführt und analog behandelt (max. Publikumspreis).

Achtung: Wird der Impfstoff, z.B. im Rahmen einer besonderen Aktion vom Kanton gratis oder verbilligt zur Verfügung gestellt, darf dieser natürlich nicht resp. nur zu diesem Preis verrechnet werden.

Notfall-Inkonvenienzpauschalen dürfen nur abgerechnet werden, falls sich der Arzt sofort verzugslos um den Patienten kümmert. Es ist kein Ersatz für die ehemalige SLK–Position „Express Konsultation“. Das bedeutet, dass die Leistungen aus dem Kapitel 00.08 nicht verrechnet werden dürfen, falls lediglich eine Konsultation / Besuch am selben Tag stattfindet.

Die Bearbeitungstaxe gemäss AL-Position 9700.00 darf nur im Zusammenhang mit Leistungen gemäss Analysenliste in Rechnung gestellt werden. Mit der Entschädigung nach TARMED-Tarifstruktur ist der gesamte ärztliche und nichtärztliche Aufwand der tarifierten Leistungen abgegolten. Im Zusammenhang mit zytologischen Leistungen siehe auch FAQ Stichwort ‚Labor’.

Nein. Im neuen Tarif sind auch solche ärztliche Verrichtungen aufgeführt, die nicht von den Versicherungen übernommen werden – wie z.B. Gerichtsmedizin und Pathologie. Bei Nichtpflichtleistungen entfällt der Tarifschutz, d.h. der behandelnde Arzt muss die TARMED-Tarifpositionen nicht anwenden.

Die Entscheide der TARMED-PIK werden laufend auf der Homepage von TARMED Suisse www.tarmedsuisse.ch publiziert.

Die Rechnungsstellung ist in Art. 11 des Rahmenvertrags geregelt. Hier sind die Nichtpflichtleistungen gemäss KVG zu kennzeichnen.

Mit Medikamenten der LPPV ist gleich zu verfahren wie bisher, das heisst, sie müssen dem Patienten direkt in Rechnung gestellt werden.

Grundsätzlich dürfen Leistungen aus dem Kapitel 37 „Klinische Pathologie (Autopsie, Histologie, Zytologie) und Rechtsmedizin“ mit Grundleistungen aus dem Kapitel 0 und somit auch mit der Position 00.0140 kombiniert werden (siehe Kapitel-Interpretation KI-37-1).

Nicht kombinierbar sind aber die Grundleistungen mit der weitaus häufigsten Position aus dem Kapitel 37, nämlich mit der Leistung 37.0700 „Zytologie zur Krebsvorsorge“ (siehe Kapitel-Interpretation KI-37-7).

 

Nein. Die Bearbeitungstaxe kann ausschliesslich im Zusammenhang mit den betreffenden Analysen gem. Analysenliste gemacht werden. Für die TARMED Positionen wie Zytopathologie können ausschliesslich die entsprechenden Taxpunkte gem. TARMED verrechnet werden – hier darf keine Bearbeitungstaxe in Rechnung gestellt werden.

 

Die TARMED Tarifstruktur enthält sämtliche medizinischen Leistungen und definiert, wo dies für die Tarifanwendung massgebend ist, ausschliesslich den stationären Patienten (GI-40).

Die Anwendung des Tarifs ist im Rahmen der TARMED-Anschlussverträge auf kantonaler Ebene im Allgemeinen auf ambulante und teilstationäre Patient/-innen beschränkt. Massgebend ist der Text des zutreffenden Anschlussvertrags (im Allgemeinen Art. 1).

TARMED Logistik/Datenverkehr

Nein.

Massgebend für die Limitenaufhebung ist das Datum des Spitals auf unserer Liste. Limitationen, die mit der Bedingung „…elektronisch abrechnende…“ gekoppelt sind, dürfen erst mit Abrechnungen ab diesem Datum aufgehoben werden.

 

Ja, die Übergangsfrist für manuelle Abrechnungen ist seit dem 30.06.2004 abgelaufen.

Das einheitliche Rechnungsformular definiert alle notwendigen Angaben. Demzufolge ist bei Fehlen der AL- und TL-Summen die Rechnungsstellung nicht korrekt und kann zurückgewiesen werden.

Die entsprechenden Limitationen sind nur bei elektronischer Abrechnung aufgehoben, d.h. wenn der Leistungserbringer in der Lage ist, einen Datensatz gemäss den Anforderungen des Forums für Datenaustausch (www.forum-datenaustausch.ch) elektronisch zu übermitteln. Dies gilt seit Einführung TARMED, d.h. seit 1.1.2004.

Das gültige Rechnungsformular inkl. Datenübermittlungsstandards und Erläuterungen ist auf www.forum-datenaustausch.ch zu finden.

 

Ja, unter der Position 'Auftraggeber' muss sowohl die ZSR- als auch die EAN-Nummer des auftraggebenden Arztes eingetragen werden. Das verbindliche Rechungsformular kann auf der Website von www.forum-datenaustausch.ch heruntergeladen werden.

Die Angabe dieser Nummern ist nicht nur für die Verrechnung eines Konsiliums erforderlich, sondern ganz generell bei der Verrechnung von Leistungen durch einen Spezialisten, der ja üblicherweise nicht vom Patienten direkt, sondern nur auf Überweisung angesprochen wird.

Leider ist die FMH nicht bereit, den Versicherern direkten Zugang zur Dignitätsdatenbank zu gewähren. Anfragen bezüglich Besitzstand können aber via santésuisse an die Kommission Dignität und Sparten (PaKoDig) von TARMED suisse gestellt werden.

Der Leistungserbringer für die Histopathologie muss ein Arzt mit entsprechender Dignität und ZSR-Nummer sein. Die Rechnungsstellung kann vom Labor als Rechnungssteller erfolgen, Leistungserbringer ist aber in jedem Fall der Arzt. Für die TARMED-Positionen muss die Rechnung gem. den Anforderungen, welche auf www.xmldata.ch publiziert sind, erfolgen. Die Dignitätsdaten sind leider noch nicht abrufbar.

Bezüglich der Gestaltung der Rechnungsformulare bei ‚kombinierten’ Rechnungen von Labors für Analysen und TARMED Leistungen wird noch diesen Monat eine weitere Orientierung der Labors und Versicherer erfolgen.

Nicht-ärztliche Praxisassistenz bzw. medizinische Praxisassistenz (MPA): In diesem Fall ist keine EAN-Nummer und auch keine Meldung an santésuisse notwendig.

Ärztliche Praxisassistenz: Die EAN-Nummer ist notwendig; die Meldung geht gem. Art. 15 kantonaler Anschlussvertrag an santésuisse (je nach Dauer der Anstellung).

Es gibt keine Möglichkeit mehr für Handabrechnungen. Alle Rechnungen müssen auf dem einheitlichen Rechnungsformular erfolgen.

 

Gemeinsame EAN-Nummern sind nicht vertragskonform. Jeder Leistungserbringer (Arzt) muss eine eigene EAN-Nummer haben (Antragstellung via FMH), und auf der Abrechnung muss jede Leistung einer EAN-Nummer zugeordnet werden können.

Die EAN-Nummer für Ärzte wird von der FMH zugeteilt.

 

santésuisse hat auf dem Internet die vorläufige Liste sämtlicher Versicherer mit der jeweils gültigen EAN-Nummer für die TARMED-Abrechnung im KVG-Bereich aufgeschaltet.


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