Verfeinerter Risikoausgleich fördert den Qualitätswettbewerb

Der Risikoausgleich gleicht das Risiko künftiger Kosten unter den Krankenversicherern aufgrund der unterschiedlichen Versichertenstruktur aus. Ab 2017 wird der Risikoausgleich mit zusätzlichen Indikatoren erweitert.

Eine solidarisch finanzierte Krankenversicherung mit Obligatorium, Aufnahmezwang und «Kopfprämien» (für jede Kategorie ist die Prämie gleich hoch, die persönliche Risikosituation spielt keine Rolle) benötigt einen Risikoausgleich unter den Krankenversicherern. Der Risikoausgleich stellt sicher, dass die je unterschiedlichen Risikostrukturen der Krankenversicherer bezüglich ihres Versichertenkollektivs prospektiv ausglichen werden. «Prospektiv» (zum Voraus) bedeutet, dass nicht nachträglich die angefallenen Kosten ausgeglichen werden, sondern zum Voraus die erwarteten Kostenunterschiede aufgrund der je unterschiedlichen Risikostruktur. Damit belohnt der Risikoausgleich kostensparende, effiziente Behandlungsmassnahmen. Ein nachträglicher Kostenausgleich dagegen, würde zu falschen Anreizen führen («wer mehr Kosten produziert, bekommt mehr Ausgleich»).

Damit fördert der prospektiv angelegte Risikoausgleich den Qualitätswettbewerb unter den Krankenversicherern bezüglich des Angebots und der Umsetzung von besonders wirksamen und innovativen Behandlungsmodellen. Ohne Risikoausgleich würden solche Krankenversicherer sonst längerfristig nicht konkurrenzfähig, weil auch die effizienteste und beste Behandlung teuer ist als gar keine und weil die Prämien jedes Versicherers letztlich den Kosten folgen.

Der Mechanismus des Risikoausgleichs

Der Risikoausgleich wird von der Gemeinsamen Einrichtung KVG durchgeführt (1,2 Vollzeitstellen). Alle Versicherer liefern dafür die benötigten Daten. Pro Kanton werden die Durchschnittskosten pro Versicherten pro Risikogruppe mit den Durchschnittskosten aller Versicherten verglichen. Die ermittelte Differenz muss dann vom Versicherer entweder in den gemeinsamen Topf eingezahlt werden oder er erhält sie ausbezahlt. Die Summe aller Abgaben und Beiträge über alle Kantone und alle Risikogruppen hinweg ergibt dann den Risikoausgleich für jeden einzelnen Krankenversicherer.

Dreistufiger Risikoausgleich

Die erste Stufe des Risikoausgleichs umfasst die Kriterien Alter und Geschlecht. Seit dem 1. Januer 2012 wird als zweite Stufe das Kriterium berücksichtigt, ob der Versicherte im Vorjahr währen mindestens drei Tagen in einem Pflegeheim oder Spital behandelt wurde.  In Ergänzung zu den bisherigen Indikatoren Alter, Geschlecht und Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr wird ab 2017 der neue Indikator Arzneimittelkosten im Vorjahr in die Ausgleichsformel aufgenommen.

Diese neue Ausgleichsformel stellt eine Übergangslösung dar. Sie erlaubt, auch kostenintensive Versicherte zu erkennen, die im Vorjahr keinen stationären Aufenthalt aufweisen. Erstmals für den Risikoausgleich 2019 soll der aufgrund von Daten aus dem ambulanten Bereich gebildete Indikator pharmazeutische Kostengruppen (PCG) – zusätzlich zu den bisherigen Indikatoren Alter, Geschlecht und Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim – in der Verordnung festgelegt werden.

Haltung von santésuisse

Im Interesse der Versicherten sollen Innovationen bei den medizinischen Leistungen und der Servicequalität begünstigt werden. Die Bestrebungen, den Risikoausgleich weiter zu verbessern, sollen konstruktiv und in enger Zusammenarbeit mit der Branche erfolgen. Die Verbesserung des Risikoausgleichs muss sachlich korrekt umsetzbar sein. Er muss prospektiv ausgestaltet werden, auf stabilen Kriterien basieren und darf nicht zu einem Kostenausgleich führen.

Ansprechpartner

06.04.2016
Vernehmlassung

Stellungnahme Teilrevision der Verordnung über den Risikoausgleich (VORA)

Die Versicherer begrüssen grundsätzlich das Abbilden von chronischen Krankheiten mittels pharmazeutische Kostengruppen (PCG) im Risikoausgleich. Für die tägliche Arbeit der Versicherer ist die Statistik des Risikoausgleichs von grosser Bedeutung. Es ist zwingend eine Testphase vorzusehen, damit die Praktikabilität und die Auswirkungen getestet werden können.


04.12.2013
Communiqué

santésuisse begrüsst Verbesserung des Risikoausgleichs

santésuisse ist erfreut über den heutigen Entscheid des Nationalrats zur Verbesserung des Risikoausgleichs: Dadurch wird der volkswirtschaftlich nachhaltige Wettbewerb unter den Krankenversicherern gefördert und die Patientinnen und Patienten profitieren von qualitativ hochstehenden Dienstleistungen. santésuisse wird sich dafür einsetzen, dass auch der Ständerat diese Verbesserungen möglichst rasch verabschiedet.


24.05.2013
Studie

Studie «Gesundheitsreform - für tragbare Prämien»

Simulationsrechnungen zur Wirkung verschiedener Steuerungselemente auf die Belastung der Haushalte BÜRO FÜR ARBEITS- UND SOZIALPOLITISCHE STUDIEN BASS AG


18.04.2013
Communiqué

Krankenversicherer für rasche Verbesserung des Risikoausgleichs

Ein verbesserter Risikoausgleich fördert den volkswirtschaftlich nachhaltigen Wettbewerb unter den Krankenversicherern während die Patientinnen und Patienten von qualitativ hochstehenden Dienstleistungen profitieren. Mit diesem klaren Positionsbezug befürwortet santésuisse die in der parlamentarischen Beratung stehende Verbesserung des Risikoausgleichs mit einem zusätzlichen Morbiditätsfaktor.


22.01.2013
Communiqué

santésuisse für Risikoausgleich, aber gegen Überregulierungen

santésuisse begrüsst die Entscheide der Gesundheitskommission des Ständerates (SGKSR) für einen verbesserten Risikoausgleich und gegen eine nachträgliche Prämienkorrektur bis 1996. Das Aufsichtsgesetz (KVAG) dagegen bringt den Versicherten keine zusätzliche Sicherheit, sondern führt zu einer unproduktiven Überregulierung.


03.09.2012
Communiqué

santésuisse befürwortet die Verbesserung des Risikoausgleichs

Der Verwaltungsrat von santésuisse hat im Grundsatz beschlossen, politische Initiativen für einen verbesserten Risikoausgleich in der sozialen Krankenversicherung konstruktiv zu unterstützen. Mit diesem Entscheid werden im Interesse der Versicherten Innovationen bei den medizinischen Leistungen und der Servicequalität begünstigt. santésuisse arbeitet zudem an Vorschlägen für eine Gesundheitsreform mit tragbaren Prämien.


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