FAQ - Glossar

Unter Anreiz versteht man einen meist wirtschaftlichen Vorteil, welcher Akteuren im Gesundheitswesen winkt, wenn sie sich entsprechend verhalten.

Als Assistenz bei Operationen gilt die medizinisch notwendige, qualifizierte und für die einzelne Leistung zu Hilfe genommene Unterstützung des Operateurs am Operationstisch während der gesamten Dauer der Leistung. Bei diagnostischen und therapeutischen Interventionen gelten sinngemäss dieselben Kriterien.

Nicht als Assistenz gelten das Praxispersonal und das nicht ärztliche Operationsteam.

Von der obligatorischen Krankenversicherung gedeckte Leistungen im Spital (heute der Allgemeinen Abteilung).

Therapeutischer Entscheidungsbaum, an den sich Ärzte (und weitere medizinische Hilfspersonen) in einem Managed Care-Modell beim Vorliegen einer definierten Diagnose halten (wird auch im

->Disease Management verwendet).

Vergleich von Kennzahlen konkurrierender Unternehmen, sich messen mit den Besten.

Bei der Bonusversicherung gelangt die versicherte Person in den Genuss eines Prämienbonus, wenn sie während des vorangegangenen Beobachtungsjahrs keine Leistungen beansprucht hat (kommt in der OKP nicht zur Anwendung).

Bei dieser Tarifform erhält der Leistungserbringer keine Entschädigung für Einzelfälle, sondern eine Pauschale für jeden ihm zugeteilten Versicherten. Capitation findet vor allem bei HMO-Praxen Verwendung. Neuere Hausarztsysteme kennen als Vergütungsform ebenfalls Capitation-Vereinbarungen, welche den TARMED-Einzelleistungstarif ersetzen.

Steuerungselement in der integrierten Versorgung, welches auf einzelne, medizinisch schwierige und kostenintensive Krankheitsfälle fokussiert. Ziel ist die Optimierung der Versorgungsqualität, die Kontinuität der Behandlung und Kontrolle der Kosten über die ganze Versorgungskette.

Bedeutung des Begriffs in der Medizin: Bereitschaft eines Patienten, einer Patientin zur Mitarbeit bei diagnostischen oder therapeutischen Massnahmen (Verordnungstreue).

von der Unternehmensführung oder einer aussen stehenden Instanz ausgeübte Leitungs-, Lenkungs-, Steuerungs- oder Regelungsfunktion

Würdigung und Bewertung der ärztlichen Leistung unter medizinischen Gesichtspunkten im Sinne zusätzlicher Fort- und Weiterbildung. Fähigkeit / Berechtigung, eine bestimmte Therapie durchzuführen.

Instrument in der integrierten Versorgung zur Steuerung der Behandlung von bestimmten, kostenintensiven Erkrankungen über den gesamten Verlauf, unter Einbezug von Prävention, Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Spitex. Im Gegensatz zu

-> Case Management fokussiert Disease Management nicht auf einzelne PatientInnen, sondern auf bestimmte Erkrankungen.

Die Abkürzung steht für Diagnose Related Groups (Diagnosebezogene Fallgruppen). Dabei handelt es sich um eine neue Abrechnungsform mit Spitälern. Bei DRG wird der Preis eines Krankenhausaufenthalts nicht mehr über Tages-, Abteilungs- oder Fallpauschalen bestimmt. Entscheidend ist die Diagnose und damit die Schwere des Falls: Gilt die Behandlung eines Patienten als besonders aufwändig, also personal- und kostenintensiv, wird diesem Umstand durch eine höhere Vergütung Rechnung getragen.

Aus zwei Quellen finanziertes Vergütungssystem, jedoch mit fixem Kostenteiler (in der KVG-Revisionsvorlage 50 % Versicherer, 50 % Kantone).

Aus zwei Quellen finanziertes Vergütungssystem (entspricht dem heutigen System der Spitalfinanzierung durch Versicherer und Kantone).

Für die einzelnen Leistungen werden Taxpunkte festgelegt (Tarifstruktur) und mit dem jeweiligen Taxpunktwert multipliziert. Art. 43 KVG bestimmt, dass die Tarifpartner die Tarifstruktur gesamtschweizerisch einheitlich regeln müssen. Können sie sich nicht einigen, so wird die Tarifstruktur vom Bundesrat festgelegt. (->TARMED).

Klare, vernünftige und gewissenhafte Anwendung medizinischen Wissens für Entscheidungen bei der Betreuung und medizinischen Versorgung von individuellen Patienten. EBM ist das Produkt von externer Evidenz (medizinische Studien) und individueller klinischer Erfahrung.

Auch Patientenklassifikationssysteme (PCS) genannt: Systeme, bei denen Patienten oder stationäre Behandlungsfälle nach medizinischen und ökonomischen Kriterien in möglichst homogene Gruppen zusammengefasst werden.

Pauschale Vergütung operativer Eingriffe auf der Basis eines Kosten-Mittelwertes, der aus den Durchschnittskosten aller möglichen operativen Situationen und der Patientenrisikostruktur resultiert.

Jährliche Kostenbeteiligung der versicherten Person; die gesetzliche Mindestfranchise beträgt Fr. 300.- pro Jahr. Die Versicherer können den Versicherten die Möglichkeit geben, sich stärker an den Kosten zu beteiligen, als dies im KVG vorgeschrieben ist. Die Beiträge der wählbaren Franchise bewegen sich zwischen Fr. 400.- und Fr. 2'500.-. Je nach Höhe der Wahlfranchisegibt es unterschiedliche Prämienrabatte.

Darunter versteht man die Kanalisierung und Planung von medizinischen Leistungen durch eine Fachstelle, also eine umfassende Koordinierungsfunktion. Der (Haus-)arzt zum Beispiel wird oft als Gatekeeper bezeichnet.

Schweizerische Gesundheitsdirektorenkonferenz

Nachahmer-Medikamente. Ein Generikum entspricht in seiner Zusammensetzung, Menge, Dosierung und galenischer Form dem Originalpräparat. Nach Patentablauf des Originalprodukts können solche Nachahmerpräparate angeboten werden. Generika müssen in der Regel billiger angeboten werden als die entsprechenden Originalprodukte, da deren Hersteller keinen Forschungsaufwand abgelten müssen.

Staatlich festgelegte Kostenobergrenze. Zur Eindämmung der Kostenentwicklung stellt das KVG ein ordentliches Steuerungsinstrument (KVG 51) und mit KVG 54 eine ausserordentliche Massnahme zur Verfügung. Als ordentliches Instrument kann der Kanton als finanzielles Steuerungsinstrument das Globalbudget im Spital- oder Pflegebereich einsetzen. Als ausserordentliche Massnahme sieht Art. 54 KVG vor, dass die Versicherer beim Kanton die Einrichtung eines Globalbudgets beantragen können.

Groupement romand des services de santé publique: ständige Arbeitsgruppe der Konferenz der Gesundheits- und Sozial-Angelegenheiten der Westschweizer Kantone, vereinigt die Vorsteher/-innen der Gesundheitsämter.

(->OKP; ->Obligatorium; ->soziale Krankenversicherung)

Leitlinien zur Ausführung verabredeter bzw. vereinbarter medizinischer Behandlungsabläufe und Interventionen.

Die versicherten Personen verpflichten sich, im Krankheitsfall stets ihren Hausarzt zu konsultieren. Dieser berät sie über den Beizug eines allfälligen Spezialisten, den Eintritt ins Spital sowie über allfällige chirurgische Eingriffe. Der Hausarzt steuert das Behandlungsgeschehen über die ganze Behandlungskette.

Das hygienisch-mikrobiologische Institut (HMI) des Kantonsspitals Luzern stellt das innerschweizerische Kompetenzzentrum für Abklärungen und Fragestellungen im Bereich der Infektionskrankheiten und der Hygiene dar. Seine Laboratorien sind vom Bundesamt für Gesundheit anerkannt.

(Health Maintenance Organization)

HMO's sind Gruppenpraxen mit Ärzten und weiterem medizinischen Personal. In einer HMO-Versicherung lässt sich der Patient von einem ausgewählten HMO-Arzt betreuen, welcher allfällige externe Behandlungen durch Spezialisten und Spitäler koordiniert und organisiert. Dadurch werden unnötige Doppelbehandlungen vermieden. Innerhalb der HMO besteht die Wahl unter qualifizierten ÄrztInnen und TherapeutInnen aus verschiedenen Fachrichtungen. Ziel von HMO’s sind die Optimierung von Behandlungsabläufen sowie die Ersparnis von Kosten. (Quelle: Visana)

(International Statistical Classification of

Diseases and Related Health Problems)

Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme: erfasst medizinische Diagnosen. In der Schweiz müssen die ICD-10-Codes für Statistikzwecke erfasst werden. Der ICD-10-Code findet im TARMED in modifizierter Form Anwendung.

Unter Inkasso versteht man das Eintreiben ausstehender Gelder.

Das Kapitaldeckungsverfahren besteht darin, dass Ausgaben, die aus bestimmten Rechtsverhältnissen künftig zu erwarten sind, durch Bereitstellung entsprechender Kapitalien vorausfinanziert werden. Es führt zur Bildung von Fonds, im Gegensatz zu Umlageverfahren, wo die Ausgaben gleichsam Zug um Zug durch die Einnahmen gedeckt werden.

Unter Komplementärmedizin versteht man alte und neue alternative medizinische Systeme und Methoden unserer und ferner Kulturen, die sich dem ganzen Wesen des Menschen widmen, nicht bloss den körperlichen Strukturen und physikalischen Kräfte.

(->Schulmedizin)

Beinhaltet alle ärztlichen Leistungen, die der Facharzt in seiner Praxis ohne oder mit einfachen Hilfsmitteln (etwa Inhalt 'Besuchskoffer') am Patienten hinsichtlich der Beschwerden und Erscheinungen erbringt, derentwegen dieser zum Facharzt kommt, bzw. gebracht wird und hinsichtlich der Beschwerden und Erscheinungen, die während der gleichen Behandlungsdauer auftreten.

Beinhaltet Begrüssung, Verabschiedung, nicht besonders tarifierte Besprechungen und Untersuchungen, nicht besonders tarifierte Verrichtungen (z.B.: bestimmte Injektionen, Verbände usw.), Begleitung zu und Übergabe (inkl. Anordnungen) an Hilfspersonal betreffend Administration, technische und kurative Leistungen, Medikamentenabgabe (in Notfallsituation u/o als Starterabgabe), auf Konsultation bezogene unmittelbar vorgängige/anschliessende Akteneinsicht/Akteneinträge.

Die Versicherer sind in der Praxis nicht frei in der Gestaltung ihrer Vertragsbeziehungen zu den Leistungserbringern (->). Will nämlich ein neuer Leistungserbringer unter Beachtung der Bestimmungen eines Tarifvertrags (->) in der Grundversicherung (->) tätig sein, kann dies der Versicherer nicht ablehnen.

Das Kostenerstattungsprinzip bedeutet, dass der Versicherer der versicherten Person nicht die Leistung in natura zur Verfügung stellt, sondern lediglich für deren Kosten aufkommt.

Kostenneutralität bedeutet, dass sich während der Einführungsphase von TARMED die durch die KVG-Versicherer bezahlten Brutto-Kosten aus OKP für die ärztliche Behandlung in der freien Praxis und ambulant in den Spitälern pro Kopf der Versicherten und pro Zeiteinheit gegenüber dem festgesetzten Basisjahr nicht verändern dürfen.

Versicherer: Krankenversicherer, Unfallversicherer usw.

Krankenversicherungsgesetz, gültig seit 1996 (->OKP)

Dokumentation der effektiv erbrachten Leistungen, als Basis für die Kostenrechnung.

Leistungserfassung in der Pflege

leistungsorientiertes Abgeltungsmodell für Medikamente

Überbegriff für Unternehmen, welche Managed Care-Elemente verwenden. In der Schweiz vor allem kasseneigene Organisationen, welche für die versicherungsseitige Umsetzung der Managed Care-Modelle zuständig sind, oder Ärztenetzwerke.

Mittel- und Gegenstände-Liste (Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) vom 29. September 1995).

(Modell integrierte Patientenpfade)

Der Behandlungsablauf einer definierten, homogenen PatientInnen-Gruppe auf der Basis von klinikeigenen Standards dient als Grundlage für Qualitätsmanagement und Kostenermittlung und somit auch für die Abgeltungssysteme.

Bei diesem Vergütungssystem bezahlt eine einzige Quelle. Im Gegensatz dazu steht die duale Finanzierung, wo zwei Quellen für die Vergütung verantwortlich sind. Bei den Spitälern ist dies momentan der Fall: Hier sind Kantone und Versicherer für die Abgeltung zuständig.

Verhaltensänderung bei der versicherten Person, nachdem ein Versicherungsvertrag abgeschlossen worden ist. Man unterscheidet: Moral Hazard auf Grund einer direkten Verhaltensänderung beim Versicherten (der Patient konsultiert z.B. nun öfter einen Arzt) oder beim behandelnden Arzt (ein gut versicherter Patient wird umfangreicher behandelt).

Das Naturalleistunsprinzip bedeutet, dass der Versicherer der versicherten Peron die Leistung in natura zur Verfügung stellt. Der Versicherte ist also Abnehmer einer von der Versicherung beschafften oder organisierten medizinischen Leistung. Prinzip bei der Unfallversicherung.

Sämtliche nicht vom Gesetz erfassten Leistungen können Gegenstand von Zusatzversicherungen sein.

(->Pflichtleistungen)

Die soziale Krankenversicherung umfasst eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (->OKP) und eine freiwillige Taggeldversicherung. Die Krankenpflegeversicherung ist für die gesamte Bevölkerung obligatorisch. Das Gesetz (Art. 3 KVG) sieht eine Versicherungspflicht vor. Das Versicherungsobligatorium ist notwendig, um die Solidarität zu gewährleisten. Es verhindert ausserdem die Auferlegung von Versicherungsvorbehalten oder die Prämienungleichheit von Männern und Frauen. Der obligatorische Charakter der Versicherung schliesst die Konkurrenz der Versicherungsträger untereinander nicht aus.

(->Soziale Krankenversicherung)

Der Patientenpfad beschreibt den Ablauf der Behandlung eines definierten Leidens auf der Basis von Behandlungsleitlinien. Er wird mittels Standardisierung von Prozess-Elementen (Komponenten) und Einzelleistungen nach dem Baukastenprinzip modular erstellt. Patientenpfade zeigen auf, welche Leistungen von der prästationären Abklärung über die Patientenaufnahme, die Diagnostik, die Therapie, den Austritt bis hin zu den poststationären Massnahmen erbracht werden.

• Kosten für Pflegeleistungen im Heim, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden; (->Heimtaxe)
• der vom Heim in Rechnung gestellte Betrag für Pflege und Betreuung.

Gesetzlich verbindlich und erschöpfend definierter Leistungskatalog (gemäss Art. 24 - 31 KVG). Das Recht auf Leistungen der Grundversicherung haben die PatientInnen in jedem Fall.

(->Nichtpflichtleistungen)

Positivlisten werden nach KVG für Medikamente (->SL), Analysen (->ALT) sowie Mittel und Gegenstände (->MiGel) erstellt. Sie sind für die Krankenversicherer gesetzlich bindend. Der Bundesrat lässt sich dabei durch Fachkommissionen beraten. Dies ermöglicht ihm, bei der Erstellung des Leistungskatalogs gleichzeitig die Entwicklung in der Medizinwissenschaft und die Voraussetzungen der Kostenübernahme durch die Versicherung zu berücksichtigen.

Die Prämie ist die Gegenleistung des Versicherungsnehmers für die Gewährung des Versicherungsschutzes durch den Versicherer. Aufgrund von Kostenunterschieden können kantonale und regionale Prämienabstufungen gemacht werden. Für Versicherte bis zum vollendeten 18. Altersjahr (Kinder) muss der Versicherer eine tiefere Prämie festsetzen. Dasselbe können Versicherer für ihre Versicherten tun, die das 25. Altersjahr noch nicht vollendet haben. Die Prämien werden für jede Versicherungsart separat und in der Regel monatlich erhoben.

Die Beiträge des Bundes an die Krankenversicherung werden ausschliesslich zur individuellen Verbilligung der Prämien nach den wirtschaftlichen Situation der Versicherten verwendet. Die dafür vorgesehenen Beiträge des Bundes gehen zunächst an die Kantone. Die Kantone haben den auf sie entfallenden Anteil am Bundesbeitrag um mindestens die Hälfte des Betrages, den der Bund aufbringt, aus eigenen Mitteln zu erhöhen.

Die Versicherer müssen aus ihren Einnahmen von Gesetzes wegen Reserven bilden. Der Bundesrat hält in Art. 78 KVV fest, dass die Versicherer jeweils für eine Finanzierungsperiode von zwei Jahren das Gleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben sicherzustellen haben. Sie müssen ständig über eine Sicherheits- sowie über eine Schwankungsreserve verfügen. Die Reserven betragen für Versicherer mit mehr als 250'000 Versicherten 15% des Prämiensolls, für Versicherer mit weniger als 250'000 Versicherten 20%. Versicherer mit weniger als 50'000 Versicherten müssen zusätzlich eine Rückversicherung abschliessen. (Art. 78 Abs. 5 KVV)

->Rückstellungen)

Zwischen den Krankenversicherern bestehen grosse Unterschiede in der (->) Risikostruktur. Die Wahlfreiheit der Versicherten ist nicht in der Lage, diese Unterschiede auszugleichen. Der Risikoausgleich beruht auf der objektiv festgestellten Risikostruktur: Verglichen wird die durchschnittliche Bevölkerungsstruktur nach Alter und Geschlecht mit der entsprechenden Struktur eines Versicherers. Versicherer mit einer vergleichsweise günstigen Struktur haben dem Ausgleichsfonds eine Abgabe zu entrichten; die Versicherern mit einer vergleichsweise ungünstigen Struktur zu Gute kommen. Die Durchführung des Risikoausgleichs ist Aufgabe der Gemeinsamen Einrichtung (Art. 18 KVG).

Die Rückstellungen sind Reserven (->) für bereits eingetretene Krankheiten, d.h. für vorhandene Verpflichtungen, die im Zeitpunkt der Rechnungsablage noch nicht erfüllt sind. Die Rückstellungen decken in der Regel Leistungen für ca. 4 Monate ab und betragen je nach versicherungstechnischem Risiko zwischen 30 und 35 % des Prämienvolumens.

(->Komplementärmedizin)

Gemäss KVG-Revisionsvorlage von den Kantonen zu leistender Beitrag an Spitalbehandlungen von Zusatzversicherten, welcher der Höhe des Kantonsbeitrags an Versicherte ohne Zusatzversicherung entspricht.

Die soziale Krankenversicherung ist ein Zweig der Schweizer Sozialversiche-rungsgesetzgebung. Die soziale Kranken-versicherung umfasst eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (->OKP) und eine freiwillige Taggeldversicherung nach KVG. Die zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung berechtigten Versicherer sind verpflichtet, beide Versicherungsarten anzubieten. Die soziale Krankenversicherung deckt nicht nur Krankheit ab, sondern auch Mutterschaft und subsidiär Unfall. Unfälle sind nur gedeckt, soweit sie nicht von einer obligatorischen oder privaten Unfallversicherung übernommen werden.

(->Obligatorium)

Nach der Zulassung eines neuen Medikamentes durch Swissmedic (->) kann eine Firma die Aufnahme dieses Medikaments in die Spezialitätenliste des Bundes durch das BSV beantragen. Die SL ist eine Positivliste (->). Medikamente, die in der SL stehen, müssen von den Krankenversicherern vergütet werden, sofern sie vom Arzt verschrieben worden sind.

Der Tarif ist Instrument für die Bemessung der Leistung. Die drei hauptsächlichen Tarifarten sind:

• Zeittarif
• Einzelleistungstarif (->TARMED)
• Pauschaltarif.

Den Pauschaltarif kennt man heute insbesondere bei der Abgeltung der Spitalaufenthalte.

Die Leistungserbringer halten die vereinbarten Preise und Tarife ein und dürfen keine weiteren Vergütungen berechnen.

Vertrag zwischen Leistungserbringern und Versicherern über Tarife und Preise, der vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde (Kantonsregierung oder Bundesrat) festgesetzt wird. Parteien eines Tarifvertrags sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits.

Gesamtschweizerisch geltender Einzelleistungstarif für die ambulante Arztleistung in der freien Praxis und im Spital. TARMED katalogisiert den heutigen Stand der ärztlichen Technik in rund 4600 Positionen. Jede Leistungsposition ist unterteilt in eine technische Leistung (->TL) und in eine ärztliche Leistung (->AL). Jede Position schreibt eine bestimmte Arzt-Dignität (->Dignität) vor.

Die versicherte Person schuldet dem Leistungserbringer (->) das Honorar und bezahlt ihn. Der Versicherer (Tiers, Dritter) vergütet der versicherten Person die Kosten.

Der Versicherer (Tiers) schuldet dem Leistungserbringer (->) das Honorar und bezahlt ihn direkt.

Die soziale Krankenversicherung wird nach dem Ausgabenumlageverfahren durchgeführt: Die laufenden Ausgaben sind grundsätzlich durch die laufenden Einnahmen zu decken. Die Versicherer haben also ihre Prämien so festzusetzen, dass sie damit die für die gleiche Periode geschuldeten Leistungen decken können.

(->Kapitaldeckungsverfahren)

die Zuverlässigkeit (eines Instruments) wissenschaftlich prüfen.

Versicherungsvertragsgesetz. Nach KVG sind die freiwilligen Zusatzversicherungen (->) dem Versicherungsvertragsgesetz unterstellt. Ausnahme: die fakultative Taggeldversicherung nach KVG.

Sämtliche Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (KVG 32).  Eine Leistung soll von der Versicherung nur getragen werden, wenn sie alle drei Kriterien gleichzeitig erfüllt.

Heilungs- und Pflegekosten, die über die Leistungen des Grundbereichs (->Obligatorium; ->soziale Krankenversicherung) hinausgehen bzw. nur teilweise übernommen werden, können durch Zusatzversicherungen abgedeckt werden. Die wichtigsten Zusatzdeckungen umfassen

• die Behandlung in einer Privat- oder Halbprivatabteilung eines Spitals;
• die Ausrichtung eines Taggeldes bei Krankheit oder bei Spitalaufenthalt;
• Behandlungsmethoden und zusätzliche Pflegeleistungen, die durch den Grundversicherungsbereich nicht abgedeckt werden.