Ärzte rechnen ihre Leistungen über den TARMED ab

santésuisse setzt sich in Zusammenarbeit mit den Tarifpartnern dafür ein, dass dieser Tarif so gestaltet ist, dass er die ärztliche Arbeit fair abbildet. Insbesondere engagiert sich santésuisse dafür, dass die Kosten nicht aus dem Ufer laufen und die Prämienzahlerinnen und -zahler zunehmend stärker belasten.

Der Tarif für ambulante Leistungen in der Schweiz heisst TARMED (hergeleitet aus tarif médical, franz. für ärztlicher Tarif). Er gilt seit 2004 für alle ambulanten ärztlichen Behandlungen in Arztpraxen und in den ambulanten Abteilungen der Spitäler. Der TARMED-Tarif umfasst rund 4’500 Einzelleistungspositionen. Die am häufigsten verwendete und verrechnete Tarif-Position ist 00.0010, «Konsultation, erste 5 Minuten (Grundkonsultation)». Sie ist auf den meisten Rechnungen / Rückforderungsbelegen zu finden. Die Höhe der Tarifierung der einzelnen Leistung ist abhängig von deren Dauer, der benötigten Infrastruktur und der Komplexität der Leistung. Der TARMED-Tarif setzt sich aus ärztlichen und technischen Leistungen zusammen, denen Taxpunkte zugeordnet werden. Die Taxpunkte widerspiegeln in Zahlen die Leistung der Ärzte. Das Gespräch während der Konsultation etwa zählt zu den ärztlichen Leistungen. Zu den technischen Leistungen gehören zum Beispiel die Löhne der medizinischen Praxisassistentinnen und die Raumausstattungen. Der Betrag, den die Ärzte für ihre Leistungen erhalten, unterscheidet sich von Kanton zu Kanton. Er wird zwischen Versicherern und Ärzten ausgehandelt.

Qualität ist noch nicht messbar

Ärzte müssen regelmässig Fortbildungen in ihrem Fachgebiet und Weiterbildungen absolvieren, damit sie ihre Tätigkeit ausüben können. Zudem geben die einzelnen Fachgesellschaften Empfehlungen und Standards vor, an die sich die praktizierenden Ärzte halten sollten. Ärzte, die in Netzwerken zusammen arbeiten, treffen sich zudem oft in Qualitätszirkeln, sofern es die Verträge der jeweiligen Zusammenschlüsse vorsehen. Qualitätszirkel haben das Ziel, den Austausch zwischen den behandelnden Ärzten zu gewissen Themen oder zu einem bestimmten Patienten zu fördern. Bis anhin gibt es noch keine verbindlichen Kriterien, die es erlauben, die Qualität der ärztlichen Leistung im ambulanten Bereich zu messen. 

Kosten steigen, weil mehr Behandlungen anfallen

Sowohl in den Arztpraxen als auch in den ambulanten Abteilungen der Spitäler sind die Kosten seit der Einführung des TARMED im Jahr 2004 konstant und stark gestiegen. Die Gründe dafür sind einerseits eine Zunahme der Behandlungen, die ambulant statt im Spital stationär stattfinden. Deshalb wächst der Umsatz im Spital ambulant im Vergleich mit den Arztpraxen auch übermässig an. Andererseits nehmen auch Leistungen, die schon immer in Arztpraxen oder im Spital ambulant erbracht wurden, zu. In diesem Zusammenhang spricht man auch von «Mengenausweitung», die bei den Ärzten im Gegensatz zu anderen Berufen möglich ist. Während sich in einem Dorf die Anzahl der verkauften Brote nicht verdoppelt, wenn ein zweiter Bäcker sein Geschäft eröffnet, ist bei den Ärzten zu beobachten, dass jede eröffnete Praxis bald ihren Umsatz erwirtschaftet – ohne dass andere Ärzte Einbussen erleiden würden.

santésuisse setzt sich bei den Kosten für die Prämienzahlerinnen und -zahler ein

santésuisse setzt sich in Zusammenarbeit mit den anderen Tarifpartnern dafür ein, den Tarif stets so zu gestalten, dass er die ärztliche Arbeit fair abbildet. Insbesondere engagiert sich santésuisse dafür, dass die Kosten im TARMED nicht aus dem Ufer laufen und die Prämienzahlerinnen und -zahler zunehmend stärker belasten. Dies geschieht beispielsweise, indem bei Revisionen des Tarifs darauf geachtet wird, dass die medizinischen und technischen Entwicklungen, die seit der Einführung des TARMED gewisse Behandlungen vereinfacht haben, zugunsten der Prämierzahlerinnen und -zahler berücksichtigt werden.

santésuisse ist in der Paritätischen  Interpretationskommission, in der Paritätischen Tarifkommission und der Paritätischen Kommission für Dignitäten und Sparten sowie in den entsprechenden Paritätischen Vertrauenskommissionen vertreten.

Politische Dimension: Revision und Zulassungsstopp

Die Notwendigkeit zur Revision des aus dem Jahr 2004 stammenden Tarifwerks TARMED ist bei allen Tarifpartnern unbestritten. santésuisse ist gestützt auf die Vorgaben des KVG offen für Verhandlungen betreffend innovative Lösungen für die Tarifierung von Arztleistungen – solange die Revision kostenneutral stattfindet. Entsprechend ihrer Grundhaltung für ein freiheitlich ausgerichtetes Gesundheitswesen, setzt sich santésuisse für eine partnerschaftliche Zusammenarbeit bei der Erneuerung der Tarifstrukturen ein.

Das Providurium Zulassungsstopp soll laut Willen des Parlaments auch 2016 weitergeführt werden. santésuisse erachtet dies nicht als zielführend, weil Zulassungsstopps weitgehend unwirksam sind. Es gibt keine Beweise und keine Studien, die klar belegen, dass Zulassungsstopps für Ärzte ein relevantes Mittel sind, die Kosten der Krankenversicherung in einem Kanton wirksam zu senken. Ihr Einfluss ist allenfalls gering, womit die Zulassungstopps von den wahren Problemen, die zum jährlichen Kostenanstieg führen, ablenken. Zudem werden durch den Zulassungsstopp junge Ärztinnen und Ärzte systematisch benachteiligt – dies ist weder liberal, noch wirtschaftlich und auch nicht qualitätsorientiert. 

Der TARMED ist der schweizweit gültige Einzelleistungstarif gemäss Artikel 43 Absatz 5 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)

Ansprechpartner

Weiterführende Informationen

tarifsuisse ag: ambulante Tarifstrukturen

TARMEDSuisse

Art. 43 Abs. 5 KVG

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Tarifbrowser

Bei Fragen stehen wir Ihnen unter tarmed@santesuisse.ch zur Verfügung.

28.11.2016
Brennpunkt

Gesundheitspolitik 4/2016

Weg mit überflüssigen und unwirksamen Leistungen!


28.10.2016
Communiqué

Ärztlicher Pauschaltarif dem Bundesamt für Gesundheit eingereicht

Vor dem Hintergrund der blockierten Verhandlungen zur Revision des Ärztetarifs TARMED entwickelten santésuisse und die fmCh Tarifunion gemeinsam einen ärztlichen Pauschaltarif für den ambulanten ärztlichen Bereich, der heute fristgerecht dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zur Kenntnis gebracht wird.


28.09.2016
infosantésuisse

infosantésuisse Nr. 4/2016

Die Nummer 4 von infosantésuisse, dem Magazin der Schweizer Krankenversicherer, ist erschienen.


28.09.2016
infosantésuisse-Artikel

Revision des ambulanten Arzttarifs TARMED

Die Tarifparteien haben vom Bundesrat eine viermonatige Nachfrist bis Ende Oktober 2016 erhalten, um gemeinsam einen revidierten ambulanten Arzttarif TARMED einzureichen. santésuisse schlägt die kapitelweise Überarbeitung der bestehenden Tarifstruktur als pragmatische Alternative zu einer innert dieser Frist nicht realisierbaren gemeinsamen Totalrevision durch die Tarifpartner vor. Mit Pauschalen sollen die Anreize zur Mengenausweitung vermindert und die Abrechnung der Leistungen vereinfacht werden.


15.09.2016
Communiqué

Ungebrochenes Kostenwachstum bei den ambulanten Behandlungen

2015 stiegen die Kosten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) pro versicherte Person um 3,9 Prozent. Das grösste Kostenwachstum verzeichneten 2015 die ambulanten Arztkosten mit +5,7 Prozent. Auch im ersten Halbjahr 2016 stiegen die ge-samten Gesundheitskosten pro versicherte Person im Vergleich zur Vorjahresperiode um +4,3 Prozent an. santésuisse fordert griffige Gegenmassnahmen um den Kostenanstieg zu bremsen.


12.09.2016
Brennpunkt

Gesundheitspolitik Nr. 3/2016

Schritt für Schritt - Der Prämienzahler als Mäzen der Pharmaindustrie? - Verhinderungsstrategie der FMH


12.09.2016
Brennpunkt-Artikel

Schritt für Schritt - Der ambulante Ärztetarif TARMED soll kapitelweise revidiert werden

Die vom Bundesrat gewährte Nachfrist zur Revision des ambulanten Ärztetarifs ändert nichts an den Konstruktionsmängeln: Der mengentreibende Einzelleistungstarif muss mindestens teilweise mit Pauschalen ersetzt werden. Eine Totalrevision bis Ende Oktober 2016 ist dagegen nicht realisierbar.


12.07.2016
Communiqué

Mitteilung: Hohes Kostenwachstum bei den Medikamenten und Arztleistungen

santésuisse rechnet für 2016 mit einem Anstieg der Gesundheitskosten von rund 3,5 Prozent pro versicherte Person. Das grösste Wachstum ist bei den Medikamenten und bei den niedergelassenen Ärzten zu erwarten. Bei den Medikamenten ist der Kostenschub auf die ausgebliebenen Preissenkungen zurückzuführen. Bei den Ärzten hat die Zahl der Konsultationen mehr als das Bevölkerungswachstum zugenommen. Für 2017 wird ein Wachstum der Gesundheitskosten von rund 3,5 Prozent erwartet.


23.06.2016
Communiqué

Die häufigsten Behandlungen sollen mit qualitätsbezogenen Pauschalen vergütet werden

Der Verwaltungsrat santésuisse lehnt die neue Tarifstruktur für ambulante ärztliche Leistungen einstimmig ab. Der von der Ärztevereinigung FMH, H+ Die Spitäler der Schweiz und der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) sowie mit Unterstützung des Versichererverbandes curafutura entwickelte Arzttarif «ats-tms» hätte Mehrkosten in Milliardenhöhe zur Folge. Für die Versicherten sind die dadurch verursachten Steigerungen der Krankenkassenprämien nicht zumutbar.


23.06.2016
Vernehmlassung

Änderung von Verordnungen zum Medizinalberufegesetz

santésuisse befürwortet, dass in der Verordnung zum Medizinalberufegesetz die Mindestanforderungen an die Sprachkenntnisse künftiger Leistungserbringer konkretisiert werden. Zu begrüssen ist, dass die Berufsregisterdaten von den berechtigten Kreisen zu statistischen oder Forschungszwecken verwendet werden dürfen


21.06.2016
Communiqué

125 Jahre im Dienste der Versicherten - Gesundheitswesen gestalten, Qualität erhöhen, Kosten eindämmen

Vor genau 125 Jahren, 1891, wurde die Vorgängerorganisation von santésuisse, das «Konkordat» gegründet – aus dem Bedürfnis, Lücken beim Versicherungsschutz für Versicherte zu schliessen. Heute sind der medizinische Fortschritt, die demografische Veränderung und der anhaltende Kostenanstieg die Herausforderungen. Als führender Kran-kenversicherungs-Verband prägt santésuisse mit Fachwissen und innovativen Lösungsvorschlägen die zeitgemässe Ausgestaltung des Gesundheitswesens.


09.06.2016
infosantésuisse-Artikel

TARMED-Revision wieder auf Kurs bringen!

Der von FMH, H+ und MTK ausgearbeitete Vorschlag für eine neue Tarifstruktur für ambulante Arztleistungen ist erst vage bekannt und schon hagelt es Kritik. santésuisse lehnt gemeinsam mit der fmCh Tarifunion der Fachärzte den Vorschlag ebenso ab wie die Haus- und Kinderärzte. Eine sofortige Kurskorrektur tut Not.


27.05.2016
Brennpunkt

Brennpunkt Gesundheitspolitik Nr. 2/2016

Der Krug geht zum Brunnen bis er bricht - Qualitätswettbewerb zum Durchbruch verhelfen - Freie Spitalwahl nur im eigenen Kanton?


17.05.2016
Communiqué

Keine Trendwende: starkes Kostenwachstum im ersten Quartal 2016

Die Kosten der obligatorischen Krankenversicherung steigen in den ersten Monaten des laufenden Jahres im Vergleich zum Vorjahresquartal um 3,8% auf fast 8 Milliarden Franken. Ein besonders starkes Wachstum weisen die Kosten ambulanter Behandlungen im Spital und die Kosten niedergelassener Ärzte auf.


18.04.2016
Medienkonferenz

TARMED-Revision: Kollateralschäden vermeiden - Sofortige Kurskorrektur gefordert

Ein Gutachten, welches santésuisse und die fmCh Tarifunion in Auftrag gegeben haben, zeigt gravierende Mängel beim revidierten TARMED. Um Kollateralschäden zu vermeiden, ist eine sofortige Kurskorrektur unumgänglich. Die fmCh Tarifunion und santésuisse bekräftigen mit dem gemeinsamen Auftritt, dass ihnen die Tarifpartnerschaft und die Tarifautonomie wichtig sind.


06.04.2016
Brennpunkt

Brennpunkt Gesundheitspolitik Nr. 1/2016

Planwirtschaft bekämpft eigene Symptome - Nein zu Ausschaltung der Tarifpartner und zur Mehrbelastung der Prämienzahler - santésuisse fordert Rekursrecht gegen überhöhte Medikamentenpreise


06.04.2016
Communiqué

Der Kostenanstieg kann mit anderen Mitteln gebremst werden

Der heutige Entscheid des Bundesrates für eine befristete Verlängerung des Zulassungsstopps für Ärzte ist lediglich ein Ja zu einer Notlösung. santésuisse fordert, dass rasch und ernsthaft die Alternativen geprüft werden.


23.01.2016
Communiqué

santésuisse begrüsst Gründung der fmCh Tarifunion

santésuisse begrüsst die Gründung der von den Facharztgesellschaften und weiteren Organisationen getragenen fmCh Tarifunion. Dieser Schritt schafft gute Voraussetzungen für innovative Lösungen bei der Tarifierung von Arztleistungen.


01.01.2016
infosantésuisse-Artikel

«Die Fokussierung auf ein einzelnes Instrument ist nicht zielführend»

Der Regierungsrat des Kantons Zürich verzichtete 2013 darauf, den Zulassungsstopp wieder einzuführen. Dies aufgrund der Erfahrungen, die damit bis Ende 2011 gemacht wurden. Regierungsrat Thomas Heiniger begründet im Interview mit infosantésuisse: «In all den Jahren konnte der Beweis nicht erbracht werden, dass sich der Zulassungsstopp im erhofften Ausmass dämpfend auf die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen ausgewirkt hat.» Ausserdem würden Spitalärzte in Privatpraxen gedrängt.


30.11.2015
Brennpunkt

Brennpunkt Gesundheitspolitik Nr. 4/2015

Es droht finanzieller Kollaps auf Raten - Gesundheitssystem braucht Qualitätswettbewerb - Effizienzgewinne an Krankenversicherung weitergeben


23.09.2015
Medienkonferenz

Kostenwachstum im ambulanten Bereich am stärksten

Das grösste Kostenwachstum in den letzten zehn Jahren verzeichnen die ambulanten Spitalabteilungen (66 Prozent von 2005 bis 2014) und die niedergelassenen Ärzte (34 Prozent von 2005 bis 2014). Auch der Bereich Spital stationär zeigt in diesem Zeitraum auf einem hohen Niveau eine Kostensteigerung von 20 Prozent. Das systematisch überhöhte Wachstum gefährdet die Zukunft der sozialen Krankenversicherung.


09.09.2015
Brennpunkt

Brennpunkt Gesundheitspolitik Nr. 3/2015

Verordnungen sind zusehends ein Ärgernis - Ambulante Planwirtschaft und kein Ende - Sinnvoller Umgang mit dem Territorialprinzip!


07.09.2015
Vernehmlassung

Beitritt zur Interkantonalen Vereinbarung vom 20. November 2014 über die kantonalen Beiträge an die Spitäler zur Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung und deren Ausgleich unter den Kantonen (Weiterbildungsfinanzierungsvereinbarung, WFV)

santésuisse begrüsst das Bestreben der Kantone, die Vergütung gemeinwirtschaftlicher Leistungen einheitlich zu regeln, und den angestrebten Beitritt des Kantons Bern zur Interkantonalen Vereinbarung vom 20. November 2014 über die kantonalen Beiträge an die Spitäler zur Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung und deren Ausgleich unter den Kantonen.


03.09.2015
Communiqué

Mehr Markt, damit unsere Krankenversicherung bezahlbar bleibt

Bei den Vorlagen zur ambulanten Steuerung und zur Revision des Heilmittelgesetzes (HMG) geht es um viel Einfluss und Geld. santésuisse fordert das Parlament auf, nicht auf die bundesrätliche Planwirtschaftsvorlage zum ambulanten Bereich einzutreten. Bei der Revision des Heilmittelgesetzes sind zu Gunsten einer bezahlbaren Krankenversicherung die Rabatte für Medikamente zu erhalten und die innovationsfeindliche, preistreibende Marktexklusivität ist abzulehnen.


17.07.2015
Communiqué

Erhebliches Kostenwachstum im ambulanten Bereich

santésuisse rechnet für 2015 mit einem Anstieg der Gesundheitskosten von 3,5 Prozent pro versicherte Person. Das grösste Wachstum ist bei den niedergelassenen Ärzten und beim Spital ambulant zu erwarten. Die Hauptgründe für das ungebremste Kostenwachstum liegen bei der stark gestiegenen Anzahl Ärzte und den höheren Kosten pro ambulante Behandlung. Für 2016 wird ein leicht tieferes Wachstum der Gesundheitskosten von knapp drei Prozent erwartet.


09.07.2015
Referat

Status quo und Perspektive der ambulanten Versorgungsplanung Schweiz

Verena Nold, Direktorin santésuisse, DSGG-Konsultation 2015


29.05.2015
Brennpunkt

Brennpunkt Gesundheitspolitik Nr. 2/2015

Mehr Augenmass und weniger Bürokratie - Zulassungsstopp für Ärzte Hemmschuh für bessere Qualität und tiefere Kosten - Tiefere Preise für Medikamente sowie für Mittel und Gegenstände!


17.04.2015
Communiqué

santésuisse ist gegen die kantonale Steuerung des ambulanten Bereichs

Die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates (SGK-N) hat Eintreten auf die Vorlage zur Steuerung des ambulanten Bereichs (15.020) entschieden. santésuisse bedauert diesen Entscheid. Bei einer Annahme der Vorlage des Bundes würden die planwirtschaftlichen Eingriffe der Kantone nochmals verstärkt. Auch würde eine Zulassungssteuerung der Leistungserbringer durch die Kantone die Qualität nicht verbessern. Schliesslich trägt eine solche Lösung auch nicht zur Verringerung der Gesundheitskosten bei. Für santésuisse ist zentral, dass die Entwicklung der ambulanten Versorgung im Einklang mit den Leitgedanken eines freiheitlichen und liberalen Gesundheitssystems steht.


24.11.2014
Brennpunkt

Brennpunkt Gesundheitspolitik Nr. 4/2014

Ärztestopp von heute ist Fehlplanung von morgen - HMG: Auch Versicherte sollen von Rabatten profitieren! - Arzttarif TARMED ohne Mehrkosten revidieren


01.11.2014
infosantésuisse-Artikel

Warum vergütet die Grundversicherung nur einen kleinen Teil der Komplementärmedizin?

Die Komplementärmedizin umfasst eine Vielzahl von Methoden zur Feststellung, Behandlung oder Vorbeugung von Krankheiten und Störungen sowie zur Gesundheitsförderung.


06.10.2014
Vernehmlassung

Teilrevision des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG): Steuerung des ambulanten Bereichs

Für santésuisse ist zentral, dass eine Steuerung der ambulanten Versorgung im Einklang mit den Leitgedanken eines freiheitlichen und liberalen Gesundheitssystems steht. Der vorliegende Modellvorschlag des Bundes unterstützt diese Leitgedanken nicht und verfehlt darüber hinaus seine Wirkung bezüglich Kostenkontrolle.


03.03.2014
Brennpunkt

Brennpunkt Gesundheitspolitik Nr. 1/2014

Generika fast anderthalb Mal so teuer wie im Ausland - santésuisse für Besserstellung der Grundversorger - "Chinesische Mauern" führen zu Bürokratie und Prämienschub


03.02.2014
Vernehmlassung

Entwurf der Verordnung über die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung

Die Tarifstruktur TARMED basiert auf lückenhaften und veralteten Berechnungsgrundlagen. Für santésuisse besteht folglich seit langem Revisionsbedarf. Die neusten Berechnungen von santésuisse zeigen, dass alleine bei vier Parametern des TARMED (quantitative Dignitäten, Minutagen, Sach- und Umlagekostensatz sowie Spartenproduktivtäten) ein Effizienzpotential von rund Franken 600 Millionen besteht.


31.01.2014
Communiqué

Ärztetarife: Gesamtrevision und Neuorganisation parallel vorantreiben

Eine Revision des ambulanten Ärztetarifs TARMED ist überfällig. Die geltenden Tarife sind überholt. Eine von den Tarifpartnern eingesetzte Arbeitsgruppe prüft nun Möglichkeiten, die Gesamtrevision des Systems sowie eine mögliche Neuorganisation der Organisation TARMED Suisse gleichzeitig voranzutreiben. Weiterhin soll das System kostensteuernd wirken. Änderungen an Tarifpositionen dürfen nicht auf die Prämienzahler abgewälzt werden.


13.01.2014
Vernehmlassung

Teilrevision der Registerverordnung MedBG

santésuisse lehnt den vorgeschlagenen Art. 7ter der Registerverordnung MedBG ab.


11.02.2013
Communiqué

Nachvollziehbarer Entscheid der Ständeratskommission

Das Nein der Gesundheitskommission des Ständerates zur Wiedereinführung der Zulassungsbeschränkung für Ärzte ist nachvollziehbar. Der Zulassungsstopp ist ein planwirtschaftlicher Eingriff ohne Nachhaltigkeit. Bessere Lösungen sind nötig.


07.02.2013
Communiqué

FMH und santésuisse unterzeichnen Absichtserklärung

Die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH und der Branchenverband der Krankenversicherer santésuisse unterschreiben eine gemeinsame Absichtserklärung betreffend der Weiterentwicklung des Verfahrens zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Ärzteschaft und Versicherer wollen gemeinsam bis Ende 2013 ein transparentes Verfahren entwickeln. Sie sind sich jedoch bewusst, dass nicht alle Schritte innert Jahresfrist beendet werden können.


14.03.2012
Communiqué

santésuisse will Grundversorger nachhaltig besser stellen

Die Grundversorger sollen nachhaltig besser gestellt werden. Das hat der Verwaltungsrat von santésuisse entschieden. Dafür soll die TARMED-Tarifposition «Grundbesuche», von der primär die Grundversorger profitieren, aufgewertet werden. «Diese Massnahme drückt die Wertschätzung der Krankenversicherer für die Leistungen der Grundversorger aus», sagt santésuisse Verwaltungsratspräsident Christoffel Brändli.


06.03.2012
Communiqué

santésuisse begrüsst eine partnerschaftliche Revision des TARMED

santésuisse begrüsst eine partnerschaftliche Revision des TARMED innerhalb der gesetzlichen Vorgaben. Der Verband der Krankenversicherer hat die Absichterklärung von der FMH und von H+, gemeinsam einen Vorschlag auszuarbeiten, zur Kenntnis genommen. santésuisse hält indes im Grundsatz am Prinzip der Kostenneutralität einer neuen Tarifstruktur fest, wie sie Art. 59c die Verordnung über die Krankenversicherung fordert.


Ansprechpartner

Ziel und Zweck der santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Die Schweiz leistet sich ein teures Gesundheitswesen mit sehr gutem Zugang der Versicherten zu allen gesetzlichen Leistungserbringern. Die freie Arztwahl ermöglicht den Versicherten den direkten Zugang auch zu Fachspezialisten. Die heutige Verrechnungspraxis über Einzelleistungen macht für Leistungsanbieter das Erbringen - oder Verrechnen - möglichst vieler Leistungen attraktiv.

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) verlangt, dass die Krankenversicherer die Leistungen aller zugelassenen Leistungserbringer übernehmen müssen. Die Abrechnung der frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte erfolgt seit 2004 nach TARMED (Details siehe www.tarmedsuisse.ch ). Dieses äusserst komplexe und für die Versicherten kaum verständliche Tarifwerk mit mehr als 4800 Tarifpositionen stellt hohe Anforderungen an die Leistungskontrolle. Der Bund überträgt den Versicherern die Kontrolle über die Einhaltung der Wirtschaftlichkeit. Diese Kontrollfunktion wird primär über die stetige Einzelrechnungskontrolle durch die Krankenversicherer sichergestellt. Gemäss Umfragen bei den grössten Krankenversicherern werden dadurch rund 1.5 Milliarden Franken pro Jahr zu Gunsten der Prämienzahler eingespart.

Statistische Methode

Nachgelagert überprüft der Branchenverband santésuisse mittels statistischen Analysen die Wirtschaftlichkeit der gesamten, von den Leistungserbringern zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechneten Leistungen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse ermöglichen zum Beispiel den Ärztinnen und Ärzten den Vergleich mit Kolleginnen und Kollegen. Sie dienen dazu, dem statistisch auffälligen Arzt Informationen zu geben, wo er hinsichtlich der Durchschnittskosten pro Patient steht. Mit welchen fachlichen Entscheiden er diese Kosten auf das Niveau seiner Kollegen mit vergleichbaren Patientenstrukturen bringt, erfährt er eher von seinen wirtschaftlich arbeitenden Kollegen als von santésuisse. Das Recht jedes Patienten auf eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlung hat die gleiche Priorität wie das Recht des Kollektivs aller Prämienzahlenden, dass mit den Prämien der sozialen Krankenpflegeversicherung wirtschaftlich umgegangen wird. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse verfolgen primär das Ziel präventiv zu wirken. So zeigen jüngste Analysen auf, dass jährlich rund 130 Millionen Franken an unnötigen Leistungen zu Lasten der OKP durch die santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfungen vermieden werden können.

Mehrstufiges Verfahren

Die santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfungen basieren auf einem mehrstufigen Prüfverfahren und werden schweizweit nach denselben Massstäben und Kriterien durchgeführt. Statistisch auffälligen Ärztinnen und Ärzten wird dadurch mehrfach die Gelegenheit gegeben, sich über ein allfällig von der Norm abweichendes Patientengut zu äussern. Wie dem Ablaufschema entnommen werden kann, bieten wir den Ärzten die Möglichkeit, sich sowohl schriftlich wie auch mündlich äussern zu können.

 

 

Die vertrauensärztliche Tätigkeit bei santésuisse

Die Grundlagen für die vertrauensärztliche Tätigkeit  bilden die einschlägigen Artikel des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sowie der Vertrauensarztvertrag zwischen santésuisse und der Verbindung der schweizerischen Ärztinnen und Ärzte (FMH).

Die klassischen Aufgaben eines vertrauensärztlichen Dienstes bei einem Krankenversicherer nach KVG liegen in der Beratung in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung (Art. 57 KVG). Dies unter Berücksichtigung der Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits-  und Wirtschaftlichkeitskriterien (Art. 32 KVG). 

Die vertrauensärztlichen Tätigkeiten bei santésuisse unterscheiden sich im Grundsatz nur unwesentlich von derjenigen im Dienste eines Krankenversicherers. Dennoch gibt es Unterschiede. Das Tätigkeitsgebiet lässt sich grob in folgende Bereiche aufteilen:

Vertretung santésuisse

Der vertrauensärztliche Dienst vertritt santésuisse – wo dies nötig und angebracht ist – beim Bundesamt für Gesundheit (BAG), bei der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) im Bereich der hochspezialisierten Medizin, beim Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF), in der unter der Leitung des BAG stehenden Arbeitsgruppe OSUR (Optimierung des Strahlenschutzes bei dosisintensiven Untersuchungen in der Radiologie) im Rahmen der klinische Audits sowie bei der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV). 

Teilnahme an Wirtschaftlichkeitsprüfungen (WP)

Der vertrauensärztliche Dienst übt im Rahmen der WP diverse Tätigkeiten aus. Ziel dieser  Prüfungen ist es,  „statistisch auffällige“ Leistungserbringer zu erkennen, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt der jeweiligen Leistungserbringergruppe liegen. 

Medizinische Beratung bei der Berechnung neuer und Entwicklung bestehender Tarife

Der Rat des vertrauensärztlichen Dienstes ist insbesondere dann gefragt, wenn es darum geht neue medizinische Verfahren  einer medizinischen und tarifarischen Beurteilung zu unterziehen, die offiziell zu neuen Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung ernannt wurden. Ausserdem hilft der vertrauensärztliche Dienst bei der Ergänzung bzw. Weiterentwicklung von bereits bestehenden Tarifen als Folge des medizinischen bzw. medizinischen-technischen Fortschritts, wie beispielsweise der TARMED oder die paramedizinischen Tarife (Physiotherapie, Ergotherapie usw.). Schliesslich unterstützt der vertrauensärztliche Dienst die santésuisse-internen Fachbereiche bei der Analyse von medizinischer Statistiken mittels Daten des Daten- bzw. des Tarifpools.

Vertrauensarzt als Tutor

Im Rahmen des Bildungsangebots von santésuisse leistet der vertrauensärztliche Dienst wertvolle Beratungs- und Betreuungsdienste.

Kategorie


TARMED (Allgemein)

Als Mengenregel gelten, wie übrigens bei allen TARMED-Pflichtleistungen, die WZW-Kriterien nach KVG, sowie die Einschränkungen nach KLV.

Das Kind ist ab Geburt OKP-versichert, so dass keine Veranlassung besteht, die Kosten gemäss (TARMED-) Tarifposition Nr. 03.0240 über die Versicherung der Mutter abzurechnen. Insbesondere bei der Hausgeburt, die ambulant durchgeführt wird, kann diese Position separat verrechnet werden. Anders ist es, wenn die Mutter im Spital stationär gelegen ist, dann sollten diese Leistungen in der Fallpauschale enthalten sein.
 
Zu beachten gilt die Dignität, über die der Facharzt verfügen sollte:
FMH 5:

     

  • Kinder- und Jugendmedizin
  • Neonatologie
  • Neuropädiatrie
  •  

Diese Leistungen sind nicht tarifiert.

Wir empfehlen deshalb die Leistungen mittels den bestehenden Pauschalverträgen abzugelten (siehe Rundschreiben78/ 2002, 123/2002, 01/2003, 34/2003, 37/2003).

Dazu muss noch gesagt werden, dass die Klinik im Park (C7351.01) seit der Anschaffung des Cyber-Knife in der Klinik Hirslanden über kein Gamma-Knife – Gerät mehr verfügt.

Cyber-Knife ist einem Linearbeschleuniger gleichgesetzt und wird somit wie folgt abrechnet:

Stereotaktische Radiotherapie:

     

  • Position 32.0610 Stereotaktische Radiotherapie, erste Fraktion
  • Position 32.0615 Stereotaktische Radiotherapie, zweite bis sechste Fraktion
  •  

 

Die Position 12.0020 wird als Analogieposition zur Verrechnung einer indirekten Laryngoskopie herangezogen und mit der Position 10.0050 kumuliert. Der Gebrauch der Position 12.0020 als Analogieposition für die indirekte Laryngoskopie - sofern gleichzeitig die Position 10.0050 verrechnet wird (!) - erscheint uns als nicht zulässig, da bei der Position 10.0050 in der Interpretation bereits jede Methode enthalten ist

Wir verstehen die Interpretation deshalb in dem Sinne, dass die indirekte Laryngoskopie in der Position 10.0050 aufgrund des Hinweises „jede Methode“ ebenfalls eingeschlossen ist, wenn gleichzeitig eine Nasenendoskopie erfolgt.

Wird nur die indirekte Laryngoskopie durchgeführt, müsste analog der Epipharyngoskopie die Position 12.0020 verrechnet werden können.

Nach vorgängiger Absprache zwischen Kostenträger und Leistungserbringer kann dieser Aufwand gemäss Position 00.0095 (Wegentschädigung) abgerechnet werden.

Nach Rücksprache mit der zuständigen internen Fachstelle für Paramedizin sind wir der Ansicht, dass diese Leistungen aufgrund der Ausführung durch Pflegefachfrauen/-männer (Spitex) keine Leistung für TARMED (Arzttarif) sind.

In der KI-02.04-2 wird auf die ausnahmsweise Verrechnung gemäss bilateralen Vereinbarungen hingewiesen. Grundsätzlich ist für nicht-ärztliches Personal keine Wegentschädigung vorgesehen. Dies weil es sich um delegierte Tätigkeit handelt und diese unter Aufsicht eines Arztes in der Praxis zu erfolgen hat.

Ausnahmsweise kann im begründeten Einzelfall (nach vorheriger Rücksprache) eine Entschädigung zwischen Versicherer und Arzt vereinbart werden. Als Referenzwert ist unseres Erachtens die Position 00.0150 (Medikamentenverabreichung durch nichtärztliches Personal, 8.19 Taxpunkte pro 5 Minuten) geeignet.

Es sind keine allgemeinen bilateralen Vereinbarungen zwischen santésuisse und den Leistungserbringern vorgesehen. Dies würde nur zu einer nicht-gewollten Ausweitung und damit nicht vorgesehenen Mehrkosten führen. Auch die PTK/PIK von TARMED SUISSE ist auf entsprechende Anträge von Leistungserbringern nicht eingetreten.

Bitte beachten Sie auch, dass in der Arztpraxis keine Spitexleistung (psychiatrische / psychogeriatrische Grundpflege zu Hause) gemäss Art. 7 Abs. 2, litt. C 2 der KLV zu Lasten KVG verrechnet werden dürfen.

 

Die Angabe der EAN - Nr. des verordnenden Arztes auf dem Rezeptformular ist notwendig. Dies auch wenn der Leistungserbringer ein Spital ist.

Die Massnahmen der Prävention sind abschliessend. Es dürfen keine anderweitige (bspw. Tabakprävention) und keine damit verbundenen Leistungen wie Hausbesuche etc. nach KVG abgerechnet werden.

Leistungserbringer kann nur ein Arzt (allenfalls ein Spital) mit entsprechender Bewilligung und keine Institution sein.

Ja, es müssen zwei getrennte Rechnungen gestellt werden, wenn der Arzt einen Patienten in der gleichen Sitzung wegen Krankheit und Unfall behandelt, unabhängig davon, ob es sich um einen Unfall gem. KVG oder gem. UVG handelt.

Die gesamte Behandlungszeit ist korrekt auf die beiden Fallkategorien aufzuteilen.

Eine Leistung gilt dann als präventiv, wenn sie nicht Diagnose einer vermuteten resp. nicht Behandlung einer bekannten Krankheit im Sinne von Art. 3 ATSG (Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts) ist. Wird anlässlich einer als präventiv gedachten Untersuchung ein behandlungsbedürftiger Befund festgestellt, so ist diese Untersuchung als normale diagnostische Leistung abzurechnen.

Nach TARMED-Vertrag sind nachfolgende Rundungsregeln vorgesehen:

     

  • Auf Positionsebene werden die ärztliche und die technische Leistung auf 1 Rappen gerundet. Diese beiden Beträge ergeben dann den Positionsbetrag auf 1 Rappen genau.
  • Die Rundung auf 5 Rappen erfolgt auf der Gesamtsumme der Positionsbeträge.
  •  

Diese Regeln gelten für alle TARMED-Rechnungen

Pharmakopöe-Rezepturen sind nach Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), herausgegeben vom EDI, in Rechnung zu stellen.

Dabei sind Pharmakopöe-Rezepturen bei den EDV-Anwendungen, die uns bekannt sind, als „Medikamente“ mit freiem Text und freien Beträgen einzugeben.

Nein. Der Praxisstandort gilt als Arbeitsplatz des Arztes. Der Weg zum Arbeitsplatz kann nicht verrechnet werden.

Massgebend für den anzuwendenden Taxpunktwert ist das Feld „Partnerart“ der ZSR-Nummer. Handelt es sich um eine Partnerart aus dem ärztlichen Bereich z. B. "Allgemeine innere Medizin", so gilt der Arzt-Taxpunktwert. Handelt es sich um eine Partnerart aus dem Spital-Bereich z.B. "Allgemeinspital mit 500 und mehr Betten", so gilt der Spital-Taxpunktwert.

Nein. Es dürfen keine Zuschläge für die Behandlung ausserkantonaler Patienten verrechnet werden.

Nein. Massgebend ist der Einzelpreis. Ist dieser unter Fr. 3.- kann nicht verrechnet werden. Die 3-Franken-Grenze kann nicht durch Grosspackungen umgangen werden.

Nein, das Kalendarium muss bei jeder einzelnen Position angegeben werden.

 

Nein. Massgebend für den Taxpunktwert bei Ärzten in freier Praxis ist der Standortkanton der Arztpraxis.

 

Nein. Das Verfassen eines Berichtes wird nur einmal bezahlt, unabhängig von der Anzahl der erstellten Exemplare (KI 00.06-6).

In TARMED existiert keine Tarifposition für eine geplante ärztliche Konsultation, die wegen Nichterscheinens nicht stattfinden konnte; dies ist auch keine Pflichtleistung gemäss KVG. Eine entsprechende Rechnung eines Leistungserbringers darf vom Versicherer nicht bezahlt werden.

Eine ärztliche Konsultation ist ein Auftrag gemäss ZGB und bei Nichterscheinen des Patienten kann der Schaden dem Patienten in Rechnung gestellt werden. Der Arzt (oder das Spital) muss seinen Schaden aber beweisen können.

 

Nein. Da die Lungenliga kein ärztlicher Leistungserbringer ist, kann sie diese TARMED-Positionen nicht abrechnen. Siehe auch KLV Anhang 1, Ziff. 2.1.

Die Angabe der Versichertennummer ist für den Versicherer hilfreich, aber laut vertraglicher Vereinbarung nicht zwingend erforderlich.

Für Nicht-Pflichtleistungen gibt es keinen gesetzlichen Tarifschutz nach KVG. Es besteht höchstens ein vertraglicher Tarifschutz, wenn dies zwischen Versicherer und Leistungserbringer für den Zusatzversicherungsbereich (VVG) vereinbart wäre.

Die Zeiten „Vor- und Nachbereitung“ und „Bericht“ sind in der Zeit „Leistung im engeren Sinne“ nicht inbegriffen. Zusammen bilden die drei Zeitelemente die Grundlage für die Berechnung der ärztlichen Leistung.

Spitäler, welche ambulante, ärztliche Leistungen nicht nach TARMED abrechnen, gibt es nicht. TARMED ist die vom Bundesrat genehmigte Tarifstruktur für die Verrechnung von ärztlichen  Einzelleistungen im ambulanten Bereich. Nach anderen Tarifen erstellte Rechnungen für ärztliche Einzelleistungen mit Behandlungsdatum nach dem 01.01.04 sind zurückzuweisen.

Die Liste der Spartenanerkennung wird, sobald sie in definitiver Form von H+ und FMH erstellt worden ist, z.H. der Versicherer auf der Homepage von santésuisse publiziert.

Die TARMED-Positionen 37.0250 und 37.0260 (ärztliche Leistungen Histopathologie und Biopsien Kategorien II und III) können, wie in der technischen Interpretation angegeben, für Gewebeproben der gleichen Topographie/Lokalisation nicht kumuliert werden.

Nicht kumulierbar heisst, dass zwei oder mehrere Leistungen in der gleichen Sitzung nicht zusammen abgerechnet werden dürfen.

Nein. Es gibt keine speziellen TARMED Leistungspositionen für nicht-notfallmässige Konsultationen an Sonn- und Feiertagen (resp. nachts), welche nicht durch die Notfall-Inkonvenienzpauschale abgegolten sind. Nicht-notfallmässige Leistungen sind zum Normaltarif zu verrechnen.

Verbrauchsmaterial und Implantate sind separat verrechenbar, sofern der Einkaufspreis (inkl. MWST) pro Einzelstück CHF 3.-- übersteigt. Verrechnet wird der Einstandspreis (Stückpreis auf der Basis der Jahreseinkaufsmenge) plus ein Zuschlag von 10%. Für Verbrauchsmaterialien, die in der MiGeL oder in Verträgen aufgeführt sind, gelten maximal deren Preise.

Die Artikel sind mit Preisangabe und Abgabedatum (Datum der Sitzung) einzeln aufzuführen.

Ärzte, welche sich nicht über die qualitative Dignität „Kinder- und Jugendpsychiatrie“, „Psychotherapie“ oder „Psychiatrie und Psychotherapie“ ausweisen können, dürfen delegierte Psychotherapie (Kapitel 02.03) weiterhin verrechnen, wenn sie im Rahmen der Dignitätserhebung der FMH die Leistungen von Kapitel 02.01 “Psychiatrische Diagnostik und Therapie“ und von Kapitel 02.03 „Delegierte Psychotherapie in der Arztpraxis“ als Besitzstand angegeben und bei der FMH das Selbstdeklarationsformular für die Anerkennung der Sparte „Delegierte Psychotherapie in der Arztpraxis“ eingereicht haben. Die Spartenanerkennung ist auch für Ärzte erforderlich, welche über die oben erwähnte Dignität verfügen.

Listen über die berechtigten Arztpraxen ist in der Spartendatenbank aufgeführt.

Die Bezugsleistung ist anzugeben, da sonst keine korrekte Rechnungsstellung möglich ist. Die Angabe von Bezugsleistungen ist integraler Bestandteil des Tarifs und somit verpflichtend.

 

TARMED ist die vom Bundesrat genehmigte Tarifstruktur für die Verrechnung von ärztlichen Einzelleistungen im ambulanten Bereich. Andere Tarifstrukturen für die Verrechnung von ärztlichen Einzelleistungen, welche den gesetzlichen Bestimmungen entsprechen (gesamtschweizerisch einheitlich / vom Bundesrat genehmigt) gibt es nicht. Rechnungen für ambulante ärztliche Einzelleistungen mit Behandlungsdatum nach dem 01.01.04, welche nicht TARMED-konform erstellt wurden, sind zurückzuweisen.

Nein. Mit der Einführung von TARMED gelten grundsätzlich keine Analogiepositionen mehr. Neue Leistungen bzw. Tarifpositionen müssen durch die Paritätische Tarifkommission (PTK) tarifiert und festgelegt werden.

Leistungen von Assistenzärzten werden immer unter der EAN-Nummer des verantwortlichen Ober-/Chefarztes verrechnet, wo die erforderlichen Dignitätsangaben hinterlegt sind. Dieser kann somit nicht zusätzlich zu seiner eigenen, zwar vom Assistenzarzt durchgeführten Sitzung, eine weitere verrechnen.

Hinweis:

Alle Assistenzärzte eines Spitals verfügen über eine einzige sog. Dummy-EAN-Nummer (EAN-Nummer des jeweiligen Spitals) ohne Dignitätsangaben.

Diese sind im Anhang des Rahmenvertrags zwischen der FMH und santésuisse definiert. Der Rahmenvertrag ist bei beiden Tarifpartnern erhältlich, bei santésuisse auch auf der Website.

 

Nein. TARMED ist ein Tarif für ärztliche Leistungen. Deshalb können ausschliesslich Ärzte und Spitäler über diesen Tarif abrechnen. Augenoptiker sind zudem grundsätzlich keine Leistungserbringer gemäss KVG.

Nein. TARMED-Positionen können Pflichtleistungen sein; es hat also auch TARMED-Positionen die Nicht-Pflichtleistungen sind. Zudem kann eine TARMED-Position je nach Situation sowohl Pflichtleistung wie auch Nicht-Pflichtleistung sein (z.B. Konsultation im Zusammenhang mit einer kosmetischen Operation, die selber keine Pflichtleistung ist).

Für Grenzgänger/-innen gelten bei Behandlung in der Schweiz die gleichen Bestimmungen wie für Versicherte mit Wohnsitz in der Schweiz (vgl. TARMED Rahmenvertrag Art. 2 litt. d).

TARMED Tarif/Tarifstruktur

Bezüglich der Tarifierung von minimal invasiven Brustbiopsien besteht zurzeit im TARMED eine Lücke. Die Tarifierung dieser Pflichtleistung wurde zwar von den zuständigen Gremien schon vorgenommen.

Wir empfehlen deshalb vorübergehend die Leistungen mittels den bestehenden Pauschalverträgen abzugelten (siehe Rundschreiben 78/ 2002, 123/2002, 01/2003, 34/2003, 37/2003).

 

Da als Teil der Schwangerschaftskontrolle jeweils auch eine vaginale Untersuchung durchgeführt wird, ist 22.0090 (Kolposkopie) in den Schwangerschaftskontrollen gem. 22.1910/22.1920 bereits beinhaltet. Vergleichen Sie hierzu auch KLV Art. 13, Buchstabe a, Ziffer 1 und indirekt Positionsinterpretation in 22.0010.

Bei 22.1930 kann die Kolposkopie zusätzlich verrechnet werden, weil es sich um eine Leistung „ausserhalb KLV 13“ handelt. I. d. S. KVG Art. 64, Abs.7: Sobald eine Kolposkopie nicht aufgrund der Schwangerschaftskontrolle durchgeführt wird, gilt sie als Krankheitsleistung. Die Patientin muss die entsprechende Kostenbeteiligung übernehmen.

Die Kostenübernahme erfolgt nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers sowie mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes und nur nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Koloskopie (siehe auch KLV).

Auf Grund der BAG-Antragsunterlagen sowie gestützt auf internationale Fachpublikationen wurde in der PTK TARMED Suisse die Tarifierung inkl. Schaffung einer neuen Tarifposition beantragt. Die TARMED-Vertragsparteien haben sich Ende 2012 auf einen Kompromissvorschlag geeinigt. Die neue Tarifierung gilt nach Bewilligung der neuen Tarifversion durch den Bundesrat. Der Zeitpunkt dafür ist noch offen. Unsere angepasste Empfehlung lautet: 498.28 Taxpunkte (AL 267.03 + TL 231.25)

Nein, die Supervision zwischen Arzt und Psychotherapeutin ist ein Teil der Aufsichtspflicht des delegierenden Arztes und muss in diesem Rahmen, ohne dass es zu einer Leistungsabrechnung zu Lasten der Kostenträger kommt, gewährleistet sein. Die Supervision ist eine Grundvoraussetzung, um die Leistungen der delegierten Psychotherapie überhaupt nach KVG abrechnen zu können und keine Leistung, die nach Aufwand berechnet werden darf. Würde die Supervision nicht durchgeführt, dürfte die delegierte Psychotherapie gar nicht stattfinden.

Begründung:

Der Psychotherapeut darf die Supervision nicht verrechnen. Laut KI-02.02-1 und KI-02.03-1 können Leistungen der delegierten Psychotherapie nur dann verrechnet werden, wenn sie auf ärztliche Anordnung und unter ärztlicher Überwachung erbracht werden. Alle Zeugnisse, Berichte und Anträge, die im Zusammenhang mit der delegierten Psychotherapie stehen, müssen vom delegierenden Arzt visitiert werden. Damit also ein Therapeut die (technischen) Leistungen der delegierten Psychotherapie (02.0210ff) innerhalb des KVG abrechnen kann, muss er sich der Kontrolle und der Belehrung des delegierenden Arztes unterziehen. Deshalb ist die Supervision lediglich eine Bedingung für die Abrechnung der Leistungen der delegierten Psychotherapie aber an sich keine für sich allein stehende abrechnungswürdige Leistung. Würde hingegen die Supervision von dem Therapeuten als Weiterbildung bei dem Supervisor definiert, dann dürfte er diese trotzdem nicht dem Kostenträger in Rechnung stellen, denn bei der Verrechnung der delegierten Psychotherapie im TARMED (technische Leistungen), sind die Kostenelemente für Fortbildungskosten eindeutig abgegolten (vergl. GI-42).

Auch der delegierende Arzt darf die Supervision nicht abrechnen, da die Tätigkeit, die er im Rahmen seiner Aufsichtspflicht (vergl. KI-02.02-1 und KI-02.03-1) im Falle der delegierten Psychotherapie ausführt, in seiner Produktivität schon berücksichtigt ist. Die Produktivität der Sparte Psychiatrie ist tiefer als zum Beispiel jene der Sparte der Grundversorger. Diese tiefere Produktivität ist begründet damit, dass Zeiten, die nicht mit den Patienten verbracht, sondern mit z. B. für Vor-, Auf- oder Nachbereitungen oder eben für notwendige Supervisionen genutzt werden können, schon in die ärztlichen Leistungen der Psychiatriepositionen (02.0010 ff) mit eingerechnet wurden und damit wesentlich höher liegen, als zum Beispiel bei den Grundversorgern.

 

Aufgrund der erwähnten Angaben in der Position 03.0520 (beim Kind / Jugendlicher bis 18 Jahren, durch den Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin) ist diese Position die richtige für den Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin trotz des genannten Besitzstandes der Position 09.0510.

Begründung:

Verfügt ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin über den Besitzstand für die TARMED-Position 09.0510 Tympanometrie, so gilt dieser Besitzstand nur für Behandlungen von Patienten älter als 18 Jahre. Denn für die Behandlung von Patienten bis 18 Jahre besteht im Kapitel 03 Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie eine eigens für den Pädiater tarifierte Position 03.0520. Die Tympanometrie beim Kind/Jugendlichen bis 18 Jahre muss der Pädiater also zwingend mit der Position 03.0520 abrechen, heisst es bei Position 03.0520 doch ausdrücklich "durch den Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin".

Verfügt ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin nicht über den Besitzstand für die TARMED-Position 09.0510 Tympanometrie, so darf er diese Leistung generell nicht abrechnen, da für diese Leistung die Dignität ORL gefordert wird. Es ist dem Pädiater unter diesen Umständen auch nicht gestattet auszuweichen und die Tympanometrie bei Patienten über 18 Jahren mit der Position 03.0520 abzurechnen.

TARMED unterliegt gemäss GI-1 folgendem Grundsatz: "Alle erbrachten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein." Führen zwei unterschiedlich tarifierte Leistungen zum gleichen Resultat, indem die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit und die damit verbundenen Voraussetzungen erfüllt sind, gelangt die wirtschaftlichere Tarifposition zur Anwendung. Im geschilderten Fall ist das die Position 03.0520 "Tympanometrie, pro Seite, beim Kind/Jugendlichen bis 18 Jahre durch den Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin".

 

TARMED sieht dafür keine Tarifpositionen vor. Eine Tarifierung unter den Tarifpartnern ist gescheitert.

santésuisse empfiehlt die Abrechnung über die Grundkonsultation (Positionen 00.0010ff).

 

Die KI-29-4 Bildgebung ist eindeutig wie ebenfalls die Interpretation der jeweiligen Tarifposition: Die Tarifpositionen gelten nicht für bildgebend gesteuerte Punktionen/Instillationen (mittels Ultraschall, CT, MRI usw.), ausgenommen ist BV-TV.

Im Weiteren ist die Position 39.0400 mit der Dignität „Medizinische Radiologie/Radiodiagnostik“ versehen und gleichzeitig im Leistungsblock 53 (LB) aufgeführt. Die Regeln über die Leistungsblöcke sind in der GI-45 aufgeführt. Leistungen, welche in einen Leistungsblock zusammengefasst sind, dürfen in der gleichen Sitzung nur untereinander kumuliert werden, jedoch mit keiner anderen Leistung des Tarifs.

Tarifarisch ist eine Kumulation von Position 39.0400 mit Position aus dem Kapitel 29 nicht statthaft.

Alle drei Inhalationsanästhetika werden in Gasform in Kombination mit Sauerstoff und Lachgas verwendet und sind unter KI-28-4 einzuordnen und somit nicht separat verrechenbar.

 

Nein. Die Beurteilung einer Mammografie ist in der AL der entsprechenden Leistung bereits abgegolten und in der Berichtszeit integriert. Wenn auch noch ein zweiter Arzt seine Meinung dazu äussert, darf dieses von keinem der Ärzte zusätzlich in Rechnung gestellt werden.

Eine Zweitbeurteilung einer Mammografie ist lediglich im Rahmen eines Screening-Programmes vorgesehen und dann im Rahmen der kantonalen Pauschalverträge abzugelten.

Die Positionen 37.0700 und 37.0710 sind für die Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung inkl. Krebsabstrich gemäss KLV 12 e verrechenbar. In der Position 37.0700 sind auch die Sedimentationspräparation oder Filtrationspräparation (sog. Dünnschichtmethode, Liquid-base, Thin-prep, usw.) inkludiert und somit nicht mit Position 37.0620 zusätzlich abrechenbar.

Die Position 37.0620 als Zuschlagsleistung kann mit den entsprechenden Hauptleistungen nur dann verrechnet werden, wenn die Untersuchung als Diagnostik bei entsprechenden Anamnese und Verdacht durchgeführt wird (fraglich positivem oder positivem Befund). Es gilt die Einhaltung von GI-1 „Grundsatz“ und KVG Art. 32 bzw. Art. 56 zu prüfen.

 

Massgebend für die Verrechnung von Exzisionen sind die Oberflächenregionen (KI-39-13). Innerhalb der gleichen Oberflächenregion ist die Gesamtfläche der Exzisate in Quadratzentimetern für die Verrechnung massgebend.

Bei Exzisionen aus verschiedenen Oberflächenregionen können die Tarifpositionen 04.0540, 04.0550 resp. 04.0580, 04.0590 mehrmals verrechnet werden.

Erfolgt die Blutentnahme durch den Facharzt ist die Vergütung Bestandteil von „Allgemeinen Grundleistungen“ (TARMED Position 00.0710).

     

  1. Erfolgt die Blutentnahme durch nichtärztliches Personal in ärztlichen Praxislaboratorien im Rahmen der Präsenzdiagnostik, erfolgt die Verrechnung nach TARMED mit den Positionen 00.0715 bzw. 00.0716.
  2. Erfolgt die Blutentnahme zur Analyse in auswärtigen Laboratorien, kann sie nicht abgerechnet werden.
  3. Erfolgt die Blutentnahme durch nichtärztliches Personal in Spitallaboratorien und Laboratorien, erfolgt die Verrechnung nach Analysenliste (AL) mit Position 4701.00.
  4.  

Die nichtärztlichen Leistungen gemäss TARMED Leistungsblock 01 (LB-01) dürfen nur dann verrechnet werden, wenn sie nicht im Rahmen einer ärztlichen Beratung erfolgen, das bedeutet gemäss Regelwerk, nicht in der gleichen Sitzung. Eine Sitzung ist gemäss generellen Interpretationen (GI) 8 das folgende:

Eine Sitzung ist ein begrenzter Zeitraum (Kontaktaufnahme bis Kontaktende im ambulanten Bereich), während dessen ein Leistungserbringer durch einen Patienten, Paare, Familien oder Gruppen in Anspruch genommen wird.

Dabei gilt die ganze Arztpraxis als ein Leistungserbringer. Die erwähnten nicht ärztlichen Leistungen vor oder nach einer Konsultation können also nicht verrechnet werden.

Bei den nicht ärztlichen Leistungen in der Psychiatrie dürfen in der gleichen Sitzung ärztliche Leistungen verrechnet werden. Hier steht ja üblicherweise die nicht ärztliche Behandlung im Mittelpunkt, wobei es durchaus möglich ist, dass sie durch eine ärztliche Massnahme ergänzt wird.

 

Notfallbehandlungen in Spitälern müssen mit der Position 35.0610 des Kapitels 35.05 „Notfallaufnahme anerkannt“ verrechnet werden.

Eine Verrechnung der Positionen 35.0210 „Nichtärztliche Betreuung in der chirurgischen/medizinischen Tagesklinik“ ff ist nur im Zusammenhang mit anderen diagnostischen oder therapeutischen Massnahmen möglich, für die der Patient von der Notfallaufnahme aus weitergewiesen wird.

Ja. Der Bericht kann mit der Position 00.2255 verrechnet werden. Er wird zwar nicht vom Versicherer direkt verlangt, ist aber auf Grund der Bestimmungen des Physiotherapietarifs erforderlich.

 

Grundsätzlich dürfen Leistungen aus dem Kapitel 37 „Klinische Pathologie (Autopsie, Histologie, Zytologie) und Rechtsmedizin“ mit Grundleistungen aus dem Kapitel 0 und somit auch mit der Position 00.0140 kombiniert werden (siehe Kapitel-Interpretation KI-37-2).

Nicht kombinierbar sind aber die Grundleistungen mit der weitaus häufigsten Position aus dem Kapitel 37, nämlich mit der Leistung 37.0700 „Zytologie zur Krebsvorsorge“ (siehe Kapitel-Interpretation KI-37-7).

Die Befreiung einer Leistung von der Franchise muss gesetzlich entsprechend geregelt sein.

In KVG Art. 64, Abs. 6, litt. d wird der Bundesrat ermächtigt, einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise auszunehmen.

In KVV Art. 105, Abs. 3bis gibt der Bundesrat diese Kompetenz an das Departement (EDI) weiter.

Das EDI hat in KLV Art. 12e, litt. c, nur die Screening Mammographie von der Franchise befreit. Andere präventive Leistungen wie z.B. die gynäkologische Vorsorgeuntersuchung inkl. Krebsabstrich (KLV Art. 12e litt. b) sind von der Franchise nicht befreit.

Nein. Für Berichte können keine Notfallzuschläge (KI-00.06-9) verrechnet werden

Nur bei Ärzten, die vom Spital nicht fix besoldet sind (=Belegärzte) und die ungeplant und notfallmässig aus einem Pikett heraus von ausserhalb des Spitals für einen Einsatz in das Spital kommen müssen, ist die Wegentschädigung nicht zusätzlich verrechenbar, weil das Spital als zweiter Arbeitsplatz gilt.

Bei Notfall-Inkonvenienzpauschalen im Rahmen der ärztlichen Praxis-Tätigkeit kann die Wegentschädigung zusätzlich verrechnet werden.

Bei fix besoldeten Spitalärzten können weder die Notfall-Inkonvenienzpauschalen noch die Wegentschädigung verrechnet werden.

 

Ja. Der Bericht muss natürlich gemäss Anforderungen verfasst sein (z.B. Zeilenlänge).

Normalerweise sind Berichte integrierender Bestandteil der einzelnen TARMED-Leistungen. Verfasst aber ein Arzt einen zusammenfassenden Bericht evtl. auch mit therapeutischen Hinweisen zu Handen des nachbehandelnden Arztes, ist dieser mit den TARMED Positionen 00.2285 und 00.2295 verrechenbar. Verrechnete Berichte müssen auf Verlangen dem Krankenversicherer resp. dem Vertrauensarzt zugestellt werden.

Die intravenöse Kontrastmittelinjektion dient der millimetergenauen bildlichen Darstellung von arteriellen Gefässabschnitten zur Klärung von Gefässveränderungen (Stenosen, Aneurysma).

Die Position 39.4170 ist nur abrechenbar, falls eine entsprechende Indikation / Fragestellung durch den zuweisenden Arzt vorliegt. Zudem muss das Ergebnis sowohl im Befund als auch in der Beurteilung erwähnt werden.

Gemäss der Regelanwendung unter GI- 51 besteht kein Widerspruch: „Bei Regeln mit gleichem Betreffnis auf mehreren Ebenen gilt die Regel der untersten der betroffenen Hierarchiestufen.“

 

Die Portokosten sind im Zuschlag der 10 % inbegriffen und nicht zusätzlich verrechenbar.

Die KI-31-5 Leistungsblock LB-54 ist eindeutig

„Die Tarifpositionen aus Kapitel 31 sind für Fachärzte für Nuklearmedizin Teile eines Leistungsblockes und deshalb in einer Sitzung durch den gleichen Facharzt nur unter sich kumulierbar, ansonsten mit keiner anderen Tarifposition.

Ausgenommen sind die Tarifpositionen Dringlichkeitszuschläge und Notfallzuschläge, Kapitel 00.08.

Weitere Ausnahmen sind ausdrücklich erwähnt.“

Der volle Leistungsumfang wird von ein und demselben Facharzt für Nuklearmedizin ausgeführt. Die Sitzungsdefinition gemäss GI-8 greift.

 

Die KI-32-5 Leistungsblock LB-55 ist eindeutig

„Die Tarifpositionen aus Kapitel 32 sind für Fachärzte für Radioonkologie Teile eines Leistungsblockes und deshalb in einer Sitzung durch den gleichen Facharzt nur unter sich kumulierbar, ansonsten mit keiner anderen Tarifposition.

Ausgenommen sind die Tarifpositionen Dringlichkeitszuschläge und Notfallzuschläge, Kapitel 00.08.

Weitere Ausnahmen sind ausdrücklich erwähnt.“

Bei Position 32.0510ff ist keine Ausnahme aufgeführt. Die Umgehung durch Eröffnen einer weiteren Sitzung ist gemäss Sitzungsdefinition GI-8 Sitzung nicht gestattet: „(...) Kontaktaufnahme bis Kontaktende (...)“ bedeutet hier, dass der Patient während der gesamten Zeit beim gleichen Radioonkologen ist – also in der gleichen Sitzung.

 

Das Anfertigen (Handlung) für die Maske und Moulage darf separat verrechnet werden, jedoch höchstens 1 x die  Position 32.0230 und 1 x Position 32.1010.

Die Kosten für das Material sind gemäss KI-32.02-1 mit der technischen Leistung abgegolten und dürfen nicht zusätzlich verrechnet werden.

Grundsätzlich darf ein Arzt mit einer Zusatzausbildung für Akupunktur Grundleistungen gemäss Kapitel 00.01 und Akupunkturbehandlungen gemäss Position 00.1710 ff. in der gleichen Sitzung in Rechnung stellen. Dies wird vor allem dann der Fall sein, wenn es sich um eine erste Sitzung handelt, bei welcher möglicherweise eine Anamnese nach schulmedizinischen Methoden erfolgt.

Es gibt verschiedene Typen von Laser-Anwendungen an der Cornea (Excimerlaser- und die neuere LASIK –Technik). TARMED unterscheidet tariftechnisch nicht innerhalb dieser Techniken.

Die Refraktive Chirurgie (Keratotomie mittels Laser oder chirurgisch) kann wie folgt mit TARMED verrechnet werden:

     

  • Anästhesie (MAC)
  • Vor- und Nachuntersuchung
  • Eingriff/Operation = Position 08.2380
  •  

(Der Begriff „Keratotomie“: durch Stossen der Hornhaut ist im Zusammenhang mit diesen Verfahren nicht korrekt. Eigentlich müsste von einer Keratoplastik gesprochen werden. Der Gesetzgeber erwägt eine Korrektur.)

 

Grundsätzlich gilt GI (generelle Interpretation) 8, wobei das Spital als ein Leistungserbringer zu betrachten ist. Das heisst konkret, dass der Zeitraum vom Betreten bis zum Verlassen des Spitals durch einen Patienten als eine Sitzung gilt.

Es ist davon auszugehen, dass der ambulante Patient normalerweise für eine bestimmte medizinische Leistung ins Spital aufgeboten wird, was einer Sitzung entspricht.

 

Nein, die Vor-, Auf- und Nachbearbeitungszeiten eines Psychotherapeuten sind in den Tarifpositionen 02.0010ff, 02.0110ff, 02.0210 und 02.0310 enthalten und abgegolten.

Vor- und Aufbereitung auf das Gespräch des Psychotherapeuten sowie die Synthese des Gesprächs sind Leistungen, welche in der Produktivität berücksichtigt sind. Diese ist bekanntlich tiefer als jene der Grundversorger, obwohl die genaue Betrachtung der Praxisstrukturen wegen der höheren Patientenfrequenzen (mehr Wechsel) eigentlich ein umgekehrtes Verhältnis erwarten liesse. Die jedoch tiefere Produktivität lässt sich nur damit begründen, dass diese Vor-, Auf- und Nachbereitungszeiten in den Psychiatriepositionen eingerechnet wurden. Aus dieser Sicht ist am jeweils aktuellen PIK - Entscheid festzuhalten.

Für das im Rahmen der Behandlung verwendete Verbrauchsmaterial (z.B. Spritzen, Tupfer, Katheter etc.) gilt in jedem Fall die untere Limite von Fr. 3.- gemäss GI 20. Dies wurde in den TARMED-Berechnungen entsprechend berücksichtigt.

Da der Arzt aber auch als MiGeL-Abgabestelle im Sinne von KVG Art. 35, Abs. 2, litt. g gilt, kann Verbrauchsmaterial, das in der MiGeL aufgeführt ist und dem Patienten mit nach Hause gegeben wird (z.B. Urinbeutel, Bandagen, Verbandsmaterial etc.) auch dann verrechnet werden, wenn der Einkaufspreis (inkl. MWST) pro Einzelstück kleiner ist als Fr. 3.-.

Nein, das ausführende Personal muss über eine anerkannte Fachausbildung verfügen. Gemäss Abklärungen zusammen mit der FMH beziehen sich die speziellen Bestimmungen zur Tarifziffer 7311 auf die Verordnung der Leistung und nicht auf die Ausbildung des ausführenden Personals.

Die Position 23.0010 ist keine präventive Leistung. Entsprechend ist diese Leistung in der KLV Art. 12 nicht aufgeführt.

Wird sie unter präventivem Aspekt erbracht, handelt es sich nicht um Pflichtleistung.

Nein. Die Position 9700 darf ausschliesslich von Laboratorien für Leistungen gemäss Analysenliste verwendet werden. Für Leistungen gemäss TARMED darf diese Position auch von externen Labors nicht verrechnet werden.

 

Impfstoffe können, sofern Pflichtleistung, im Zusammenhang mit den pädiatrischen Vorsorgeuntersuchungen (Positionen 03.0020 ff.) zusätzlich verrechnet werden. Sie gelten als Medikamente und können gemäss den Bestimmungen von GI - 19 in Rechnung gestellt werden.

00.1390 ist eine Pflichtleistung (Feststellung ob der Tod eingetreten ist).

00.1400 ist hingegen keine Pflichtleistung, da diese Leistungen erst nach festgestelltem Tod erfolgen.

Die Einschränkung bezieht sich auf das ganze Kapitel; allerdings dürfen die der Position entsprechenden Technischen Grundleistungen und Fachärztlichen Zuschläge noch dazu verrechnet werden.

Es gilt die Kapitelinterpretation GI- 7:

'als alleinige Leistung' mit einem Kapitelzusatz (z.B. 'als alleinige gynäkologische Leistung', 'als alleinige radiologische Leistung' usw.) bedeutet, dass diese Leistung mit keiner anderen Leistung desselben Kapitels kombiniert werden kann.

In diesem Falle ist es das gesamte Kapitel 22.

Betr. Verrechnung von Position 23.0010 s. auch die anderen FAQs unter Stichwort „23.0010“.

Kopien, welche im Zusammenhang mit der Rechnungskontrolle dem Vertrauensarzt zugestellt werden müssen, sind gemäss GI-14 kostenfrei.

Verlangt eine Versicherung zuhanden des Vertrauensarztes in anderem Zusammenhang Berichte (z.B. Taggeldabklärungen), so können diese mit Position 00.2260 in Rechnung gestellt werden.

Die Verrechnung von Notfallzuschlägen gemäss Kapitel 00.08 im Zusammenhang mit TARMED-Position 00.0140 „Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten“ ohne eine andere TARMED-Position ist kaum denkbar. Ausnahmefälle müssten begründet werden.

Für die Rechnungsstellung gilt generell, dass nur Leistungen in Rechnung gestellt werden dürfen, die auch wirklich erbracht wurden und nicht etwa Leistungen, welche gemäss Tarif verrechnet werden dürften. Letzteres grenzt an den Tatbestand des Betrugs.

Im vorliegenden Fall darf also nur die zutreffende Anästhesie gemäss Kapitel 00.03.02 „Oberflächenanästhesien, Infiltrationsanästhesien, Leitungsanästhesien“ in Rechnung gestellt werden. Eine Anästhesie gemäss Kapitel 28 wäre höchstens dann verrechenbar, wenn sie durch einen Facharzt für Anästhesie durchgeführt würde.

 

Bei Schmerztherapie-Leistungen, welche gemäss KI- (Kapitel-Interpretation) 29-7 unter BV-TV-Kontrolle erfolgen müssen, ist die Bild gebende Leistung (BV-TV-Kontrolle) inbegriffen und kann nicht zusätzlich verrechnet werden.

 

Zusätzlich zur Position 00.2620 „Eigenblutentnahme mit anschliessender Auftrennung des Blutes in Erythrozytenkonzentrat und frischgefrorenes Plasma (FFP)“ darf keine weitere Leistung verrechnet werden. Gemäss Kapitelinterpretation KI-00.09-1 „Leistungsumfang“ decken die Ziffern 00.2610, 00.2620, 00.2630, 00.2640, 00.2650 und 00.2660 die gesamte Leistung von der Vorbereitung bis zur Nachbetreuung sowie sämtliches für die Leistung benötigtes Verbrauchsmaterial ab. In diesem Leistungsumfang ist auch eine allfällige Konsultation inbegriffen.

Es ist denkbar, dass der Arzt von einem Patienten mehrmals am gleichen Tag zu verschiedenen Tageszeiten angerufen wird. In diesem Fall kann die Position 00.0110 mehrmals verrechnet werden. Ein solches Abrechnungsmuster sollte aber nicht die Regel sein.

 

Gemäss GI (Generelle Interpretationen) Nr. 14 sind die Dokumentation und der Bericht integraler Bestandteil der Leistung und mit dieser abgegolten. Beim Eintrag der Laborergebnisse in die Krankengeschichte handelt es sich um eine Dokumentationsleistung, welche nicht separat verrechenbar ist.

Nein. Gem. KI-28.1 sind die Leistungen des Facharztes für Anästhesie für eine Anästhesie Teile eines Leistungsblockes und deshalb in der gleichen Sitzung durch den gleichen Facharzt nur mit sich kumulierbar, sonst mit keiner anderen Tarifposition. Ausgenommen sind die Tarifpositionen Notfallzuschläge, Kapitel 00.08.

Für ärztliche Leistungen durch Laboratorien im Sinne von KVV 53 und 54 besteht grundsätzlich keine Leistungspflicht. Leistungen aus TARMED Kapitel 37 können nur von Ärzten (auch Gruppenpraxen) oder Spitälern mit dem jeweils zutreffenden TARMED-Taxpunktwert in Rechnung gestellt werden. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass für sämtliche ärztlichen Leistungen aus TARMED Kapitel 37 die qualitative Dignität „Pathologie“ erforderlich ist.

Die TARMED-Position 00.2520 „Notfall-Inkonvenienz-Pauschale B“ kann in der gleichen Sitzung sehr wohl mit Position 00.2530 „(+) %-Zuschlag für Notfall B“ kombiniert werden. Nur darf auf der Pauschale (00.2520) als Bezugsleistung nicht auch noch der %-Zuschlag (00.2530) verrechnet werden. Dieser darf ausgenommen von Kapitel 00.08 und 22.02.02.03 auf der ärztlichen Leistung (AL) aller anderen TARMED-Positionen erhoben werden (z.B. 00.0010; 00.0020; 00.0030).

Die Verrechnung der Leistungsdokumentation ist unter TARMED integraler Bestandteil der Leistung und mit dieser abgegolten (s. Generelle Interpretation GI 14).

1. Die TARMED-Position 00.0050 „Vorbesprechung diagnostischer / therapeutischer Eingriffe“ kann bei Kleinsteingriffen nicht verrechnet werden. In der medizinischen Interpretation werden „Chancen und Risiken“ eines Eingriffes erwähnt. Bei Kleinsteingriffen sind Chancen und Risiken wohl kaum erwähnenswert. Zudem ist eine Dokumentation des Aufklärungsgespräches erforderlich, welche vom Versicherer resp. vom Vertrauensarzt einverlangt werden kann.

2. Ein Arzt darf in der gleichen Sitzung mehrere verschiedene Arten von „Konsultationen“ in Rechnung stellen. Im vorliegenden Fall zeigt sich allerdings ein Problem der französischen Übersetzung von TARMED. Bei der Position 00.0010 „Konsultation, erste 5 Min.“ ist die eigentliche Konsultation gemeint. Bei Position 22.0030 „Spezielle gynäkologische Beratung durch den Facharzt“ ist „Consultation“ als Erteilen von Ratschlägen zu verstehen.

 

Es handelt sich um zwei zeitlich voneinander getrennte Sitzungen am gleichen Tag. Die erste Sitzung (vormittags) wird mit Position 00.0110/120/130 „Telefonische Konsultation“ verrechnet. Die zweite Sitzung (nachmittags) kann mit Position 00.0010/20/30 „Konsultation“ und anderen Leistungen verrechnet werden.

Impfungen sind in den meisten Fällen keine Pflichtleistungen gem. KVG (KLV Art. 12). Demzufolge ist eine evtl. Kostenübernahme Teil der vertraglichen Vereinbarungen zwischen Versicherer und Versichertem, und es gelten die jeweiligen Abmachungen.

Handelt es sich um eine Pflichtleistung, wird die ärztliche Leistung über die Konsultation oder die Position 00.0750 (Injektion/Infusion durch nichtärztliches Personal) abgerechnet. Impfungen im Rahmen einer pädiatrischen Vorsorgeuntersuchung (Kapitel 03.01) sind jedoch im Tarif inbegriffen. Der Impfstoff wird auf der Rechnung unter ‚Medikamente’ aufgeführt und analog behandelt (max. Publikumspreis).

Achtung: Wird der Impfstoff, z.B. im Rahmen einer besonderen Aktion vom Kanton gratis oder verbilligt zur Verfügung gestellt, darf dieser natürlich nicht resp. nur zu diesem Preis verrechnet werden.

Notfall-Inkonvenienzpauschalen dürfen nur abgerechnet werden, falls sich der Arzt sofort verzugslos um den Patienten kümmert. Es ist kein Ersatz für die ehemalige SLK–Position „Express Konsultation“. Das bedeutet, dass die Leistungen aus dem Kapitel 00.08 nicht verrechnet werden dürfen, falls lediglich eine Konsultation / Besuch am selben Tag stattfindet.

Die Bearbeitungstaxe gemäss AL-Position 9700.00 darf nur im Zusammenhang mit Leistungen gemäss Analysenliste in Rechnung gestellt werden. Mit der Entschädigung nach TARMED-Tarifstruktur ist der gesamte ärztliche und nichtärztliche Aufwand der tarifierten Leistungen abgegolten. Im Zusammenhang mit zytologischen Leistungen siehe auch FAQ Stichwort ‚Labor’.

Nein. Im neuen Tarif sind auch solche ärztliche Verrichtungen aufgeführt, die nicht von den Versicherungen übernommen werden – wie z.B. Gerichtsmedizin und Pathologie. Bei Nichtpflichtleistungen entfällt der Tarifschutz, d.h. der behandelnde Arzt muss die TARMED-Tarifpositionen nicht anwenden.

Die Entscheide der TARMED-PIK werden laufend auf der Homepage von TARMED Suisse www.tarmedsuisse.ch publiziert.

Die Rechnungsstellung ist in Art. 11 des Rahmenvertrags geregelt. Hier sind die Nichtpflichtleistungen gemäss KVG zu kennzeichnen.

Mit Medikamenten der LPPV ist gleich zu verfahren wie bisher, das heisst, sie müssen dem Patienten direkt in Rechnung gestellt werden.

Grundsätzlich dürfen Leistungen aus dem Kapitel 37 „Klinische Pathologie (Autopsie, Histologie, Zytologie) und Rechtsmedizin“ mit Grundleistungen aus dem Kapitel 0 und somit auch mit der Position 00.0140 kombiniert werden (siehe Kapitel-Interpretation KI-37-1).

Nicht kombinierbar sind aber die Grundleistungen mit der weitaus häufigsten Position aus dem Kapitel 37, nämlich mit der Leistung 37.0700 „Zytologie zur Krebsvorsorge“ (siehe Kapitel-Interpretation KI-37-7).

 

Nein. Die Bearbeitungstaxe kann ausschliesslich im Zusammenhang mit den betreffenden Analysen gem. Analysenliste gemacht werden. Für die TARMED Positionen wie Zytopathologie können ausschliesslich die entsprechenden Taxpunkte gem. TARMED verrechnet werden – hier darf keine Bearbeitungstaxe in Rechnung gestellt werden.

 

Die TARMED Tarifstruktur enthält sämtliche medizinischen Leistungen und definiert, wo dies für die Tarifanwendung massgebend ist, ausschliesslich den stationären Patienten (GI-40).

Die Anwendung des Tarifs ist im Rahmen der TARMED-Anschlussverträge auf kantonaler Ebene im Allgemeinen auf ambulante und teilstationäre Patient/-innen beschränkt. Massgebend ist der Text des zutreffenden Anschlussvertrags (im Allgemeinen Art. 1).

TARMED Logistik/Datenverkehr

Nein.

Massgebend für die Limitenaufhebung ist das Datum des Spitals auf unserer Liste. Limitationen, die mit der Bedingung „…elektronisch abrechnende…“ gekoppelt sind, dürfen erst mit Abrechnungen ab diesem Datum aufgehoben werden.

 

Ja, die Übergangsfrist für manuelle Abrechnungen ist seit dem 30.06.2004 abgelaufen.

Das einheitliche Rechnungsformular definiert alle notwendigen Angaben. Demzufolge ist bei Fehlen der AL- und TL-Summen die Rechnungsstellung nicht korrekt und kann zurückgewiesen werden.

Die entsprechenden Limitationen sind nur bei elektronischer Abrechnung aufgehoben, d.h. wenn der Leistungserbringer in der Lage ist, einen Datensatz gemäss den Anforderungen des Forums für Datenaustausch (www.forum-datenaustausch.ch) elektronisch zu übermitteln. Dies gilt seit Einführung TARMED, d.h. seit 1.1.2004.

Das gültige Rechnungsformular inkl. Datenübermittlungsstandards und Erläuterungen ist auf www.forum-datenaustausch.ch zu finden.

 

Ja, unter der Position 'Auftraggeber' muss sowohl die ZSR- als auch die EAN-Nummer des auftraggebenden Arztes eingetragen werden. Das verbindliche Rechungsformular kann auf der Website von www.forum-datenaustausch.ch heruntergeladen werden.

Die Angabe dieser Nummern ist nicht nur für die Verrechnung eines Konsiliums erforderlich, sondern ganz generell bei der Verrechnung von Leistungen durch einen Spezialisten, der ja üblicherweise nicht vom Patienten direkt, sondern nur auf Überweisung angesprochen wird.

Leider ist die FMH nicht bereit, den Versicherern direkten Zugang zur Dignitätsdatenbank zu gewähren. Anfragen bezüglich Besitzstand können aber via santésuisse an die Kommission Dignität und Sparten (PaKoDig) von TARMED suisse gestellt werden.

Der Leistungserbringer für die Histopathologie muss ein Arzt mit entsprechender Dignität und ZSR-Nummer sein. Die Rechnungsstellung kann vom Labor als Rechnungssteller erfolgen, Leistungserbringer ist aber in jedem Fall der Arzt. Für die TARMED-Positionen muss die Rechnung gem. den Anforderungen, welche auf www.xmldata.ch publiziert sind, erfolgen. Die Dignitätsdaten sind leider noch nicht abrufbar.

Bezüglich der Gestaltung der Rechnungsformulare bei ‚kombinierten’ Rechnungen von Labors für Analysen und TARMED Leistungen wird noch diesen Monat eine weitere Orientierung der Labors und Versicherer erfolgen.

Nicht-ärztliche Praxisassistenz bzw. medizinische Praxisassistenz (MPA): In diesem Fall ist keine EAN-Nummer und auch keine Meldung an santésuisse notwendig.

Ärztliche Praxisassistenz: Die EAN-Nummer ist notwendig; die Meldung geht gem. Art. 15 kantonaler Anschlussvertrag an santésuisse (je nach Dauer der Anstellung).

Es gibt keine Möglichkeit mehr für Handabrechnungen. Alle Rechnungen müssen auf dem einheitlichen Rechnungsformular erfolgen.

 

Gemeinsame EAN-Nummern sind nicht vertragskonform. Jeder Leistungserbringer (Arzt) muss eine eigene EAN-Nummer haben (Antragstellung via FMH), und auf der Abrechnung muss jede Leistung einer EAN-Nummer zugeordnet werden können.

Die EAN-Nummer für Ärzte wird von der FMH zugeteilt.

 

santésuisse hat auf dem Internet die vorläufige Liste sämtlicher Versicherer mit der jeweils gültigen EAN-Nummer für die TARMED-Abrechnung im KVG-Bereich aufgeschaltet.