Ambulatoire avant stationnaire? Le potentiel d’économies est connu

Article infosantésuisse


20.12.2016

Ambulatoire avant stationnaire? Le potentiel d’économies est connu

D’une façon générale, les coûts d’une intervention chirurgicale ambulatoire sont sensiblement plus faibles qu’en cas d’hospitalisation du patient. Les experts s’accordent à dire qu’à court terme, l’application du principe «ambulatoire avant stationnaire» pourrait représenter pour notre système de santé une économie d’environ 140 millions de francs par année. Ils tablent même à long terme sur un potentiel d’économie annuel de plus d’un milliard de francs. Comment réaliser le transfert du stationnaire vers l’ambulatoire? Cette question fait actuellement l’objet d’âpres débats.

En comparaison des autres pays européens, la part des opérations ambulatoires reste faible en Suisse. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) estime qu’environ 360'000 interventions chirurgicales réalisées chaque année en mode stationnaire (notoirement plus cher) pourraient profiter des progrès de la médecine et être effectuées en mode ambulatoire, ce qui les rendrait moins onéreuses. De l’avis actuel des experts, le transfert ciblé des interventions du secteur stationnaire vers le secteur ambulatoire générerait un potentiel d’économie annuel d’environ 140 millions de francs, une tendance appelée à croître fortement. Car, contrairement au secteur ambulatoire qui applique le tarif médical TARMED, le secteur stationnaire utilise le système tarifaire SwissDRG, plus onéreux puisqu’il tient compte de l’infrastructure hospitalière plus lourde ainsi que de procédures de soins plus complexes. Les interventions ambulatoires présentent aussi d’autres avantages: la pose du diagnostic, l’opération et le suivi sont centralisés, ce qui évite des doubles diagnostics et les coûts élevés qui en découlent. Enfin, le risque d’infections nosocomiales diminue, sans compter que le processus de guérison des patients est généralement accéléré: ceux-ci peuvent se reposer chez eux, ce qui influe en principe favorablement sur leur bien-être. Alors pourquoi la Suisse a-t-elle plus de mal que d’autres pays à basculer vers le mode ambulatoire?

Paradoxe: à prestation identique, les prix diffèrent

La réponse à cette question n’est pas aisée. Cela tient au fait qu’en Suisse, des interventions chirurgicales identiques donnent lieu à une rémunération différente. Les opérations effectuées en mode stationnaire sont indemnisées au moyen de forfaits par cas, avec une répartition des coûts entre les cantons (55%) et les assureurs-maladie (45%). On parle ici de financement dualiste. A l’inverse, les interventions ambulatoires équivalentes sont facturées selon le tarif à l’acte TARMED, et financées intégralement par les assureurs-maladie. On parle alors de financement moniste. Pour résumer: dans le premier cas les coûts sont répartis entre les cantons et les assureurs-maladie, dans le deuxième, ils sont intégralement à la charge des assureurs, et donc des payeurs de primes. Voilà précisément où se situe le paradoxe: comme mentionné plus haut, les interventions ambulatoires se révèlent généralement moins onéreuses. Néanmoins, la conception même du système fait qu’elles grèvent le budget des payeurs de primes... tout en déchargeant les cantons. Le potentiel de transfert en faveur du domaine ambulatoire existe donc bel et bien, et il est identifié. Seules des incitations dissuasives systémiques l’empêchent d’être exploité.

Solution de l’OFSP

L’OFSP reconnaît lui aussi le potentiel d’économie d’un transfert du secteur stationnaire vers le secteur ambulatoire. L’autorité de surveillance mène d’ailleurs actuellement des discussions avec les associations d’assureurs-maladie afin de convenir d’éventuelles mesures pour remédier à la situation. L’OFSP défend la position suivante: à l’avenir, l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) doit répertorier de manière exhaustive toutes les interventions chirurgicales à effectuer en mode ambulatoire, en indiquant les critères et les conditions d’application correspondantes. Si un médecin entend malgré tout réaliser de telles interventions en mode stationnaire, les assureurs-maladie ou leurs médecins-conseils devront obligatoirement établir une garantie de prise en charge des frais justifiant du caractère efficace, approprié et économique de ces interventions.

Combattre les causes, non les symptômes

Tout comme l’OFSP, santésuisse est convaincue que le transfert des actes chirurgicaux du secteur stationnaire vers le secteur ambulatoire recèle un fort potentiel d’économie qu’il convient impérativement d’exploiter. Néanmoins, l’association adopte une approche sensiblement différente de celle de l’autorité fédérale. santésuisse réclame à l’avenir un financement unique, basé sur un système identique, pour les prestations stationnaires et ambulatoires. Les mauvaises incitations dues à des systèmes de financement distincts doivent impérativement être éliminées.

Tarification individuelle et non forfaitaire

Il faut permettre au patient de recevoir le meilleur traitement, qu’il soit stationnaire ou ambulatoire. Inscrire dans l’OPAS une liste exhaustive des interventions à effectuer en mode ambulatoire ne répond donc pas au but visé et occulte la complexité des exigences sur le terrain. En outre, la mention détaillée des interventions, complétée de tous les critères et conditions applicables, dépasserait largement le cadre d’une ordonnance.

Toute intervention chirurgicale relève d’une décision individuelle prise entre le médecin et son patient. De plus, le recours à une opération dépend toujours de la constitution du patient, des facteurs de risque et de son environnement socio-économique. On ne peut donc pas partir du principe que les paramètres propres à chaque patient, soit le contexte de base, les résultats médicaux et les techniques opératoires, se prêtent systématiquement et de la même façon à une intervention ambulatoire. Il s’avère en outre souvent difficile de prévoir l’évolution post-opératoire, qui pourra éventuellement exiger un séjour stationnaire. Une ordonnance régissant la politique en matière d’interventions chirurgicales ne tient pas compte de ces facteurs.

L’OFSP exige une garantie obligatoire de prise en charge des frais pour les interventions stationnaires qui, selon la nouvelle mouture de l’OPAS, devraient impérativement être réalisées en ambulatoire. Or, une telle garantie de paiement impliquerait dans tous les cas une évaluation par le médecin-conseil; il en résulterait pour les fournisseurs de prestations comme pour les assureurs une charge administrative considérable.

Examen de la solution proposée

santésuisse soutient les efforts de l’OFSP visant à éviter des interventions stationnaires inutiles. Il convient d’examiner la solution proposée, à savoir d’inscrire dans l’ordonnance sur les prestations une liste positive des interventions médicales à effectuer impérativement en ambulatoire. Cette solution ne répond pas à toute une série de questions quant à la façon de procéder et aux bases de calcul de telles interventions. Ces points restent encore à éclaircir.

 

«Ambulatoire avant stationnaire. Ou comment économiser un milliard de francs chaque année.»

C’est sous ce titre que PwC Suisse a publié une étude instructive, richement documentée, qui montre de quelle façon la hausse des coûts de la santé peut être freinée par un recours accru aux traitements ambulatoires. Les experts santé de PwC concluent que, grâce aux progrès de la médecine, il est tout à fait envisageable de porter à environ 70%, à l’horizon 2030, la part des interventions chirurgicales ambulatoires sur l’ensemble des actes pratiqués. Une telle mesure générerait un potentiel d’économie annuel de plus d’un milliard de francs. L’étude de PwC peut être consultée sous: www.pwc.ch > Secteurs d’activité > Secteur de la santé > Découvrez nos publications

 

 

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