Papier de positionnement


26.09.2006

Caisse unique

1. Situation initiale

Depuis l'entrée en vigueur de la loi sur l'assurance maladie (LAMal), l'idée d'une caisse unique a ressurgi à intervalles réguliers, en particulier dans les groupes proches des syndicats et parmi les parlementaires de gauche. La presse n’est pas en reste, surtout au moment de la communication des augmentations de primes. Plusieurs interventions ont été entre temps examinées et rejetées au niveau fédéral. Des tentatives d’introduire une caisse unique régionale en Suisse romande ont elles aussi échoué.
L’idée d’une caisse unique a subi un sévère revers avec le rejet massif par le peuple de l’initiative-santé du PS le 18 mai 2003, et ce, même si elle ne portait pas directement sur cette exigence. Lors de son assemblée des délégués du 22 juin 2003, Le PS suisse a par conséquent renoncé à lancer une initiative populaire pour une caisse unique suisse. En juin 2003, le Mouvement Populaire des Familles (MPF), soutenu par des partis et des organisations de gauche a toutefois donné le départ d’une nouvelle initiative «pour une caissemaladie unique et sociale». Forte de 113 000 signatures, elle a été remise à la Chancellerie fédérale le 9 décembre 2004. (Elle a pu voir le jour uniquement grâce au soutien apporté par le PS suisse lors de la phase finale de la collecte de signatures.)

Les partis politiques bourgeois refusent l'idée d'une caisse unique et préconisent le renforcement des éléments de concurrence dans l'assurance-maladie. Un rapport d’experts publié en mai 2003 vient conforter le Conseil fédéral dans son rejet d’une caisse unique.

2. Interventions et initiatives ayant échoué

     

  • Au mois de juin 1999, le Conseil national a repoussé par 91 voix contre 64 l'initiative parlementaire Fasel portant sur la création d'une caisse unique suisse.
  • En mai 2002, une intervention présentée par l'alliance de gauche plaidant l'introduction d'une caisse-maladie cantonale est rejetée par le parlement cantonal genevois par 43 voix contre 35. Le parlement cantonal de Fribourg en a fait de même avec une intervention similaire en juin 2002.
  • Le 18 mai 2003, l’ensemble des cantons et 73 % des électeurs ont rejeté l’initiativesanté du PS («La santé à un prix abordable») et, ce faisant, indirectement l’idée d’une caisse unique.
  • A l’automne 2003, la conférence des directeurs romands des affaires sociales et de la santé (CRASS) a renoncé à poursuivre un projet d’introduction d’une caisse unique régionale en Suisse romande. Elle a cependant demandé un rapport sur une caissemaladie suisse (publié en décembre 2003).
  • En mars resp. en juin 2003, le Conseil national et le Conseil des États n’ont pas donné suite à l’initiative parlementaire Zysiadis sur la création d’une caisse unique nationale.
  • En mars 2003 resp. en mars 2004, le Conseil national et le Conseil des États se sont prononcés contre une initiative du canton du Jura «pour une caisse nationale unique et des primes tenant compte des revenus».
  • Le Conseil des États en décembre 2003, puis le Conseil national en juin 2006 n’ont pas donné suite à une initiative du canton du Tessin pour l’introduction d’une caissemaladie au niveau fédéral.
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3. Statut politique actuel

L’initiative populaire «pour une caisse-maladie unique et sociale» a été déposée à la Chancellerie fédérale le 9 décembre 2004, avec 113 000 signatures. Elle réclame ce qui suit:

Art. 117, al. 3 (nouveau):
La Confédération institue une caisse unique pour l’assurance obligatoire des soins. Le conseil d’administration et le conseil de surveillance de cette caisse comprennent un nombre égal de représentants des pouvoirs publics, des fournisseurs de prestations et des organisations de défense des assurés. La loi règle le financement de la caisse. Elle fixe les primes en fonction de la capacité économique des assurés.

Dispositions transitoires de l’art 197, chiffre 2 (nouveau):
La caisse unique est opérationnelle au plus tard trois ans après l’acceptation de l’art. 11, al. 3. Elle reprend les actifs et passifs des institutions d’assurances existantes en ce qui concerne l’assurance obligatoire des soins.

Dans son message du 9 décembre 2005, le Conseil fédéral propose de rejeter la caisse unique sans lui opposer de contre-projet. Le Conseil des États et le National ont rejeté au premier semestre 2006 l’initiative à une majorité écrasante s’élevant respectivement à 122 voix contre 67 et à 34 voix contre 6. L’initiative populaire passera vraisemblablement aux urnes le 11 mars 2007.

4. Réflexions fondamentales

Les partisans d'une caisse unique basent leurs arguments sur des hypothèses et des allégations
douteuses, dont ils ne sont pas en mesure d’apporter la preuve. Des arguments populistes
tels que «des primes plus basses», «des frais administratifs moins élevés», «une assurance
maladie moins compliquée pour les assurés», ou «davantage d'influence sur les négociations
de tarifs et de prix», servent à faire campagne pour l’étatisation du système suisse
de santé. En même temps, les partisans d'une caisse unique font fi des réflexions fondamentales
suivantes:

La caisse unique n’attaque pas le mal à la racine : Les attentes liées à la caisse unique sont irréalistes, car on ne s'attaque pas au mal principal, à savoir l'incessante Augmentation des coûts de la santé. Ce n'est pas le système d'assurance et ses assureurs-maladie indépendants
qui sont responsables de l'évolution des coûts, mais bel et bien les conditionscadres existant actuellement telles l'obligation de contracter, les transferts de coûts des pouvoirs publics vers l'assurance-maladie, les surcapacités chez les fournisseurs de prestations, les exigences croissantes des assurés, les incitations à une multiplication superflue des actes médicaux.

La caisse unique met en péril le bon fonctionnement du système : Le système actuel de l'assurance maladie permet à l’ensemble de la population de bénéficier d'une couverture de soins de bonne qualité. Grâce à leur professionnalisme, les assureurs y contribuent pour une large part. Certes, des réformes sont indispensables, mais celles-ci doivent privilégier les incitations économiques et les éléments de concurrence. Au lieu de réclamer un nouveau système, il faudrait plutôt mettre à disposition des assureurs-maladie les instruments adéquats leur permettant une optimisation de leurs tâches dans le cadre du système actuel. Dans les pays disposant de systèmes de santé et d'assurance étatiques, le mécontentement populaire augmente en raison de carences grandissantes constatées dans l'approvisionnement en soins (surtout en Grande-Bretagne, en France et depuis peu au Danemark également).

Une caisse unique est source de diktats et de bureaucratie et non de concurrence : Sans modifications des règles du jeu actuelles, une caisse unique ne sera pas non plus en mesure de faire bouger les choses ni au niveau des fournisseurs de prestations protégés par l'obligation de contracter et par des tarifs garantis par l'État, ni au niveau des cantons qui transfèrent les coûts du contribuable au payeur de primes. Au contraire, des établissements d'assurance de droit public tels que la Suva sont même davantage prêts à faire des concessions que les assureurs-maladie privés. Si les règles à présent sont modifiées en faveur d’une caisse unique, il y a un risque d'abus de pouvoir. Les conséquences sont les suivantes: tarifs et primes politiques, budgets globaux, limitations des admissions à durée indéterminée et réduction des prestations. Les assureurs-maladie veulent au contraire que les fournisseurs de prestations soient mis sous pression par la concurrence et non par le diktat d'une caisse unique. Si en effet le droit des fournisseurs de prestations à facturer automatiquement à charge des assureurs-maladie vient à disparaître, la pression suffira pour fournir des prestations économiques et de bonne qualité.

La caisse unique relègue les assurés au rang de quémandeurs : A l'heure actuelle, toutes les personnes domiciliées en Suisse peuvent librement choisir un assureur-maladie, indépendamment du fait qu'elles soient jeunes ou âgées, malades ou en bonne santé. Si leur assureur ne leur convient plus, elles peuvent changer au bout de 6 mois. La concurrence oblige les assureurs à améliorer leurs prestations de services, à maintenir à un taux bas leurs frais administratifs et à intensifier les contrôles des coûts, s'ils souhaitent maintenir leur position sur le marché. Par contre, de par l'absence de concurrence, une caisse unique publique ou semi-publique n'est pas obligée d’améliorer ses prestations. Si son fonctionnement laisse à désirer, ce qui arrive assez souvent dans les entreprises d'État (cf. exemple de la caisse d'assurance fédérale), les assurés n'ont pas d'échappatoire et se retrouvent sans défense à la merci des monopolistes. Aujourd’hui, les assurés sont les clients d’une assurance-maladie exerçant son activité dans le cadre de la concurrence. Sous le régime d’une caisse unique, ils seraient relégués du rang d’assurés à celui de quémandeurs. En outre, une étude de l’institut socio-économique de l’université de Zurich (2004) montre que suivant leur classe d’âge, leur région, etc., les assurés n’ont pas les mêmes préférences concernant le choix de la couverture d’assurance et des fournisseurs de prestations. Cela implique encore davantage qu’actuellement différents types de contrat. Cette évolution va dans le sens d’un système
composé d’assureurs indépendants, en concurrence les uns avec les autres, et non vers une caisse unique étatique.

Une caisse unique engendre des frais administratifs élevés : Depuis de nombreuses années, les frais administratifs de l'assurance maladie obligatoire ne cessent de reculer. Comme les données de surveillance de l’Office fédéral de la santé publique l’attestent, ils représentaient en 2005 uniquement 5,4 % des dépenses, contre 8,2 % en 1996. En chiffres absolus, cela correspond à moins de 12 francs par assuré et par mois. Les frais publicitaires compris dans ce montant, objets de critiques incessantes, ne jouent presque aucun rôle et les coûts occasionnés par les changements d'assureur sont inférieurs aux avantages que les assurés peuvent en tirer (cf. étude Oggier «Concurrence versus caisse unique»,1999). Par rapport au système actuel, la caisse unique ne permet pas de réaliser des économies au niveau des frais administratifs. Par ailleurs, l'exemple de la Suva, dont les frais d’administration s’élèvent à 8,2 % (source: Suva), démontre que les caisses exerçant un monopole ne travaillent aucunement de manière plus économique. Les auteurs de l’initiative affirment pouvoir économiser grâce à leur proposition plus d’un milliard de francs par an au niveau des dépenses administratives. Ils n’expliquent malheureusement pas comment cela est possible sur un
total de 950 millions de francs de frais administratifs.

Une caisse unique amoindrit la volonté d'épargner des cantons : Avec l'introduction d'une caisse nationale unique, si cette dernière s'accompagne de taux uniques de primes et de cotisations pour l'ensemble du pays, il ne sera plus tenu compte de coûts cantonaux différents.
Les assurés domiciliés dans des cantons affichant des coûts de la santé plus bas financeront ainsi les assurés des cantons chers. Ceci diminue la prise de conscience en matière de coûts et la volonté d'épargner tant pour les cantons qui profitent du système que pour ceux qui le financent (effet de «course vers le haut»).

Une caisse unique fait supporter à la population un impôt sur le revenu de 15 % : La forme du financement de la caisse unique n’est pas réglée dans le texte de l’initiative et les initiants ne prennent pas concrètement position à ce sujet. santésuisse a calculé une variante possible en se référant aux données de base retenues par les initiants et en partant du principe que les primes de caisse-maladie, dans l’éventualité de l’acceptation de l’initiative, seraient calculées sur le revenu imposable. Dans ce calcul, les personnes actuellement au bénéfice d’une réduction de prime ne sont pas désavantagées et la cotisation est plafonnée. En 2007, la charge fiscale supplémentaire pour la caisse unique s’élèverait alors à 15 % du revenu imposable.

Une caisse unique fera exploser les coûts : Lors du passage de l'ancien au nouveau système et durant la phase d'introduction qui s’ensuit, il faut s’attendre à des problèmes pendant des années. Les assureurs actuels, auxquels on aura ôté toute responsabilité dans la direction des affaires, ne verront plus quel est leur intérêt de pratiquer un contrôle des coûts à grands frais et la caisse unique aura pendant assez longtemps fort à faire pour assurer la bonne marche des affaires quotidiennes. Le contrôle des coûts passera ainsi nécessairement au second rang des préoccupations. De plus, il sera difficile d'amener les spécialistes travaillant jusqu'ici dans des sociétés indépendantes à vouloir se mettre au service d’une entreprise publique (ou au monopole semi-public). C'est pourquoi il ne faut pas escompter une stabilisation des coûts suite à l'introduction d'une caisse unique, mais au contraire une Explosion programmée des coûts.

5. Résumé

La caisse unique ne peut réduire les coûts. Son introduction pourrait, en revanche, affaiblir les instruments correspondants de contrôle des coûts et monopoliser pour des années l'énergie des assureurs et des politiciens de la santé. La concurrence entre assureursmaladie serait éliminée et les incitations économiques indispensables au fonctionnement de l'assurance-maladie ne pourraient être mises en place. Une caisse unique ne saurait influencer les coûts qu'à condition d'imposer unilatéralement les tarifs, les prix, les prestations et l'admission des fournisseurs de prestations. Une telle concentration de pouvoirs entre les mains d'un seul acteur n’est toutefois pas dans l'intérêt d'un système de santé de haute qualité et l'abus de pouvoir qui est à craindre n'est pas souhaitable .

santésuisse se prononce pour un système libéral d'assureurs-maladie autonomes, au sein duquel des réformes ciblées incitent fournisseurs de prestations, assureurs et assurés à assumer leur responsabilité, et où des incitations économiques voient le jour, avec pour objectif la fourniture de prestations efficaces et de haute qualité. La promotion et le développement de modèles de Managed Care, l'assouplissement de l'obligation de contracter et le financement moniste des hôpitaux, axé sur les prestations, constituent les principaux piliers d'une telle réforme agissant sur la concurrence.

 

 

 

 

Interlocuteur