Papier de positionnement


29.01.2009

Contrôles d’économicité pour les médecins en pratique privée

1. Situation initiale

Au même titre que les négociations tarifaires et les contrôles des factures effectués par les assurés et les assureurs, les contrôles d’économicité de santésuisse sont un instrument majeur et indispensable pour mesurer l’efficacité des coûts des prestations médicales prises en charge par l’assurance de base. Le présent papier de positionnement se limite aux contrôles d’économicité réalisés par santésuisse pour les prestations prises en charge par les assureurs-maladie et fournies ou demandées par des médecins en pratique privée. D’autres prestations hospitalières, de réhabilitation et d’EMS non financées entièrement par les participations aux coûts et les primes des assurés peuvent uniquement être contrôlées grâce aux efforts communs des organismes payeurs (assureurs-maladie et pouvoirs publics). Les contrôles d’économicité sont incontournables parce que le manque de concurrence entre les fournisseurs de prestations n’est pas en mesure d’établir des rapports prix-prestations optimaux. L’Etat oblige les assureurs-maladie à conclure des conventions avec tous les fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer. Il est également en droit de fixer des tarifs lorsque les partenaires tarifaires ne parviennent pas à s’entendre.

1.1. Mandat légal
Conformément aux art. 56 LAMal et 76 OAMal, les assureurs-maladie ont l’obligation de contrôler l’économicité des fournisseurs de prestations et doivent éventuellement prendre des mesures à l’encontre des cabinets médicaux qui ne respectent pas les exigences en matière de traitement. Aux termes de la loi: «Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. (art. 56, al. 1 LAMal). «La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi.» (art. 56, al. 2 LAMal). Dans l’ordonnance correspondante, les assureurs sont
explicitement chargés de traiter les données relatives aux prestations fournies dans le but de contrôler leur caractère économique.

1.2 Délégation du contrôle de l’économicité à santésuisse
Les assureurs-maladie membres de santésuisse ont donné procuration statutaire à leur association faîtière santésuisse de contrôler en leur nom l’économicité des prestations des médecins en pratique privée (art. 17 des statuts de santésuisse). santésuisse compare les coûts par patient d’un médecin avec les coûts moyens des patients de tous les médecins du même groupe de médecins. Les médecins dont les coûts par patient sont supérieurs de 30 % à la moyenne sont considérés comme «statistiquement hors normes» et doivent faire l’objet d’une analyse plus précise.

1.3 Objectif et réalisation des contrôles d’économicité
Les contrôles d’économicité ont avant tout un rôle préventif. Les fournisseurs de prestations dont les coûts sont élevés sont invités à revoir leurs structures de coûts, afin de justifier éventuellement les coûts par patient comparativement élevés. Des coûts surélevés infondés doivent être réduits dans un délai convenu. Les demandes de restitution ne sont pas l’objectif, mais l’ultime recours des contrôles d’économicité. Elles sont faites lorsque le médecin ne peut ou ne veut pas justifier ses coûts élevés et qu’il ne fait aucun effort pour les réduire.

[Gregor!]

1.4 Résultats atteints à ce jour
Dans la plupart des cas où les médecins présentaient des coûts trop élevés, ceux-ci étaient imputables aux particularités du cabinet ou ont pu être éliminés par un changement de comportement
du médecin.
Dans les cas où des demandes de restitution ont été négociées devant la justice, le tribunal fédéral des assurances a généralement appuyé la position des assureurs dans le cadre d’une jurisprudence consolidée. Il est également important de souligner que compte tenu du délai de prescription très court d’une année, les assureurs sont souvent contraints d’engager une procédure avant que toutes les autres possibilités de négociation soient épuisées.

1.5 Evolution de la jurisprudence
La jurisprudence actuelle du Tribunal fédéral des assurances confirme la pratique de santésuisse, en ce sens qu'elle exige l'examen global des coûts d'un médecin. Dans le cadre de l'évaluation de l'économicité, il convient donc de prendre en compte non seulement les frais médicaux et le coût des médicaments, mais également les frais supplémentaires induits.

2. Bases statistiques

2.1 Uniformisation des procédures
Les données des fournisseurs de prestations à la base des contrôles d’économicité sont recensées et analysées selon des méthodes statistiques fondées scientifiquement et valables pour toute la Suisse.
Une appréciation individuelle suit l’analyse statistique. Le médecin a alors l’occasion de justifier ses coûts élevés. Dans la plupart des cas, santésuisse peut reproduire et accepter les explications données.

2.2 Le pool de données de santésuisse® garantit des bases statistiques optimales
Le pool de données de santésuisse® constitue la base de données pour les contrôles d’économicité. Remontant jusqu’en 1997, il contient les décomptes de prestations et de primes de plus de 98% de tous les assurés de Suisse. Les assureurs-maladie livrent les données de facturation de leurs clients en respectant scrupuleusement les dispositions en matière de protection des données et en appliquant des normes uniformes.

2.3. Le pool tarifaire de santésuisse® complète les faits
Depuis l’introduction de TARMED en 2004, les assureurs-maladie communiquent leurs données tarifaires au pool tarifaire de santésuisse®. Ce dernier complète les informations fournies par le pool de données et apporte une aide efficace aux assureurs et à santésuisse pour remplir leurs tâches. Les experts peuvent analyser de manière ciblée la pratique de facturation d’un médecin et en tenir compte pour apprécier son économicité. Les particularités des cabinets médicaux peuvent être identifiées, de même qu’une éventuelle utilisation abusive du tarif. Dans de nombreux cas, des mesures peuvent être définies et appliquées en vue d’améliorer l’économicité de la méthode de traitement.

2.4. Méthode ANOVA de santésuisse: standardisation selon l’âge et le sexe ainsi que selon le groupe de spécialistes et le canton d’établissement
Depuis l’année statistique 2004, la procédure de détermination par filtre des médecins travaillant éventuellement de manière non économique est complétée par une analyse de variance (ANOVA = analysis of variance). La structure des coûts d’un médecin selon l’âge et le sexe de ses patients est comparée avec la structure moyenne des coûts - selon l’âge et le sexe - de son groupe de médecins pour toute la Suisse. Cela permet de déceler des coûts plus élevés occasionnés par des patients âgés. Il est également tenu compte des différences de coûts cantonales.
Les comparaisons peuvent ainsi être réalisées au plan national avec des groupes témoins plus grands.

3. Résumé

Au même titre que les contrôles des factures individuelles effectués par les assureurs, les contrôles d’économicité de santésuisse sont un instrument majeur et indispensable pour mesurer l’efficacité des coûts des prestations médicales prises en charge par l’assurance de base.

     

  • Les assureurs-maladie sont légalement tenus de contrôler l’économicité des fournisseurs de prestations.
  • Les assureurs-maladie membres de santésuisse ont donné procuration à santésuisse de procéder à des contrôles de l’économicité des prestations ambulatoires, en se fondant sur les coûts élevés par patient « statistiquement hors normes ». Les médecins concernés doivent être soumis à une analyse plus précise et le dialogue doit être recherché avec eux.
  • Dans le cadre de la procédure d’économicité, santésuisse s’appuie sur le pool de données de santésuisse, qui présente un taux de couverture de 98 %.
  • Depuis 2005, santésuisse dispose du pool tarifaire qui lui fournit des chiffres sur les différents médecins pour chaque position tarifaire, ce qui permet de procéder à des vérifications au cas par cas concernant le profil détaillé d’un médecin.
  • L’objectif est avant tout de sensibiliser les médecins à adopter une méthode de traitement économique.
  • La jurisprudence du Tribunal fédéral confirme la pratique de santésuisse.
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