Papier de positionnement


22.01.2008

Financement des hôpitaux

1. Situation de départ

1.1 Le financement actuel des hôpitaux

Actuellement, les traitements hospitaliers sont financés différemment selon qu’ils sont fournis dans des hôpitaux publics ou privés, et de manière ambulatoire ou stationnaire. Lors d’un traitement stationnaire dans la division commune d’un hôpital public, voire d’un hôpital subventionné par les pouvoirs publics, deux agents payeurs interviennent, à savoir les pouvoirs publics (cantons ou communes) et l’assurance-maladie. Celle-ci finance au maximum 50 % des frais d’exploitation imputables. Les frais d’exploitation restants ainsi que les frais d’investissement sont pris en charge par les pouvoirs publics. En moyenne, les coûts d’exploitation imputables sont répartis actuellement à hauteur de 55 % pour les pouvoirs publics et de 45 % pour l’assurance-maladie, mais des différences considérables existent entre les cantons. Suite à un jugement du TFA, les cantons participent aussi au financement des prestations LAMal stationnaires pour les patients privés et semi-privés soignés dans les hôpitaux publics ou les hôpitaux subventionnés par les pouvoirs publics. Au domaine hospitalier ambulatoire s’applique le financement "moniste". Ainsi, conformément à la LAMal, les prestations ambulatoires des hôpitaux publics et privés sont financées par une seule source, à savoir par l'intermédiaire de l'assurance-maladie. Cela vaut également pour les prestations stationnaires fournies par les hôpitaux privés. Les systèmes tarifaires présentent, eux aussi, des divergences importantes. Il existe une multitude de modèles, du forfait journalier au forfait par cas/service jusqu’aux systèmes d’indemnisation en fonction du diagnostic. Cela empêche toute comparaison des prestations.

1.2 Problèmes du financement actuel

Le système actuel de couverture des coûts et du déficit nuit à la transparence et à l’efficacité, et fait que les cantons ne sont pas intéressés par des tarifs stables voire même des baisses de tarifs. Celles-ci risquent en effet d’entraîner des déficits encore plus importants qu’ils devront prendre en charge. Le financement inégal, à la fois des prestations stationnaires et ambulatoires ainsi que des prestations des hôpitaux publics et privés a pour conséquence que les traitements ne sont pas toujours réalisés là où ils seraient les moins chers. De plus, les cantons occupent plusieurs rôles contradictoires: ils doivent assurer la planification des hôpitaux, ils attribuent des mandats de prestations, ils exploitent des hôpitaux et fixent les tarifs hospitaliers lorsque les hôpitaux et les assureurs n’arrivent pas à se mettre d’accord. Enfin, dans le domaine hospitalier, les modèles d’assurance alternatifs ne tirent guère profit des possibilités d’économies car les cantons bénéficient de plus de la moitié des économies réalisées grâce à des séjours hospitaliers évités ou plus courts.

2. État actuel de la révision

Dans leur vote final à la fin de la session d’hiver 2007, le Conseil national et le Conseil des Etats ont approuvé la nouvelle réglementation du financement des hôpitaux dans la LAMal. La loi révisée entrera en vigueur le 1er janvier 2009 si aucun référendum contre sa mise en oeuvre n’est déposé d’ici là. Les dispositions transitoires prévoient toutefois que certaines dispositions (forfaits liés aux prestations et nouvelle clé de répartition financière pour les cantons) ne seront introduites que le 1er janvier 2012. Jusqu’à cette date, la participation des cantons et des assureurs aux coûts des traitements hospitaliers stationnaires s’effectuera selon la réglementation actuelle. Parallèlement à la réglementation du financement des hôpitaux, le Parlement a introduit un nouveau critère («séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente») dans la compensation des risques. Cette nouvelle réglementation entrera en vigueur début 2012 si aucun référendum contre sa mise en oeuvre n’est déposé d’ici là.

3. Le contenu de la révision

Le nouveau financement des hôpitaux décidé par le Parlement contient les points principaux suivants:

     

  • Le subventionnement direct des hôpitaux (le financement des objets et la couverture des déficits) est aboli.
  • Le traitement stationnaire (le terme «semi-stationnaire» n’existe plus) et le séjour à l’hôpital sont indemnisés en fonction des prestations fournies au moyen de forfaits reposant sur le diagnostic médical (DRG) et sur des structures nationales. Les partenaires tarifaires et les cantons créent une organisation spéciale chargée d'élaborer, de développer et d’assurer le suivi des structures tarifaires.
  • Les forfaits incluent également les frais d’investissement en plus des frais d’exploitation, mais pas les prestations d’intérêt général (accueil aux urgences, formation et recherche). Leur montant sera fixé en se basant sur des hôpitaux qui fournissent des prestations de bonne qualité à des prix avantageux.
  • Les cantons assument en principe 55% et les assureurs-maladie 45% des forfaits par cas. Toutefois, les cantons dont la part est inférieure à 55% et dont les primes sont inférieures à la moyenne pourront à partir de 2012 augmenter leur part progressivement jusqu’à
    55% pendant 5 ans.
  • Les nouvelles règles de financement s’appliquent aux prestations LAMal fournies dans toutes les divisions. Dans les divisions privée et semi-privée, l’assurance complémentaire prendra donc uniquement les prestations complémentaires en charge et non plus une partie des prestations LAMal.
  • Les cantons et les assureurs n’indemnisent que les prestations des «hôpitaux de liste», autrement dit d’hôpitaux auxquels les cantons attribuent des mandats de prestations pour garantir l’approvisionnement médical.
  • Les hôpitaux de liste peuvent être tant des hôpitaux publics que privés.
  • Les maisons de naissance sont reconnues comme des fournisseurs de prestations si elles figurent sur les listes cantonales des hôpitaux.
  • Les assurés au bénéfice de l’assurance de base auront désormais aussi le libre choix, dans toute la Suisse, parmi les hôpitaux qui figurent sur les listes des cantons. Ils devront toutefois prendre à leur charge les coûts supplémentaires si un hôpital extracantonal applique des tarifs plus élevés que les hôpitaux de leur canton de résidence.
  • Les assureurs-maladie peuvent aussi, s’ils le souhaitent, indemniser les prestations LAMal d’hôpitaux (hôpitaux conventionnés) qui ne figurent pas sur la liste des hôpitaux
  • Les fournisseurs de prestations sont tenus de communiquer aux autorités compétentes les données qui sont nécessaires pour le contrôle de l’économicité et de la qualité des prestations (art. 22 a nouveau). Les données (par fournisseur de prestations) sont également mises à disposition des assureurs-maladie par l’intermédiaire de l’OFS.
  • Les cantons sont contraints de coordonner leur planification hospitalière. Celle-ci doit correspondre aux critères de planification uniformes de la Confédération. Les cantons doivent convenir d’une planification commune pour la médecine de pointe. A défaut, la Confédération se chargera d’élaborer la planification.
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4. La position de santésuisse

La réforme du financement des hôpitaux contient une série d’éléments qui améliorent l’efficacité du secteur hospitalier stationnaire et que santésuisse soutient. Mais d’autres dispositions sont contraires aux attentes des assureurs-maladie, car elles entraînent une charge supplémentaire considérable pour les payeurs de primes.

4.1 Eléments positifs

     

  • Le passage au financement des prestations et l’introduction d’une structure uniforme dans toute la Suisse pour les forfaits par cas mettent fin aux incitations dommageables qui existent dans le secteur hospitalier. Le système de financement devient transparent, ce qui est une condition essentielle pour garantir la concurrence.
  • La fixation du montant des forfaits sur la base des hôpitaux les moins chers est un point très positif. Mais ce qui est déterminant, c’est la manière dont cette prescription légale sera mise en oeuvre dans la pratique.
  • Le financement identique des hôpitaux (de liste) publics et privés renforce également la concurrence tout comme le libre choix des hôpitaux au-delà des frontières du canton de résidence.
  • L'égalité de traitement de tous les assurés de base, indépendamment de leur couverture complémentaire, permet aux assurances complémentaires de ne plus financer les prestations LAMal.
  • L’obligation des fournisseurs de prestations de livrer des données en vue du contrôle de l’économicité et de la qualité des prestations est une condition importante pour promouvoir la transparence.
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4.2 Points problématiques

     

  • La clé de répartition des coûts de 55 à 45 entre les cantons et les assureurs-maladie entraîne une charge supplémentaire d’environ 500 millions de CHF pour l’assurancemaladie. L’objectif initial de la révision, en l’occurrence la maîtrise des coûts, s’en trouve menacé.
  • Le Parlement a malheureusement omis parallèlement à l’introduction des DRG de contraindre les hôpitaux à livrer des données aux assureurs-maladie et de créer ainsi les bases indispensables au contrôle efficace des coûts.
  • Le financement des prestations stationnaires et ambulatoires reste inégal. Par conséquent, les traitements ne sont pas toujours fournis là où ils seraient les moins chers.
  • La pression concurrentielle sur les hôpitaux reste limitée tant que les rôles multiples contradictoires des cantons et l’obligation de contracter sont maintenus.
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5. Conclusion

La réforme du financement des hôpitaux contient une série d’éléments positifs. Ainsi, le passage au financement des prestations de même que l’indemnisation identique des prestations LAMal stationnaires dans les hôpitaux publics et privés augmentent l’efficacité du secteur hospitalier. Mais la nouvelle clé de répartition des coûts entraîne des coûts supplémentaires considérables pour l’assurance-maladie. Au demeurant, le  nouveau financement des hôpitaux ne résout pas de nombreux problèmes (rôles multiples des cantons, indemnisation différente des prestations stationnaires et ambulatoires). D’autres réformes doivent donc suivre comme le prévoit le Parlement avec le mandat attribué au Conseil fédéral de présenter d’ici trois ans un projet de financement uniforme pour toutes les prestations hospitalières. Mais à court terme, il est crucial pour santésuisse que lors de l’introduction de SwissDRG, les assureurs-maladie disposent des données nécessaires pour le contrôle des factures et des indemnisations de prestations. Car sans un contrôle efficace des factures, les coûts des hôpitaux risquent d’exploser, même dans le système DRG. Le Parlement a adopté une motion correspondante. Il appartient maintenant au Conseil fédéral de prendre dans les meilleurs délais les mesures qui s’imposent.

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