Financement des prestations médicales à la charge de la LAMal

Papier de positionnement


31.08.2011

Financement des prestations médicales à la charge de la LAMal

1. Situation de départ

Les flux de financement complexes ainsi que le mix de financement différent des prestations médicales créent des incitations néfastes qui se traduisent par un transfert des coûts des prestations médicales obligatoires à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) conformément à la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Cela nuit à la vérité des coûts et à la transparence et, de ce fait, à une approche globale des chaînes de traitement médicales avec des conséquences négatives sur la qualité et l’efficacité des coûts.

[Gregor!]

Le transfert - économiquement judicieux - de prestations du secteur stationnaire au secteur ambulatoire décharge les cantons et pèse sur l’assurance-maladie. La rémunération des prestations hospitalières stationnaires sur la base de forfaits par cas à compter du 1er janvier 2012 va créer une incitation supplémentaire à transférer les prestations et les coûts sur les secteurs situés « en amont » et « en aval ». Les payeurs de primes en feront davantage les frais que les contribuables. Mais la croissance des primes de l’assurance de base augmentera le nombre d’assurés bénéficiaires de réductions de primes, favorisant ainsi un abandon insidieux des primes par tête. La classe moyenne sera la plus lourdement touchée.

Les conflits de rôles des cantons (autorités chargées des admissions et de la surveillance sanitaire, planificateurs, propriétaires et exploitants d’hôpitaux, autorités d’approbation ou de fixation des tarifs et des prix) s’intensifieront également.

Ce problème ne date pas d’hier. Les initiatives Humbel et Brändli en suspens demandent qu’il soit résolu deux manières différentes.

2. Les solutions possibles

Outre les mesures visant une plus grande concurrence afin de peser sur les dépenses (qualité et efficacité des coûts), la charge croissante subie par les payeurs de primes qui en découle exige également des mesures sur le plan du financement. Une stabilisation des parts de financement de l’Etat et des assureurs-maladie peut être obtenue de deux manières:

1. Financement par un seul agent payeur (monisme): les contributions financières de la Confédération et des cantons sont versées aux assureurs p. ex. par l’intermédiaire de la réduction des primes et de la compensation des risques. En tant que partenaires tarifaires, les assureurs paient toutes les prestations médicales à la charge de l’assurance de base. Dans la mesure où les pouvoirs publics continuent de participer au financement, mais sans cofinancer directement les fournisseurs de prestations, on parle de « faux » monisme.

2. Financement dual-fixe: les contributions financières de la Confédération à la réduction de primes (RIP) sont versées aux cantons comme c’est le cas actuellement. Les cantons participent, conformément au nouveau régime de financement des hôpitaux, avec une part fixe à toutes les prestations ambulatoires et stationnaires prises en charge par l’assurance de base. Les cantons règlent les modalités de traitement de leur part de rémunération avec les assureurs-maladie.

3. Législation actuelle

Iv. pa. Ruth Humbel (09.528) Financement moniste des prestations de soins                                                                                     Un système de financement moniste sera introduit, par le biais d'une modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal). Le système en question respectera notamment les points suivants:
1. Les moyens publics seront consacrés à la formation et au perfectionnement du personnel médical, à la compensation des risques, aux prestations de santé publique et d'intérêt général, de même qu'à la réduction des primes d'assurance-maladie.
2. La part du financement public des prestations couvertes par l'assurance de base sera fixée et adaptée au renchérissement des prestations de santé.
3. Toutes les prestations hospitalières (stationnaires) ou ambulatoires inscrites dans la LAMal seront financées par les assureurs-maladie.

Motion Christoffel Brändli (09.3546) Transparence dans le financement de l'assurance de base sociale
Le Conseil fédéral est chargé de proposer un nouveau système de financement pour l'assurance de base lequel:

     

  • crée la transparence pour ce qui est du financement de l'assurance de base;
  • élimine les fausses incitations entre le secteur ambulatoire et le secteur stationnaire;
  • fixe le pourcentage des coûts qui doit être financé par le biais des primes des assurés et celui qui doit l'être par les impôts, la répartition entre la Confédération et les cantons de la part financée par les impôts devant aussi être définie dans ce contexte.
  •  

Dans le cadre du Dialogue Politique nationale suisse de la santé, la Confédération et les cantons veulent analyser ensemble les incitations existantes dans le domaine des prestations stationnaires ou ambulatoires, et élaborer des propositions pour optimiser les systèmes de financement et les conditions cadres tarifaires. Ils ont créé à cet effet un groupe de travail Confédération-cantons qui présentera ses premières propositions d’ici octobre 2011. Ils visent un financement dual-fixe des prestations hospitalières stationnaires et ambulatoires (monisme des hôpitaux).

4. Position de santésuisse

4.1. Le financement dual-fixe est très difficile à mettre en oeuvre

Le secteur hospitalier stationnaire est déjà financé de manière duale à l’heure actuelle. Le financement dual-fixe des forfaits par cas au 1er janvier 2012 ne règle pas la question de savoir si les deux répondants des coûts reçoivent des factures séparées pour leur part de financement respective et s’ils les contrôlent et paient séparément. Les assureurs et les cantons peuvent convenir que ces derniers versent leur part de rémunération pour chaque facture à l’assureur concerné et que ce dernier reverse les deux parts à l’hôpital. Cette variante constitue un véritable défi :

     

  • Chaque canton doit conclure avec chaque assureur, ou tout du moins avec les assureurs concernés, une convention réglant les modalités de traitement, de contrôle et de paiement de sa part de rémunération.
  • En tant que débiteur, le canton doit aussi régler ces points avec les hôpitaux et factureurs concernés.
  • Si le canton veut renoncer entièrement à son propre processus de contrôle et de paiement, il doit le faire aussi pour les hospitalisations extracantonales.
  • L’assureur doit être indemnisé pour ses prestations fournies au canton (contrôle des factures et traitement des paiements ainsi qu’intérêts sur les éventuelles avances de financement, etc.).
  •  

Avec 26 cantons, quelques 300 hôpitaux et 64 assureurs, une définition uniforme des modalités de mise en oeuvre et des normes techniques serait souhaitable. Les dispositions de l’ordonnance concernant les arriérés de primes (art. 64a LAMal) et les réductions de primes (art. 65 LAMal) révèlent que contrairement aux assureurs, ni la Confédération ni les cantons ne veulent une solution uniforme pour toute la Suisse.

Cela ne fait aucun sens que les cantons mettent en place des unités administratives et de contrôle dans les directions de la santé. Cela coûtera très cher aux contribuables pour des prestations que les assureurs assument depuis longtemps: contrôle des factures individuelles, de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité (EAE) ainsi que décompte des prestations (franchise / quote-part, etc.). Le seul élément positif à souligner est la clé de répartition cantonale pour les forfaits par cas, qui entre en vigueur le 1er janvier 2012 dans le cadre de la mise en oeuvre du nouveau régime de financement des hôpitaux.

L’extension du financement dual-fixe du secteur stationnaire à l’ensemble des prestations médicales ne peut être mise en oeuvre de manière efficace que si le traitement de la part versée par les cantons, y compris le contrôle des factures individuelles, de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité (EAE), est réalisé par les assureurs. Ceux-ci réclament ensuite la part de financement des cantons de manière forfaitaire (et pas sur la base des factures individuelles) selon des processus uniformes pour toute la Suisse ainsi que des procédures et normes techniques obligatoires pour tous les partenaires (fournisseurs de prestations, cantons et assureurs).

Ce serait une erreur de ne limiter le financement dual-fixe qu’aux secteurs hospitaliers stationnaire et ambulatoire. La distorsion de la  concurrence observée entre les services ambulatoires des hôpitaux et les cabinets médicaux se renforcerait encore davantage au profit des hôpitaux. Cette distorsion de la concurrence entraverait notamment le développement des soins intégrés avec des partenaires de réseau égaux.

4.2 Financement par un seul agent payeur avec coresponsabilité financière des cantons

Le modèle de financement dual-fixe ci-dessus, avec les défis qu’il comporte, n’est rien d’autre qu’une variante du financement par un agent payeur (monisme) avec une coresponsabilité financière des cantons. Ce mode de financement est le seul à même de garantir un financement non bureaucratique, transparent et efficace de l’ensemble des prestations médicales à la charge de l’assurance de base. Il faut veiller à ce que la part actuelle (en pour cent) de financement public (Confédération et cantons) des prestations médicales (jusqu’à présent uniquement dans le secteur stationnaire) et des primes (réductions de primes) soit conservée pour garantir l’équilibre social des charges. La part de financement de la Confédération et des cantons aux coûts de la santé - par le biais des impôts - et à leur évolution est une question sociale et politique qui doit être réglée pour les cantons au niveau fédéral. Ainsi, la part prise en charge par le canton deviendra une dépense fixe. Dans leur rôle d’autorité d’approbation et de police sanitaire, les cantons mettront tout en oeuvre pour promouvoir une structure de soins économique et un contrôle efficace dans leur zone de compétence.

Les assureurs-maladie sont des spécialistes pour l’achat de prestations, le contrôle des factures et l’indemnisation des prestations médicales obligatoires à la charge de la LAMal. Dans un système de financement moniste, ils sont aussi les partenaires des fournisseurs de prestations. Dans l’intérêt de leurs clients, qui sont aussi des contribuables, ils garantiront une gestion des cas efficace et axée sur les assurés. Avec des conditions cadres améliorées, ils s’engageront encore davantage en faveur d’une prévention efficace, de la promotion de la santé et d’offres de soins intégrés.

5. Conclusion

Le transfert - économiquement judicieux - de prestations du secteur stationnaire au secteur ambulatoire décharge les cantons et pèse sur l’assurance-maladie. La rémunération des prestations hospitalières stationnaires sur la base de forfaits par cas à compter du 1er janvier 2012 va créer une incitation supplémentaire à transférer les prestations sur les secteurs situés « en amont » et « en aval ». Les payeurs de primes en feront davantage les frais que les contribuables. La croissance des primes de l’assurance de base fait grimper le nombre d’assurés sollicitant des réductions de primes. L’abandon insidieux des primes par tête touche par ailleurs plus lourdement la classe moyenne. Le financement uniforme par les assureurs-maladie de l’ensemble des prestations médicales obligatoires simplifierait le système, le rendrait plus transparent, éliminerait les incitations nuisibles et garantirait le financement grâce aux subsides fédéraux versés aux caisses-maladie à l’instar des réductions de primes.

Pas d’extension du financement dual-fixe au-delà du secteur stationnaire des hôpitaux : compte tenu des nombreux problèmes d’exécution liés au système fédéraliste, il faut absolument éviter une extension du financement dual-fixe des forfaits par cas le 1er janvier 2012 au secteur ambulatoire des hôpitaux, voire même à l’ensemble des prestations médicales obligatoires.

Financement par un seul agent payeur (monisme) : le financement moniste ne peut être mis en oeuvre de manière simple et efficace que si les assureurs sont chargés du contrôle des factures individuelles ainsi que de l’évaluation de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité (EAE).

Le système de santé conserve les fonds publics : chaque assureur-maladie touche la part de financement des cantons sous la forme d’un forfait (et non sur la base des factures individuelles) selon des processus uniformes pour toute la Suisse et des normes techniques impératives pour l’ensemble des partenaires (fournisseurs de prestations, cantons et assureurs).

Dans un système de financement moniste, les assureurs-maladie sont les partenaires des fournisseurs de prestations en leur qualité de spécialistes dans l’achat de prestations, le contrôle des factures et l’indemnisation des prestations médicales obligatoires selon la LAMal. Dans la mesure où les assurés sont aussi des contribuables, une gestion des cas efficace et conviviale par les assureurs profite tant aux assurés qu’aux contribuables.

Interlocuteur

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