Papier de positionnement


25.08.2010

Introduction du nouveau financement hospitalier au 01.01.2012

1. Situation initiale

Dans le cadre des travaux préparatoires à son introduction, le nouveau financement des hôpitaux soulève questions et incertitudes, car il met en évidence des lacunes dans les bases légales, lesquelles laissent, par ailleurs, de larges marges d'interprétation. Par l'intermédiaire du présent papier de positionnement, les assureurs-maladie entendent exposer leur position par rapport au nouveau financement hospitalier et contribuer ainsi à sa mise en oeuvre harmonieuse et conforme à la loi, dans l'intérêt des assurés et des patients.

Eléments fondamentaux du nouveau financement hospitalier au 1er janvier 2012:

     

  • Libre choix de l'établissement hospitalier dans toute la Suisse – application du libre choix de l'hôpital
  • Introduction de forfaits par cas – introduction de forfaits liés à la prestation par le biais de la structure tarifaire SwissDRG au 01.01.2012; passage du système de remboursement des coûts générés au système de rémunération des prestations fournies conformément aux principes de l'efficacité, de l'adéquation et de l'économicité
  • Hôpitaux figurant sur les listes et conventionnés – planification du paysage hospitalier cantonal avec une prise en considération raisonnable des hôpitaux privés; création de la nouvelle catégorie des hôpitaux conventionnés et communication des listes hospitalières aux assureurs d'ici le 31.03.2011
  • Prise en charge des coûts à 55 % au moins par les cantons et à 45 % au maximum par les assureurs - application de la nouvelle clé de répartition entre les assureurs et les cantons pour tous les hôpitaux figurant sur les listes et communication de la part de rémunération cantonale aux assureurs d'ici le 31 mars 2011
  • Véracité des coûts et qualité comme bases pour les négociations de prix – intégration du critère de qualité nécessaire pour la fourniture de prestations médicales à la charge de l'assurance de base ainsi que des moyens d'exploitation et investissements correspondants dans les tarifs LAMal; chaque acte de l'hôpital n'est pas forcément une prestation médicale à la charge de l'assurance de base
  • Echange électronique de données et contrôle des factures – la facturation électronique incluant la transmission de données administratives et médicales nécessaires permet à l'assureur de procéder à un contrôle des factures conforme à la loi et n'engendrant pas de surcoûts
  •  

2. Position de santésuisse par rapport à l'introduction du nouveau financement des hôpitaux

2.1. Date d'introduction des forfaits liés aux prestations

     

  • Le législateur a fixé la date d'introduction des forfaits liés aux prestations au 31 décembre 2011 au plus tard. Tout report de cette date d'introduction requiert une modification de la loi. Les Commissions de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national et du Conseil des Etats (CSSS-N et CSSS-E) ont appuyé cette décision au printemps 2010 en stipulant que les DRG devront être introduits dans les délais impartis, à savoir à compter du 1er janvier 2012.
  •  

 

Il est tout à fait envisageable d'introduire le nouveau financement hospitalier au 1er janvier 2012. Lors du changement de système, il convient de satisfaire aux conditions suivantes pour garantir la qualité et l'efficience en matière de coûts des traitements hospitaliers à la charge de l'assurance de base:

     
  • la transmission systématique aux assureurs-maladie des données indispensables à la facturation est garantie;
  • les frais d'investissement (coûts d'utilisation des immobilisations) nécessaires pour garantir la fourniture de prestations à la charge de l'assurance de base sont pris en compte conformément à l'Ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l'assurance-maladie (OCP);
  • d’ici le 31 mars 2011 au plus tard, les cantons communiquent leur part de rémunération pour les forfaits par cas ainsi que les listes hospitalières (hôpitaux sur liste avec part de rémunération, voire hôpitaux conventionnés sans part de rémunération) définies pour le 1er janvier 2012;
  • les partenaires tarifaires ont établi ensemble une réglementation de la qualité concernant la fourniture des prestations.
  •  

2.2. Transmission des données lors de la facturation

     

  • Selon l’art. 42, al. 3 LAMal, le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facturation détaillée et compréhensible pour lui permettre de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation.
    Les assureurs ont besoin en l’occurrence de renseignements liés aux diagnostics et aux traitements prodigués aux patients pour pouvoir contrôler les factures établies dans le contexte des forfaits par cas liés au diagnostic (DRG). Les informations fournies constituent le seul moyen d'éviter l’imputation fausse ou non justifiée de coûts à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
  • Toutefois, les hôpitaux entendent faire obstacle à cette livraison systématique des données en prenant prétexte de la protection des données.
  • Le 29 mai 2009, le Tribunal administratif fédéral a tranché sur le dossier (arrêt du TAF C-6570/2007).
  • Le Conseil fédéral exige des partenaires tarifaires qu'ils conviennent d'une réglementation relative à la livraison systématique des données et qu'ils l'intègrent dans la convention nationale sur la structure tarifaire.
  •  

Il importe que les renseignements indispensables à la facturation soient transmis systématiquement aux assureurs-maladie. C'est le seul moyen dont disposent les assureurs pour vérifier l’exactitude de la facture et l’économicité de la prestation conformément à la loi sur l'assurance-maladie (LAMal).
Sans transmission systématique des données, les assureurs ne peuvent pas décider quelles factures ils doivent vérifier de plus près pour éviter de faux décomptes et des coûts superflus.
La protection des données est garantie, car les assureurs-maladie ont seulement le droit d'utiliser les données liées au diagnostic pour les besoins du contrôle des factures.

2.3. Echange électronique de données

     

  • Pour que les hôpitaux et les assureurs-maladie n'aient pas à prendre en charge des frais administratifs superflus suite à l'introduction des forfaits par cas liés au diagnostic (DRG), les hôpitaux doivent procéder à une facturation électronique standardisée.
  • Il est primordial d'introduire des standards électroniques ouverts permettant aux hôpitaux et aux assureurs-maladie d'échanger les données médicales figurant sur les factures.
  • Au sein du Forum Datenaustausch, une solution « container » a permis de créer les conditions techniques nécessaires, lesquelles doivent maintenant être intégrées aux conventions tarifaires.
  •  

La facturation électronique établie selon le standard XML 4.3 élaboré en commun permet d'éviter que l'introduction des forfaits par cas liés au diagnostic (DRG) n'occasionne des frais administratifs superflus et garantit un traitement des paiements efficace, en accord avec la protection des données.
Ce standard appliqué à la facturation électronique doit être contraignant à l’échelon national. Sauf respect de cette condition préliminaire, l'introduction de forfaits par cas liés au diagnostic (DRG) débouchera sur des hausses de primes et de coûts superflues, sans plus-value pour les patients, hôpitaux, payeurs de primes et contribuables impliqués.

2.4. Prix de base et benchmarking

     

  • Le législateur exige des tarifs déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. On passe désormais d'un système basé sur l'indemnisation des coûts à un système axé sur la rémunération des prestations.
  • Grâce au nouveau système SwissDRG, les coûts par cas sont classés selon le degré de gravité de la maladie ce qui permet de les comparer. Le prix d’un cas moyen (casemix = 1) est appelé prix de base ou baserate.
  • Le prix de base permet de comparer les hôpitaux entre eux (benchmarking) afin de déterminer si leurs prestations sont efficientes et avantageuses comme stipulé dans la loi.
  • Le prix de base est négocié individuellement avec chaque établissement hospitalier ou chaque groupe d'hôpitaux. La fixation d'un prix de base uniforme à l'échelon national n'est pas prévue, car cette décision irait à l'encontre de l'ordonnance relative au nouveau financement hospitalier.
  • Les prix de base ne doivent pas être différenciés systématiquement selon la catégorie hospitalière, sous peine d'agir en contradiction au financement axé sur la prestation. C'est la raison pour laquelle santésuisse se refuse à accepter des prix de base plus élevés pour les hôpitaux universitaires.
  • La structure tarifaire doit pouvoir garantir l'indemnisation adéquate de cas graves.
  • Les prix de base indemnisent les coûts d’exploitation et d’utilisation des immobilisations liés aux prestations de l’assurance obligatoire des soins.
  •  

 

Les tarifs des forfaits ne doivent pas être déterminés en fonction des coûts occasionnés par les hôpitaux les plus chers. C'est la raison pour laquelle santésuisse négociera le prix de base avec chaque hôpital.

Il n'y aura donc pas de prix de base uniformes à l'échelle nationale ou régionale qui soient fixés sans tenir compte de la qualité des prestations médicales.

Etablir une différenciation en fonction de la catégorie d'hôpital n'est pas une action objectivement justifiée pour les prix de base avec les DRG. La complexité des cas et l'adéquation de l'infrastructure sont prises en compte par le système de coûts pondérés.

Depuis 2006, santésuisse réalise un benchmark APDRG et en déduit un prix de base pondéré, intégré parfois dans les négociations tarifaires comme plafond. santésuisse maintiendra cette procédure éprouvée et l'affinera en prévision de l'introduction de SwissDRG. En outre, le Surveillant des prix se base sur un procédé analogue pour émettre ses recommandations.

 

2.5. Neutralité des coûts

     

  • L'art. 59c OAMal stipule qu'un changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires. Il n'est pas prévu de conserver la neutralité des coûts au sens strict du terme.
  • Le terme « neutralité des coûts » est hérité de l'introduction de TARMED. On entendait à l'époque un mécanisme concret d'adaptation des prix, tout à fait approprié pour TARMED. La formation des prix dans le domaine stationnaire se déroule quant à elle d'une toute autre manière.
  •  

L'un des objectifs principaux visés par le nouveau financement hospitalier consiste à freiner l'envolée des coûts hospitaliers sans porter atteinte à la qualité des prestations. La neutralité des coûts au sens d'une garantie de l'indemnisation des coûts occasionnés jusqu'à présent serait en totale contradiction avec le passage du remboursement des coûts générés à la rémunération axée sur les prestations fournies.
Voilà pourquoi aucune phase de neutralité des coûts ne sera implémentée lors de l'application du nouveau financement hospitalier. En principe, le passage à un autre système doit permettre de freiner la croissance des coûts au profit des contribuables et des payeurs de primes, sans entraîner de surcoûts.

2.6. Coûts d'utilisation des immobilisations / investissements

     

  • La LAMal se limite à régler la rémunération des prestations médicales à la charge de l'assurance-maladie sociale, et non le « financement hospitalier dans son intégralité ».
  • Avec le financement des investissements par le biais de forfaits par cas, ce sont de nouvelles composantes normatives qui interviennent dans la détermination du tarif.
  • Les dispositions de l’Ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations (OCP) visent délibérément à ce que seuls les investissements effectués dans le cadre de la fourniture de prestations économiques soient répercutés sur les coûts imputables. Les hôpitaux doivent appliquer les dispositions de l'OCP et indiquer aux assureurs-maladie les chiffres correspondants en toute transparence.
  • L'OCP règle en détail l'appréciation des investissements effectués avant 2012. De nombreux hôpitaux publics ne connaissent toutefois pas les valeurs comptables exigées, soit parce que les cantons ont effectué les investissements à partir de fonds courants ou que les documents correspondants ne sont plus disponibles.
  • Il faut éviter que les investissements déjà financés par les impôts soient payés une deuxième fois par les primes et les contribuables.
  • Les arguments des hôpitaux suivants lesquels il convient de se baser sur les coûts d'utilisation des immobilisations calculés en fonction de principes d'économie d'entreprise ne correspondent pas aux exigences de l'assurance-maladie obligatoire. L'assurance de base paie les prestations médicales fournies en fonction des forfaits négociés. Elle n'est pas responsable de la constitution de moyens propres ou du refinancement d'immobilisations.
  •  

Conformément à la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) et à l'ordonnance (OAMal), outre les frais d'exploitation, seuls les coûts d’utilisation des immobilisations occasionnés dans le cadre de la fourniture de prestations économiques et de bonne qualité, indiqués en toute transparence et conformes à l’OCP, sont pris en charge et rémunérés par l’assurance de base.

2.7. Planification hospitalière et clé de répartition pour la rémunération des prestations

     

  • La planification hospitalière 2012 et la clé de répartition pour la rémunération des prestations doivent être disponibles au plus tard au début des négociations tarifaires, soit le 31 mars 2011, dans tous les cantons.
  • Les législations cantonales ne doivent pas compromettre l’objectif du nouveau financement des hôpitaux. Les cantons doivent donc se limiter à inscrire dans leurs listes hospitalières les hôpitaux fournissant des prestations de manière efficace et dans la qualité nécessaire.
  • La prise en compte d’hôpitaux qui ne respectent pas les directives fédérales en matière d’économicité et de qualité ou qui ne sont pas indispensables du point de l’approvisionnement en soins augmente la charge des primes et des impôts sans pour autant apporter de plus-value aux patients.
  • La clé de répartition doit se baser sur l’évolution des coûts attendue par canton. La phase de transition comportant une part de rémunération des cantons inférieure à 55 % doit être supprimée pour les cantons connaissant une forte hausse des coûts.
  •  

 

Les cantons doivent uniquement inscrire dans leurs listes hospitalières les hôpitaux qui fournissent des prestations de manière efficace et dans la qualité nécessaire.

Ils doivent communiquer leurs listes hospitalières et la clé de répartition pour la rémunération des prestations hospitalières 2012 (55 % au moins pour les cantons, 45 % au maximum pour les assureurs) d’ici le 31 mars 2011, car toutes deux ont un impact sur les primes.

 

2.8. Qualité

     

  • Suite à l’introduction du nouveau financement des hôpitaux, les assureurs-maladie détermineront les tarifs en fonction de l’hôpital qui fournit les prestations dans la qualité nécessaire et de manière efficiente et avantageuse.
  • santésuisse exige de la part des hôpitaux qu’ils attestent la qualité des résultats de manière uniforme, comparable et transparente.
  • santésuisse entamera une procédure auprès du tribunal arbitral contre les hôpitaux qui n’auront pas respecté les exigences en matière de qualité ou qui n’auront pas participé aux mesures de la qualité.
  •  

En vertu de la LAMal, les hôpitaux sont tenus d'effectuer des mesures de la qualité de manière uniforme, comparable et transparente afin de garantir le contrôle de la qualité nécessaire.

3. Résumé

En collaborant de manière constructive, tous les acteurs du domaine de la santé (en particulier les hôpitaux, les assureurs et les cantons) oeuvreront à l'introduction dans les délais fixés du nouveau financement hospitalier, soit au 1er janvier 2012, comme le souhaite le législateur. Le nouveau financement hospitalier garantit aux patients le libre choix de l'établissement hospitalier, mais aussi la fourniture de prestations médicales transparentes et de bonne qualité dans le domaine hôpital stationnaire. Il crée également les conditions préliminaires nécessaires pour
que les coûts des hôpitaux ne croissent pas aussi rapidement et que le financement soit également garanti à l'avenir par le biais des impôts et des primes.

Interlocuteur