L’Etat devrait se contenter de fixer les règles du jeu

Article infosantésuisse


30.06.2017

Des exploitants privés pour les hôpitaux

L’Etat devrait se contenter de fixer les règles du jeu

Les hôpitaux publics coûtent très cher. Les cantons et les assureurs-maladie ne le savent que trop bien. Face à eux, les hôpitaux privés, à l’activité florissante, sont souvent accusés de pratiquer une politique sélective et de contribuer trop faiblement aux soins de base et à la formation. C’est dans ce contexte que le groupe Hirslanden a proposé début mai à l’exécutif municipal de Zurich de reprendre la gestion des hôpitaux de la ville. Qu’est-ce qui se cache derrière l’idée de réunir sous un même toit hôpital public et management privé?

Pour répondre à cette question, infosantésuisse a interviewé Robert Bider*, qui a monté le groupe de cliniques privées Hirslanden.

Robert Bider, vous avez une longue expérience du secteur hospitalier suisse. Que pensez-vous de la situation actuelle??

Ce que je déplore avant tout, c’est la politisation du secteur hospitalier. Or moins la politique s’en mêle, mieux les hôpitaux sont généralement gérés. La domination que les cantons exercent sur la question des soins hospitaliers occulte le fait que ce secteur fonctionne en principe sur une base libérale. D’ailleurs, le droit ne distingue pas entre gestion publique et gestion privée d’un hôpital. La réalité est toutefois différente. Les cantons exercent une grande influence sur la planification hospitalière. Certains privilégient même ouvertement les hôpitaux publics au détriment des hôpitaux privés. Si la clinique privée Hirslanden du canton de Zurich et partant ses patients privés avaient dû débourser un impôt spécial de 34 millions de francs, les coûts hospitaliers auraient explosé de ce même montant. Et si, dans les cantons de Vaud et de Genève, les hôpitaux privés se voient uniquement confier des mandats de prestations avec des quotas négligeables pour certaines interventions, cela provoque également des distorsions du marché en tout point dommageables.

Supposons qu’un exploitant privé gère un hôpital universitaire. Qu’est-ce qui changerait??

La structure actuelle des hôpitaux universitaires est déterminée par la formation de la relève. Chaque discipline a un médecin-chef qui possède une grande influence dans son domaine et fixe les limites de son service. Pour autant, il est tout à fait possible d’organiser un hôpital sans système de médecin-chef. Prenons le cas de la clinique Hirslanden?: après avoir défini dans un premier temps l’offre pour la chirurgie, la gynécologie, l’orthopédie, etc., elle en a conclu que, sur le plan organisationnel, les domaines médicaux apparentés n’avaient pas besoin d’avoir un mode d’exploitation rigoureusement distinct. Résultat?: ces domaines utilisent aujourd’hui une infrastructure commune, ce qui allège l’organisation et la rend plus efficace. La structure adoptée a rendu caduc le système de médecin-chef.

Un hôpital sans médecins-chefs??

Examinons la question sous l’angle de la qualité?: dans la médecine «?lourde?», la plus exigeante, seule une équipe bien rodée peut fournir une qualité de pointe. À ce propos, je tiens à souligner que le système traditionnel de médecin-chef n’offre aucune garantie de continuité car lorsque celui-ci change d’hôpital, il est souvent suivi par l’ensemble de son équipe et il faut alors tout recommencer à zéro. Dans une structure sans médecins-chefs, les médecins forment des groupes spécialisés, par exemple pour l’épaule, le coude ou la main. Au sein de telles équipes, des médecins en situation d’égalité veillent à la continuité. Un groupe de spécialistes jouissant d’une très bonne réputation attire une relève de talent. Ici, lorsqu’un médecin quitte le groupe, cette qualité n’est pas entamée, car l’équipe ne dépend pas d’un seul professionnel chevronné. En un mot, le système se régule de lui-même.

Ce modèle est-il transposable à un hôpital universitaire??

Oui, si le mandat de prestations est défini en conséquence et appliqué avec rigueur. Imaginons 500 places de formation requises sur cinq ans, avec les exigences de formation correspondantes. On peut en tirer un catalogue de prestations et une grille quantitative. Tout ce qui sortira de ce cadre devra être confié aux hôpitaux non universitaires. Le mandat de formation entraîne des coûts de production élevés pour les hôpitaux universitaires?; il est donc logique que cette production coûteuse n’excède pas le cadre des prestations définies dans ce mandat. Une fois que l’entreprise formatrice a été définie, il devient inutile de recourir à des médecins-chefs ou à des services?; cela se pratique quotidiennement dans les hôpitaux privés. Aux alentours des années 1990, nous avons mis au point avec l’université de Fribourg un modèle de faculté de médecine privée en vue de la formation des médecins. La politique a mis un coup d’arrêt à ce projet car autant sur le plan de la santé que de la formation, l’Etat n’entend pas se laisser évaluer à l’aune de la concurrence privée.

Revenons-en à la prise d’influence sur le terrain politique?: quelles sont les conditions exigées par un prestataire privé pour gérer un hôpital public??

Tout prestataire privé a la capacité de diriger un hôpital public à condition de respecter deux impératifs?: garantir la liberté d’entreprendre et concentrer le financement des prestations en un même point – autrement dit, assurer un financement moniste. Je travaille depuis de nombreuses années pour les cliniques Median en Allemagne, une entreprise privée qui compte une centaine de cliniques. La collaboration avec l’Etat ne pose aucun problème. Les Länder et les communes, et partant les milieux politiques, sont soulagés si la population est satisfaite des prestations des établissements privés et que cela permet en plus de faire des économies. En Suisse, on dénie aux prestataires privés qu’ils puissent être meilleurs que les hôpitaux publics, d’autant plus qu’on leur reproche de pratiquer une politique sélective. Cette critique n’est absolument pas fondée et je la rejette avec force. Bien au contraire, ce sont les hôpitaux publics qui se montrent sélectifs, car ils ne sont soumis à aucune concurrence réelle. Tous les frais leur sont remboursés, même si les structures et les processus sont inefficaces. Le concept flou de prestations d’intérêt général permet un financement opaque considérable.

Une rentabilité accrue pour une qualité identique. Est-ce vraiment compatible??

Une entreprise qui évolue dans un environnement concurrentiel doit concevoir avec soin ses processus de transformation et garantir en permanence une qualité élevée des prestations. Sinon, l’entreprise n’est attrayante ni pour les collaborateurs partent ni pour les patients. Toute intervention de l’Etat supprime la contrainte de fournir une bonne qualité sous l’effet de la pression concurrentielle. Elle a aussi pour autre conséquence de produire un appareil de contrôle titanesque.

Comment garantir la surveillance dans ces conditions??

Le rôle de l’Etat doit se limiter à fixer les règles du jeu. Les contrôles qualité sont certes importants, mais ils ne doivent pas être réalisés par l’Etat. C’est pourquoi je plaide également en faveur d’une suppression de la planification hospitalière par les cantons. L’offre doit évoluer en fonction des besoins de la population, et il incombe à un hôpital seul de décider s’il doit s’agrandir. Des normes de qualité uniformes devraient être promulguées au lieu de cela. Il est incompréhensible que des cuisines de restaurant soient aujourd’hui contrôlées de manière plus stricte que les salles d’opération.

Dans le cas de l’hôpital cantonal de Winterthur, la population a rejeté sa transformation en une société anonyme. Que pensez-vous de cette décision??

La constitution de sociétés anonymes va dans le bon sens, car elle permettra à terme de couper plus facilement le cordon ombilical avec l’Etat. Le combat acharné de la Gauche contre cette évolution est anachronique et un non-sens économique. La décision fait perdre de la compétitivité aux hôpitaux publics concernés. C’est un vrai gâchis. (PRH)

* Robert Bider travaille en tant que consultant dans diverses entreprises du secteur de la santé. De 1990 à 2008, il a été directeur du groupe de cliniques privées Hirslanden et de 2009 à 2015, président du Conseil d’administration de SENIOcare AG.

 

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