Papier de positionnement


27.10.2006

Médecine de premier recours

1. Situation initiale

Le 1er avril 2006, les médecins de famille et leurs confrères actifs dans l'approvisionnement sanitaire de base ont manifesté devant le Parlement fédéral. Leurs revendications, présentées dans une pétition signée par plus de 300'000 personnes, portaient sur la réduction du temps de travail, sur l'élargissement de leur marge de manoeuvre politique, et sur l'encouragement ciblé de la relève. Trouver des successeurs s'avère en effet particulièrement difficile voire impossible, notamment pour les médecins pratiquant à la campagne, ce qui risque de mettre en péril l'approvisionnement médical dans les régions marginales. Les médecins de premier recours se sentent par ailleurs lésés par TARMED, car leur possibilité de gains est plus réduite que celle des spécialistes. L'abaissement de la valeur du point tarifaire pour les analyses de laboratoire a représenté la goutte d'eau qui a fait déborder le vase.
Les débats de ces derniers mois ont donné l'impression que l'on risquait une pénurie de médecins, et que les diverses mesures prises, telles que le numerus clausus dans les universités ou le gel des admissions, allaient entraîner un renversement de tendance au niveau des densités médicales.

2. Faits et chiffres

2.1 Densité de médecins
Comme diverses sources le démontrent, la densité de médecins n'a jamais été aussi importante que de nos jours. L'analyse de l'approvisionnement médical effectuée par l'Observatoire de la santé (Obsan), l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) et santésuisse1, met
également en relief une hausse continue de l'offre médicale. L'étude ne recense pas le nombre de médecins pratiquant une activité, mais leurs prestations, et couvre ainsi le nombre de médecins, croissant ces dernières années, qui travaillent à temps partiel. Le terme « unité
d'approvisionnement »2 a été défini dans ce but. Le nombre de ces unités d'approvisionnement a augmenté de 2,1 pour cent en moyenne de 1998 à 2004.

1„Untersuchung der ärztlichen Versorgung" de Michael Bertschi, étude conjointe de santésuisse, l'OFSP et l'Obsan, à consulter sur www.santesuisse.ch  (rubrique „Faits et chiffres“ – „Etudes“); résumé en français en page 4.
2 L'unité d'approvisionnement est une unité de mesure de l'approvisionnement médical. L'unité d'approvisionnement de chaque catégorie de spécialistes correspond à un nombre donné de prestations de base (=consultations et visites à domicile) et à un nombre précis de patients. En se basant sur la distribution de chacune de ces variables, la valeur de l'unité d'approvisionnement est fixée au percentile 75. On procède aux calculs séparément pour chaque année étudiée. L'unité d'approvisionnement résulte de la moyenne des valeurs percentiles 75 de l'année 1998 (année de base) et des valeurs percentiles 75 de l'année considérée.

La statistique du registre des codes créanciers indique également une hausse de la densité médicale. En dépit du gel des admissions, on recense un nombre élevé, mais toutefois stable, de nouveaux numéros rcc attribués aux médecins. Avant l'entrée en vigueur du gel des admissions, 700 numéros étaient attribués par année. En 2002, ce chiffre est passé à 1160, alors que le gel des admissions était entré en vigueur en juillet de cette même année. Au cours des années suivantes, on a certes enregistré une diminution du nombre de numéros attribués, mais le niveau est resté aussi élevé qu'avant le gel des admissions, exception faite de l'année 2004 (551 numéros attribués). Ce sont les cantons qui sont chargés de la mise en application du gel des admissions. Ils peuvent toutefois également déroger à cette directive et délivrer une autorisation d'exercer dans des cas exceptionnels. Tout porte à croire qu'ils font fréquemment usage de ce droit.

Si nous ne pouvons parler de pénurie de médecins, nous nous trouvons toutefois confrontés à un problème de répartition: alors que la spécialisation remporte toujours la palme de l'intérêt professionnel, les jeunes médecins semblent beaucoup moins attirés par l'approvisionnement médical de base. Ce désintérêt est mis en relief lors du choix de la formation universitaire de base et de perfectionnement et se cristallise en raison des moindres chances de gains.

2.2 Répercussions de TARMED
L'objectif de TARMED était aussi d'améliorer l'attrait financier des disciplines dites "d'entretiens" avec le patient au sein du corps médical et, simultanément, de corriger vers le bas les chiffres d'affaires réalisés dans les disciplines "d'intervention chirurgicale". Sous la Pression des médecins pratiquant des traitements invasifs, la structure tarifaire a été remaniée plusieurs fois avant son entrée en vigueur définitive, et la répartition visée n'a donc été atteinte qu'en partie. Une analyse des chiffres d'affaires par médecin selon le groupe de spécialistes pour l'année 2004 montre que l'écart est assez important par rapport à l'année 2003, précédant TARMED. Ce sont les chiffres d'affaires générés par les deux groupes de spécialistes en psychiatrie d'enfants et d'adolescents ainsi qu'en psychiatrie et psychothérapie qui ont enregistré la plus forte hausse. Certains groupes de spécialistes en traitements invasifs ont toutefois aussi réussi à augmenter le chiffre d'affaires par médecin à un niveau supérieur à la moyenne. Les perdants sont ici les médecins de premier recours typiques, le chiffre d'affaires de leur cabinet ayant connu une hausse inférieure à la moyenne, comparée à la hausse de 7 pour cent en moyenne sur tous les groupes de médecins.

Le concept de neutralité des coûts TARMED sous-entend une neutralité géographique des coûts. En termes concrets, les coûts ont été déterminés selon une communauté contractuelle; il s'agit en règle générale des médecins, des hôpitaux publics et des hôpitaux privés d'un canton. C'est ainsi que la neutralité des coûts a permis de rendre transparents les écarts de chiffres d'affaires entre les différents cantons, tout en les bloquant. Il en résulte désormais une image paradoxale: le canton de Genève, où la valeur du point tarifaire est l'une des plus élevées (98 centimes), dispose d'une densité médicale très élevée, à savoir 33 médecins pour 10'000 habitants3. Dans les cantons de la Suisse centrale et orientale, où les valeurs de points tarifaires sont basses, la densité médicale n'atteint quelquefois même pas la moitié de celle de Genève. Le canton des Grisons, par exemple, compte 18 médecins pour 10'000 habitants, pour une valeur de point tarifaire de 78 centimes.

2.3 Modifications politico-sociales
Le déséquilibre entre les généralistes et les spécialistes s'explique également par certains facteurs d'ordre politico-social. En effet, les travailleurs n'ont plus autant envie de consacrer leur vie à leur métier. On constate ainsi que ce ne sont pas seulement les défis professionnels qui comptent dans leur vie, mais que les loisirs, la famille et les hobbies occupent une place de plus en plus importante. L'image classique du médecin de famille disponible 24 heures sur 24 et répondant à toutes les situations a perdu de son attrait dans un monde où priment la réalisation de soi et l'individualisme. En qualité d'employés d'un hôpital, les spécialistes ont davantage la possibilité d'atteindre ces idéaux que les généralistes indépendants, qui sont entrepreneurs et font cavaliers seuls.
Comme ces modifications font partie des conquêtes particulièrement enviables de notre société, il sera difficile de faire marche arrière. C'est justement pour cette raison qu'il faut renforcer les incitations non seulement à procurer un approvisionnement de base, mais aussi à travailler en équipe. Le travail en équipe est d'autant plus vital que le temps partiel est de plus en plus apprécié par le corps médical et permet surtout aux femmes de réintégrer ou d'intégrer la vie professionnelle en dépit de leurs obligations familiales.

3. Amorces de solution
De nos jours, les incitations financières sont fixées de telle manière qu'il est particulièrement intéressant, financièrement parlant, d'ouvrir un cabinet dans des domaines où l'approvisionnement est déjà excédentaire. Par contre, la reprise d'un cabinet médical à la campagne est beaucoup moins attrayante, car non seulement le domicile se trouve à la campagne, mais la valeur du point tarifaire est aussi plus basse. Du point de vue des assureurs-maladie, il existe diverses solutions pour augmenter l'attrait de la médecine de premier recours.

3.1 Liberté de contracter et négociations individuelles des prix
L'obligation de contracter régit les relations entre les assureurs et les médecins. Chaque médecin disposant aujourd'hui de la formation et du perfectionnement nécessaires est donc habilité à exercer à la charge de l'assurance-maladie (limitation: gel des admissions). D'autre part, ses prestations sont soumises à un prix uniforme, décrété par l'Etat. La liberté de contracter fournirait aux partenaires la possibilité de définir leur rapport contractuel sur mesure, de manière individuelle. Il serait par exemple envisageable d'offrir à un médecin de campagne une meilleure indemnisation que celle possible dans les conditions-cadres actuelles. L'offre et la demande se chargeront de maintenir un approvisionnement conforme aux besoins, des prix adaptés au marché ainsi que des conditions de travail justes.

3 Source: statistique des médecins de la FMH, état 2005

3.2 Remaniement de la structure tarifaire et amélioration des revenus
La révision exhaustive de la structure tarifaire TARMED permettra d'atteindre les objectifs d'origine. Neutre au niveau des coûts, le remaniement de la structure tarifaire doit permettre d'améliorer la situation financière des médecins de premier recours.

4. Résumé

L'approvisionnement médical de base doit être renforcé. Même si le nombre de généralistes ne cesse d'augmenter et que la pénurie d'approvisionnement médical de base n'est pas encore réalité, les conditions en vigueur pour les spécialistes continuent toutefois d'être davantage attrayantes que celles pour les médecins de premier recours. En effet, on constate un excès de capacités au niveau des spécialistes, qui ne doit pas s'étendre. La médecine de premier recours est par ailleurs plus exhaustive et surtout plus économique. Les assureurs-maladie soutiennent cette exigence depuis des années, en créant des systèmes de médecins de famille et des HMOs. Ils offrent également de nouveaux modèles alternatifs d'assurance. Divers modèles de managed care partent du principe que le médecin de famille constitue le premier centre d'accueil du patient. En tant que limiteur d'accès, le médecin de famille vérifie en outre que le patient ou la patiente reçoit bien les médicaments qui promettent le meilleur traitement pour les signes cliniques correspondants. Pour que de tels modèles fonctionnent, il faut qu'un nombre suffisant de médecins de premier recours et autres médecins soient prêts à s'engager – p. ex. également dans des cabinets de groupe. Divers facteurs, parmi lesquels l'obligation actuelle de contracter, mais aussi la limitation à un an de la durée contractuelle des modèles de managed care et des franchises à option, mettent un frein à cette évolution pour l'instant (c. f. à ce sujet le papier de positionnement sur le managed care).

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