Pourquoi les coûts sont-ils toujours élevés ?

Article infosantésuisse


13.06.2018

Un coup d’oeil dans les cantons

Pourquoi les coûts sont-ils toujours élevés ?

Comment se fait-il que les Genevoises et Genevois affichent des coûts de soins médicaux deux fois plus élevés que la moyenne suisse ? Ou que les coûts des traitements hospitaliers stationnaires sont, à Bâle-Ville, environ quatre fois supérieurs à ceux du reste de la Suisse ? Nous tentons de fournir une explication.

A chaque automne, au moment où les primes d’assurance-maladie sont communiquées pour l’année suivante, des disparités cantonales, parfois importantes, sautent aux yeux. Ainsi, en 2018, les augmentations de primes ont varié, selon les cantons, de 1,6 à 6,4 %. En règle générale, il s’agit de variations à court terme qui s’expliquent par des raisons actuarielles : les primes étant déjà fixées l’année précédente, il n’est plus possible de corriger après coup une évolution inattendue des coûts. Ou encore : un assureur avec une part de marché importante dans un canton doit reconstituer ses réserves voire des arrivées ou départs inattendus dans le portefeuille des assurés compliquent les calculs des assureurs. Mais il s’agit en général de variations qui s’équilibrent dans les années suivantes.

L’équation joue

Certains cantons sont cependant « en permanence coûteux », affichant année après année des augmentations de primes supérieures à la moyenne. infosantésuisse a analysé la situation de quatre d’entre eux afin d’en avoir le coeur net et de savoir si la population qui y réside est effectivement responsable des coûts de santé les plus élevés. Ou, en posant la question différemment, si les primes élevées sont justifiées ? Nous avons analysé concrètement l’évolution des coûts et des prestations dans les cantons de Bâle-Ville, Genève, Bâle-Campagne et Vaud et les résultats sont parfois assez surprenants. Pour dissiper tout doute, disons-le d’emblée : l’équation selon laquelle les primes suivent l’évolution des coûts se confirme. Les données officielles de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) pour 2016 montrent que les quatre cantons dont les primes sont les plus élevées sont aussi ceux qui viennent en tête de la « consommation de prestations » (graphique 1). Seul le canton du Tessin a affiché en 2016 - avec des coûts presque identiques – des primes légèrement moindres que le canton de Vaud.

La structure d’âge de la population n’est pas seule en cause

Mais quelle est la raison de ces disparités frappantes de coûts entre les cantons ? Est-ce la structure d’âge de la population résidante ? Il est en effet prouvé que les coûts de la santé augmentent en vieillissant. L’âge de la population assurée dans les cantons de Bâle-Ville et Bâle-Campagne est effectivement supérieur à la moyenne. Un fait qui peut tout à fait servir à expliquer les coûts de santé élevés mais qui est contredit par l’âge moyen très bas de la population dans les cantons de Vaud et de Genève – seul le canton de Fribourg a un âge moyen encore plus bas. Conclusion : l’âge à lui seul ne permet pas d’expliquer valablement les disparités de coûts. L’examen des groupes de coûts est d’autant plus instructif (graphique 2). Ils montrent pour quelles prestations médicales des dépenses supérieures à la moyenne ont été faites dans les quatre cantons.

Genève : en tête de liste pour les traitements médicaux

Le canton de Genève détient la palme pour les traitements médicaux : les coûts des assurés résidant dans le canton sont de 60 % supérieurs à la moyenne suisse. Il est possible d’expliquer cette situation par une valeur du point tarifaire élevée et par une densité médicale deux fois plus importante que dans les autres cantons. Selon la statistique de la FMH, 1310 médecins spécialistes pratiquent dans le canton de Genève, soit un nombre supérieur à celui du canton de Vaud sensiblement plus peuplé. Et presque autant que dans le canton de Berne, qui compte le double d’habitants. Les coûts des analyses de laboratoire sont également supérieurs à la moyenne dans le canton de Genève ; cela s’explique partiellement par le fait que dans ce canton, les analyses sont effectuées presque exclusivement par des laboratoires externes et dans une proportion bien moindre par les cabinets médicaux.

Secteur hospitalier stationnaire : valeurs maximales pour Bâle-Ville

En analysant les coûts des prestations hospitalières stationnaires, les deux cantons de Bâle viennent en tête. Bâle-Ville se situe à 44 % au-dessus de la moyenne suisse même s’il faut ajouter qu’il est le seul canton jusqu’ici à prendre en charge non pas 55 mais 56 % des prestations hospitalières stationnaires, ce qui décharge ainsi légèrement l’assurance de base. Dans le canton de Bâle-Campagne, les coûts les prestations hospitalières sont également de 25 % supérieurs à la moyenne.

Il faut toutefois tenir compte du fait que les données concernent l’année 2016. A cette date, quelques cantons profitaient du délai transitoire et ne participaient pas encore aux coûts stationnaires à hauteur du taux minimal de 55 % prévu par la loi, ce qui relativise à son tour le fait que Genève et Vaud se situent sous la moyenne suisse. A cela s’ajoute qu’aussi bien Bâle-Ville que les cantons de Genève et de Vaud subventionnent leurs hôpitaux (publics) en leur octroyant des contributions élevées – dites « prestations d’intérêt général » – et maintiennent ainsi des coûts bas. C’est ce qu’a récemment mis en lumière une recherche du think-tank d’«Avenir Suisse » (www.avenir-suisse.ch > publications > politique hospitalière).

Secteur hospitalier ambulatoire : absence de la tradition du médecin de famille

Dans les cantons de Vaud et de Bâle-Ville – dans une moindre mesure –, les coûts élevés des traitements hospitaliers ambulatoires sautent aux yeux. Les raisons de tels pics de dépenses peuvent être différentes : alors que les coûts hospitaliers stationnaires relativement bas dans le canton de Vaud font penser que le transfert du stationnaire vers l’ambulatoire est déjà en bonne voie, dans le canton de Bâle-Ville, la part élevée des assurés qui n’ont pas la tradition du médecin de famille – fait typique pour un environnement urbain – pourrait expliquer pourquoi le secteur hospitalier ambulatoire (policliniques) revêt une grande importance. Un constat qui s’applique peut-être aussi dans le canton de Vaud : alors que le nombre des consultations médicales y est légèrement inférieur à la moyenne, le secteur hospitalier ambulatoire enregistre 15 % de plus de consultations par rapport à la moyenne suisse.

Médicaments : dépenses corrélées avec le nombre de consultations

Dans les quatre cantons considérés, les dépenses pour les médicaments sont bien supérieures à la moyenne. Un fait qui interpelle car les prix des médicaments sont uniformes dans toute la Suisse. Mais les médicaments « suivent » en quelque sorte d’autres facteurs de coûts : le nombre (élevé) de consultations coïncide en général avec le (grand) volume de médicaments prescrits.

L’aide et les soins à domicile pèsent sur les coûts à charge de l’assurance-maladie

S’agissant des coûts des EMS et des organisations d’aide et de soins à domicile, ils s’envolent dans les cantons de Bâle-Ville et de Vaud. Si pour le premier, il faut en chercher la cause dans l’âge moyen plutôt élevé de la population résidente, il se pourrait que dans le canton de Vaud, la raison à retenir soit l’offre de l’aide et des soins à domicile très largement développée. Signalons qu’à Bâle-Campagne la structure d’âge est similaire à celle de Bâle-Ville mais que les coûts y sont inférieurs à la moyenne, ce qui infirme la corrélation entre la structure d’âge et les coûts des soins à domicile.

Le facteur sociodémographique n’est pas seul en cause

Ce bref survol des facteurs qui influencent les variations cantonales des coûts montre qu’il n’est qu’en partie possible de donner une réponse claire à la question du « pourquoi » et que les raisons expliquant les disparités de coûts sont complexes. Une analyse sélective dans les cantons fait clairement ressortir que l’augmentation des coûts des prestations n’est pas exclusivement imputable aux différences sociodémographiques. L’offre médicale (pléthorique) qui s’est développée au fil du temps fait tout autant grimper les coûts et elle est utilisée intensivement par la population, surtout dans les régions urbaines. A cela s’ajoute le fait que les directions cantonales de la santé ne se montrent guère empressées à envisager un approvisionnement médical coordonné au niveau supracantonal.

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