Papier de positionnement


07.06.2004

Réforme LAMal 04 : 2ème paquet

Vernehmlassung zu den Revisionsentwürfen betreffend Spitalfinanzierung und Managed-Care

A Partie générale

1. Remarques fondamentales

De l’avis de santésuisse, l’objectif principal de la réforme prévue de la LAMal 04 doit être la stabilisation de l’évolution des coûts et des primes. Pour atteindre ce but, il faut en particulier que les éléments de concurrence soient renforcés et que, de ce fait, les incitations économiques pour tous les acteurs du système de santé soient améliorées. Le Conseil fédéral tient compte de ce souhait dans le premier paquet de révision en proposant la levée de l’obligation de contracter. Les propositions du deuxième paquet de révision portant sur le financement des hôpitaux et la promotion des modèles de managed care vont en principe également dans la bonne direction, même si la concurrence dans le secteur hospitalier ne déploiera pleinement ses effets qu’avec l’introduction du financement moniste et de la liberté de contracter. santésuisse peut cependant comprendre que le Conseil fédéral, pour des raisons politiques, passe par une étape intermédiaire – le financement dual fixe - pour arriver au financement moniste. Dans ce sens, nous saluons le deuxième paquet de révision et apportons notre soutien à la procédure de révision accélérée prévue. Nous constatons cependant qu’en divisant la révision en paquets, le Parlement, et le peuple également en cas de référendum, peuvent accepter certains éléments de la révision et en refuser d’autres. C’est pourquoi chaque projet doit être en soi équilibré et ne saurait entraîner des désavantages excessifs pour certains acteurs. Pourtant, force est de constater que la nouvelle répartition des charges financières dans le secteur hospitalier, telle que le Conseil fédéral la prévoit dans son projet soumis à consultation, désavantage unilatéralement les payeuses et payeurs de primes et doit donc être corrigée de toute urgence.

La réforme du financement des hôpitaux proposée par le Conseil fédéral contient encore différents points à clarifier en ce qui concerne la planification hospitalière, l’attribution des mandats de prestation à des hôpitaux publics et privés ainsi que la rémunération axée sur la prestation.

2. Financement des hôpitaux

2.1 Financement dual fixe
santésuisse approuve le fait que les décisions de la 2ème révision de la LAMal rejetée (financement dual fixe y compris les frais d’investissement, rémunération axée sur la prestation, mise sur pied d’égalité de tous les hôpitaux figurant sur les listes) soient largement reprises dans le nouveau projet de révision. Mais santésuisse exige une clé de financement qui soit approximativement neutre sur le plan des primes. Or cet objectif ne peut être atteint que si la part de financement de l’assurance-maladie n’excède pas 40%. Si les coûts hospitaliers stationnaires, y compris les frais d’investissement, devaient être financés pour moitié par les pouvoirs publics et par l’assurance-maladie, cela entraînerait, d’après les calculs de santésuisse - lesquels concordent d’ailleurs pratiquement avec les estimations de l’Office fédéral de la santé publique - des charges supplémentaires pour l’assurance de base de 1,1 à 1,2 milliards de francs. Cela équivaut à une hausse des primes d’environ 10 pour cent. Une telle hausse n’est pas supportable pour les assurés, même si elle a lieu par étapes, sur plusieurs années.

Dans le cadre de la 2ème révision de la LAMal, santésuisse n’a cessé d’attirer l’attention du Parlement sur les coûts supplémentaires qui résulteraient d’un financement paritaire des hôpitaux et n’a accepté la clé de financement que pour ne pas compromettre l’ensemble du
projet de révision. La division du projet en différents paquets crée cependant un nouveau point de départ.

2.2 Planification des hôpitaux, mandats de prestation et comparaison entre hôpitaux
La réforme proposée ne change en principe rien au partage unilatéral des rôles entre cantons et assureurs-maladie. Les cantons conservent leurs multiples fonctions consistant à planifier, financer et exploiter des hôpitaux ainsi qu’à jouer le rôle de tribunal arbitral en cas de litiges sur les tarifs.

Quant aux assureurs, ils doivent être plus fortement impliqués dans le financement et sont de surcroît appelés à co-financer les frais d’investissement mais ils sont dans l’impossibilité d’influencer les coûts puisqu’ils n’ont rien à dire dans la planification hospitalière et dans l’octroi des mandats de prestation.

De nouvelles questions se posent en raison de l’abandon de la couverture des déficits au profit du financement axé sur les prestations:

     

  • Selon quels critères les cantons octroient les mandats de prestation aux hôpitaux ?
  • Outre la garantie de la couverture en soins médicaux, le caractère économique et la qualité des prestations ne doivent-ils pas être déterminants ?
  • Les comparaisons entre institutions selon l’art. 49 al. 8 ne doivent-elles pas constituer une condition de l’octroi de mandats de prestation ? (Selon l’actuelle LAMal et le projet de consultation, de telles comparaisons ne peuvent aboutir qu’à des réductions de tarifs)
  • En co-finançant les institutions, les assureurs-maladie ne devraient-ils pas pouvoir également demander des comparaisons entre hôpitaux ?
  • Les comparaisons ne devraient-elles pas être effectuées en commun par les deux parties responsables du financement (cantons et assureurs) ?
  • Que se passe-t-il si les cantons ne sont pas prêts à effectuer des comparaisons entre hôpitaux ?
  •  

santésuisse propose deux variantes de solution pour les questions non résolues posées cidessus:

a) Solution préconisant le maintien des mandats de prestation octroyés par les cantons
Cette solution suppose qu’avant l’octroi définitif de mandats de prestation par les cantons il faut obligatoirement procéder à des comparaisons et que les assureurs collaborent à leur exécution. Les délais pour effectuer ces comparaisons entre hôpitaux doivent être fixés dans les dispositions transitoires. Les mandats de prestation qui sont octroyés avant l’exécution des comparaisons entre établissements doivent être considérés comme provisoires. Cette solution permet également une concurrence équitable entre hôpitaux publics et privés.
Si les cantons refusent d’effectuer des comparaisons entre établissements, les assureurs doivent pouvoir dénoncer les contrats qui les lient aux hôpitaux concernés sans même chercher à concilier.

b) Solution sans mandats de prestation
La solution proposée part de l’idée qu’il devrait être possible de garantir sans mandats de prestation de l’Etat la couverture en soins médicaux dans le domaine hospitalier, ce qui est aujourd’hui d’ailleurs déjà le cas dans le domaine ambulatoire. (La médecine de pointe, pour laquelle le projet de loi prévoit une planification cantonale commune, serait exclue.)
En conséquence, les hôpitaux et les assureurs-maladie négocieraient des contrats sur les prestations et les prix (DRG). La tâche des cantons consisterait à examiner les résultats des contrats sous l’angle de la garantie de la couverture en soins médicaux. Ils ne verseraient pas leur contribution aux hôpitaux mais aux assureurs qui seraient responsables de la « totalité des coûts » (DRG) et les uniques agents payeurs.

En cas de rejet des deux variantes de solution par le Conseil fédéral, santésuisse demande à ce que la remarque suivante figure pour le moins dans le texte de loi :
« En coordination avec les assureurs-maladie et sous considération des comparaisons d’institutions, les cantons octroient les mandats de prestations conformément à l’art. 49 al. 8. »

2.3 Mise sur pied d’égalité des hôpitaux privés
santésuisse se prononce contre l’article des dispositions transitoires du projet de loi prévoyant que les cantons ne doivent verser des contributions aux traitements dans les hôpitaux privés que deux ans après l’entrée en vigueur de la loi. Comme pour les hôpitaux publics, le
versement des parts cantonales peut s’effectuer de manière échelonnée, et cela immédiatement après l’entrée en vigueur de la loi.

2.4 Bases de données pour les assureurs
santésuisse salue les nouvelles dispositions régissant les bases de données. En particulier, les remarques qui expliquent quand les assureurs-maladie ont le droit de disposer de données individuelles nominatives sont importantes pour pouvoir apprécier le caractère économique et la qualité des prestations d’un fournisseur de prestations.

2.5 Financement moniste
santésuisse considère que le système du financement des hôpitaux dual fixe est provisoire parce qu’il ne tient que partiellement compte des critères d’économicité, que la distorsion des coûts entre le secteur ambulatoire et hospitalier est maintenue et qu’il ne supprime pas les rôles contradictoires dévolus aux cantons. Seul le financement moniste élimine ces contradictions et fait pleinement jouer les éléments de la concurrence. C’est pourquoi santésuisse demande que le système moniste remplace le plus rapidement possible le système dual fixe. Le projet soumis à consultation prévoit un délai de deux ans dès l’entrée en vigueur de la loi pour présenter une révision se rapportant au financement moniste ; santésuisse estime que ce délai est trop long. De plus, les cantons devraient avoir la possibilité de verser déjà avant, directement à l’assureur, leur part à la rémunération de la prestation, comme cela était prévu dans le cadre de la 2ème révision de la LAMal rejetée (art. 49 al. 3).

Pour santésuisse, il est également primordial que la part des cantons versée au financement de l’assurance maladie ne soit pas réduite lors du passage au financement moniste et que les contributions des cantons soient affectées à la même catégorie d’assurés que par le passé.

3. Managed – care

3.1 Conditions-cadre
santésuisse est d’accord avec le Conseil fédéral qui voit dans la promotion des modèles de managed care un moyen d’augmenter l’économicité et la qualité des prestations du système de santé ; santésuisse pense qu’il est fondamentalement juste de créer les bases légales propres à développer les soins intégrés dans le cadre de réseaux. Avec les dispositions sur les modèles particuliers d’assurance, la législation actuelle contient déjà des éléments importants. Mais l’essor ultérieur de ces modèles dépend moins de la mention des réseaux et de leur définition dans la loi que de la suppression de l’obligation de contracter. Car aussi longtemps que tous les prestataires de soins admis à pratiquer à charge de l’assurancemaladie auront droit à la rémunération de leurs prestations à des tarifs garantis, il n’existe pour eux – à part des motifs idéalistes – aucune raison de collaborer dans des réseaux qui assument une responsabilité budgétaire et satisfont à des exigences spéciales concernant
l’économicité et la qualité des prestations.

santésuisse approuve la création de conditions-cadre légales nécessaires à la promotion des modèles de managed care mais met en garde contre le danger de mettre en place des dispositions trop étroites et de vouloir guider l’évolution de ces modèles dans une certaine direction. Pour santésuisse, il est beaucoup plus important que les assurés et assureurs puissent choisir librement entre des réseaux et une prise en charge conventionnelle et que les partenaires contractuels disposent de la marge de manoeuvre nécessaire pour pouvoir tirer les leçons des expériences réalisées et optimiser continuellement les modèles. Il faut régler contractuellement, et non pas par la loi, les points les plus importants de la collaboration entre assureurs et prestataires de soins d’une part (formes de rémunération, responsabilité budgétaire, garantie de la qualité) et entre assureurs et assurés d’autre part (modalités d’adhésion et de démission, incitations financières).

3.2 Grandes lignes du projet
Le projet soumis à consultation correspond en principe à ce que préconise santésuisse. Nous relevons avec satisfaction que le projet renonce à l’obligation pour les assureursmaladie d’offrir des modèles ainsi qu’à l’obligation pour les assurés d’adhérer à de tels modèles; de même, les prestataires de soins ne sont pas contraints à collaborer dans des réseaux. En lieu et place, il s’agit de créer davantage d’incitations à y adhérer. La condition préalable la plus importante pour y parvenir a déjà été mise en place grâce à la suppression de l’obligation de contracter proposée dans le premier paquet de révision.

santésuisse approuve également le fait que, dans le cadre du deuxième paquet de révision, les dispositions relatives aux formes particulières d’assurance soient rassemblées et complétées, tout comme elle apporte son soutien à la nouvelle forme du « réseau de soins intégré ». santésuisse estime néanmoins que la définition de cette forme d’assurance est trop détaillée et va trop loin en ce qui concerne la responsabilité budgétaire et la chaîne thérapeutique.

3.3 Dispositions particulières
La nouvelle disposition selon laquelle l’assureur peut prévoir une durée du rapport d’assurance allant jusqu’à trois ans au maximum pour les formes particulières d’assurance représente, aux yeux de santésuisse, un progrès capital. En effet, seule une durée de contrat plus longue peut influencer durablement le comportement de l’assuré par rapport aux modèles de managed care. Il faudrait laisser aux partenaires contractuels le soin de décider s’ils assument la responsabilité financière pour toutes les prestations de l’AOS ou seulement pour une partie de celle-ci (art. 41c al. 2). De même, il faudrait fixer par voie contractuelle si le processus thérapeutique des assurés du réseau est coordonné tout au long de la chaîne thérapeutique ou seulement sur une partie de celle-ci (art. 41c al. 3).

Non seulement les réseaux de soins intégrés mais aussi les autres formes particulières d’assurance devraient pouvoir offrir des prestations qui sortent du cadre des prestations obligatoires selon la loi (pilotage du traitement ou conseils en santé) (art. 41c al.3).

3.4 Autres points de la révision
santésuisse ne s’oppose pas à l’admission de médicaments pour les maladies rares dans la liste des spécialités. Mais il faudrait indiquer les coûts supplémentaires qui en résultent pour l’assurance-maladie ; ce point ne figure pas dans le chapitre 5.2 des documents mis en consultation.

Pour santésuisse, les mesures proposées dans le domaine des médicaments sont insuffisantes pour permettre d’influencer l’évolution des coûts. Dans la consultation relative au premier paquet de révision, santésuisse a déjà soumis au Conseil fédéral les propositions suivantes qui vont plus loin que celles prévues par la révision :

La remise de médicaments meilleur marché doit être encouragée de manière ciblée. Désormais, seul un certain montant devrait être remboursé par substance active. Cette somme permettrait à l’assuré de payer le médicament le moins cher. S’il souhaite un médicament plus cher contenant la même substance, il devrait acquitter lui-même la différence de prix. santésuisse attache également une grande importance à la suppression du délai de protection du prix des médicaments. Comme les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité doivent être valables à tout moment dans l’assurance de base, il doit être possible de procéder à des adaptations de prix régulières.

De plus, les assureurs-maladie devraient être habilités à recourir contre l’admission de médicaments dans la liste des spécialités.

Interlocuteur

Documents