Une caisse unique, la solution magique ?

Article infosantésuisse


01.02.2014

Une caisse unique, la solution magique ?

Notre système de santé n’est pas une construction idéale et il pourrait être largement amélioré, simplifié ou rendu plus efficace. C’est ce qu’affirme, entre autres, le rapport de l’OCDE sur le système suisse de santé. Les promoteurs de l’initiative pour une caisse unique prétendent avoir trouvé le remède à tous les maux. Mais ce qu’ils proposent serait-il vraiment en mesure de remédier aux lacunes de notre système de santé ?

1. Notre système de santé coûte trop cher.
Plus d’un tiers de la population de la riche Suisse n’est plus en mesure de payer les primes maladie sans soutien de l’Etat. Les coûts de l’assurance de base grimpent chaque année un peu plus que le revenu national brut. Il est évident que cette évolution pourrait avoir des conséquences graves à moyen terme. On pourrait alors croire à l’argument selon lequel notre excellent système de santé a son prix. Le rapport de l’OCDE sur le système suisse de santé (2011) met toutefois les choses au clair : la qualité actuelle pourrait être obtenue avec des moyens financiers moindres. Quelques Etats qui investissent une part nettement plus faible de leur PIB dans le système de santé disposent d’une desserte de même qualité.

2. La répartition des rôles dans le système de santé n’est pas claire.
Dans le secteur hospitalier, les cantons sont en même temps planificateurs, payeurs et arbitres en cas de différend sur les tarifs. Ces rôles multiples ont été critiqués par des politiciens, des directeurs d’hôpitaux et d’autres acteurs du système de santé lors des journées « Trendtagen Gesundheit Luzern 2014 ». Les médecins de premier recours cherchent eux une place dans le système de santé qui leur assure un avenir intéressant. Quant aux assureursmaladie, ils sont également touchés par ces conflits d’intérêts : à partir de 2017, les prestations hospitalières stationnaires seront certes financées à 55 % par les cantons, en revanche, les prestations hospitalières ambulatoires restent en totalité à leur charge, donc à celle des payeurs de primes.

3. Notre système de santé incite à la multiplication des prestations.
Le tarif des soins ambulatoires TARMED a amené quelques améliorations. La médecine technique n’est plus aussi lucrative que par le passé et les prestations intellectuelles et le contact avec les patients ont été revalorisés. Néanmoins, TARMED n’a atteint que partiellement les buts fixés, raison pour laquelle les partenaires tarifaires travaillent à une révision. De plus, il reste un tarif à la prestation. Plus les fournisseurs dispensent de traitements, plus ils gagnent, indépendamment de l’utilité des mesures. Dans le domaine des soins stationnaires, l’introduction des forfaits par cas SwissDRG a éliminé l’importance qu’avait la durée du séjour. Toutefois, l’incitation à pratiquer le plus possible d’interventions et de traitements stationnaires reste.

4. La coordination entre fournisseurs de prestations devrait nettement s’améliorer.
En 2005, 12 % des assurés étaient liés à un modèle HMO ou de médecin de famille. En 2014, cette part a considérablement augmenté à 61 %. Il n’en reste pas moins que la coordination entre les prestataires reste insatisfaisante. C’est avant tout entre secteurs ambulatoire et stationnaire qu’il y a trop peu de liaisons, estiment l’OCDE et les fournisseurs de prestations ouverts à ces questions.

5. La transparence de la qualité et de l’efficience des prestations médicales n’est pas assurée.
II n’y a pas en Suisse de mesures systématiques de la qualité qui rendraient comparables la qualité et l’efficacité des traitements. Certes, il existe une grande liberté de choix des fournisseurs mais il manque la possibilité de fonder ce choix sur des critères solides. La prise en compte de nouvelles thérapies dans le catalogue des prestations ne répond pas non plus à des critères précis, excepté l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique. De fait, il n’y a pas en Suisse de catalogue des prestations clairement défini pour l’assurance de base.

Que changerait la caisse unique dans les domaines évoqués plus haut ?

1. La caisse unique accélère la croissance des coûts.
La caisse unique ne se saisit pas du problème des coûts. Pire même : en tant que monopole, elle n’aurait pas de raison de faire des économies. Le contrôle des coûts, en particulier, perdrait de son importance. Puisque, selon le texte de l’initiative, les fournisseurs de prestations participeraient à l’administration, l’institution n’aurait plus de raison de mener des négociations sur les tarifs ou de procéder à des contrôles d’économicité. Et que se passe-t-il quand on peut décider soi-même de son revenu ?...

2. La caisse unique conduit à de nouveaux conflits d’intérêts.
La caisse unique serait gérée paritairement par les fournisseurs de prestations, des représentants des assurés et des autorités. Les fournisseurs de prestations, pour le moins, entreraient ainsi dans un conflit d’intérêts. D’une part, visà-vis des payeurs, ils seraient tenus de conserver des prix et des prestations raisonnables et, d’autre part, ils auraient la possibilité de définir leur rémunération. Le risque est grand qu’une caisse unique dirigée de cette manière ne soit pas très critique à l’égard du nombre des prestations et des hausses de prix. Les tarifs augmenteraient sûrement. De même, les contrôles de l’économicité, contrôlant aujourd’hui que la quantité de prestations fournies par les médecins soit raisonnable, seraient certainement plus souples avec des médecins au sein de la direction.

3. La caisse unique empêche la mise en place de nouveaux systèmes tarifaires.
Les incitations à la multiplication des actes pourraient être atténuées par des systèmes tarifaires améliorés. Mais il faut pour cela des négociations et des efforts communs, comme ce fut le cas pour le projet SwissDRG instaurant les forfaits par cas dans les hôpitaux. La caisse unique, avec des prestataires aux leviers de commande, serait moins conséquente dans de telles négociations. Des modèles tarifaires avec responsabilité de budget ou forfaits par cas auraient moins de chances d’être réalisés.

4. La caisse unique est un obstacle aux modèles alternatifs d’assurance.
Les modèles alternatifs d’assurance, proposés et choisis librement par médecins et patients, tels que les réseaux de soins gérés, disparaitraient avec la caisse unique. L’incitation à développer de tels modèles pour ses clients est faible pour une caisse monopolistique. En revanche, des soins gérés obligatoires verraient le jour : la caisse unique prescrirait de plus en plus aux médecins et aux patients les soins autorisés. Ce serait la première étape d’une médecine d’Etat qui réglemente, gère et impose, au lieu de garantir le libre choix de la thérapie pour les médecins, et celui du fournisseur de soins pour les patients.

5. La caisse unique n’améliore en rien la transparence.
Il est possible que les représentants des assurés tentent d’obliger la caisse unique à s’engager vers des mesures de la qualité. On notera toutefois que jusqu’ici, tant les autorités que les fournisseurs de prestations se sont montrés très hésitants en la matière. La caisse unique ne va pas accélérer les projets et rendre plus rapidement transparentes la qualité et l’efficience des prestations. La transparence des assureurs-maladie est dictée par les dispositions fédérales et par des mécanismes de contrôle sévères – et vaut celle des assurances sociales, gérées de manière centralisée.

En résumé, la caisse unique ne changerait rien aux faiblesses de notre système de santé et même, pour une part, les accentuerait. Les problèmes – en particulier l’évolution des coûts – ne peuvent être maîtrisés que par des incitations efficaces pour tous les acteurs. La voie à suivre est celle de la révision en cours de la LAMal et non pas celle de la fausse solution qu’est la caisse unique.

SILVIA SCHÜTZ

Interlocuteur

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