Comment la suspension des prestations en cas de primes impayées est-elle réglée?

Suite à la révision de l’article 64a de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) et de l’article 105 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), la prise en charge des prestations non payées de l’assurance obligatoire des soins (AOS) et la suspension des prestations sont réglées différemment depuis le 1er janvier 2012.

Jusqu’au 31 décembre 2011, la loi permettait aux assureurs de suspendre les prestations pour les assurés présentant un retard de paiement. Le nouvel article 64a LAMal prévoit, depuis le 1er janvier 2012, que les assureurs remboursent les prestations fournies également si un assuré n'a pas payé ses primes. En contrepartie, les cantons prennent en charge 85 % des créances de primes et de participations aux coûts.

Réglementation cantonale de la suspension des prestations: listes noires

Chaque canton peut toutefois désormais décider s’il souhaite procéder à une suspension des prestations et quels assurés sont concernés. Seuls les traitements d'urgence sont encore payés pour ces personnes qui sont enregistrées par les cantons sur une liste noire à laquelle n'ont accès que les fournisseurs de prestations (médecin, hôpital), la commune pour ses habitants et le canton resp. le service cantonal compétent. Il ne s’agit donc pas d’une liste publique accessible à tout le monde! Les cantons qui ont une telle liste décident eux-mêmes quels assurés présentant un retard de paiement doivent y figurer et qui peut en être rayé.

La carte suivante montre quels cantons disposent, selon les informations actuelles, d’une telle liste voire prévoient d’en introduire une:

Echange de données entre assureurs-maladie et cantons

La garantie de la mise en œuvre correcte de l’art. 64a LAMal relève, en principe, de la responsabilité des cantons et des assureurs-maladie. L’exécution de l’art. 64a LAMal nécessite un échange de données entre les assureurs-maladie et les services cantonaux chargés de l’exécution. L’échange de données automatisé concernant l’art. 64a LAMal doit être réalisé dans le cadre du projet «ED-64a» de santésuisse et de la conférence des directeurs cantonaux de la santé (CDS). Ce projet doit aussi permettre de clarifier les questions encore ouvertes sur le traitement correct de la suspension des prestations.

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CDS: primes impayées

Art. 64a