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Ausserkantonale Behandlungen

1. Gemäss Art. 41 Abs. 1bis KVG können versicherte Personen für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind. Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes ausserkantonales Spital, so übernehmen der Versicherer und der Kanton die Vergütung anteilsmässig gemäss Art. 49a KVG. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig. Das Spital fakturiert den Spitaltarif nach Art. 49a KVG mit dem jeweiligen Vergütungsteiler des Wohnsitzkantons.

2. Gemäss Art. 41 Abs. 1bis KVG können versicherte Personen für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Beansprucht die versicherte Person ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes ausserkantonales Spital aus persönlichen Gründen (ohne medizinische Indikation), so übernehmen der Versicherer und der Kanton die Vergütung anteilsmässig gemäss Art. 49a KVG. Das Spital darf den Spitaltarif nach Art. 49 KVG mit dem jeweiligen Vergütungsteiler des Wohnsitzkantons fakturieren, jedoch maximal denjenigen Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt (Referenztarif). Ein allfälliger Überschuss (Tarif des Spitals > Referenztarif) geht zu Lasten des Patienten bzw. Zusatzversicherung, sofern vorhanden.

Überall dort, wo der Sockelbetrag (Anteil des Wohnkantons) geschuldet ist, d.h. bei medizinisch notwendigen ausserkantonalen Spitalaufenthalten, muss eine Kostengutsprache beim Kantonsarzt eingeholt werden.

Gemäss BGE123 V 290 besteht die Ausgleichspflicht des Wohnkantons grundsätzlich auch, wenn der oder die Versicherte in der halbprivaten oder privaten Abteilung untergebracht ist; es genügt, dass das Spital bzw. die betreffende Abteilung als Leistungserbringer im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG zugelassen ist und die Behandlung in einem ausserkantonalen Spital aus medizinischen Gründen notwendig war.

Dies gilt im Übrigen auch  für versicherte Patienten mit einer Zusatzversicherung „allgemeine Abteilung ganze Schweiz“.

Aufgrund der Fallschilderung gehen wir davon aus, dass der Begriff "medizinische Gründe" erfüllt ist.

Handelt es sich um eine auswärtige Behandlung aus medizinischen Gründen, gilt Art. 41 Abs. 3 KVG:

"Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a."

Der Wohnkantonsanteil ist auch dann geschuldet, wenn die versicherte Person im Privatpatientenverhältnis auf der Privat- oder Halbprivatabteilung eines öffentlichen Spitals oder öffentlich subventionierten Privatspitals aus medizinischen Gründen ausserhalb ihres Wohnkantons behandelt wird.

 


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