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Franchise

Une tenue de comptes dans le cadre des franchises n’est pas prévue dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Nous sommes donc d’avis que l’assureur-maladie peut refuser d’établir un décompte des prestations.

Nous vous recommandons toutefois de contacter l’office de médiation de l’assurance-maladie pour toute question à ce propos (www.om-kv.ch).

D’après la LAMal, la participation aux coûts comprend:

     

  1. un montant fixe par année (franchise) pour les adultes et
  2. une quote-part (10% des coûts qui dépassent la franchise). Le montant annuel maximal de la quote-part s’élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants.
  3.  

Les assurés peuvent, en plus de l’assurance de soins ordinaire, souscrire une assurance où ils pourront choisir une franchise plus élevée que la franchise ordinaire (300 francs pour les adultes). Il est également possible de souscrire des franchises à option pour les enfants. Elles peuvent être des montants suivants: 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs.

Pour les enfants, aucune franchise (ordinaire) n’est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié (= 350 francs). Ce montant maximal pour les enfants vaut également pour les franchises à option pour les enfants.

Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés auprès du même assureur, leur participation aux coûts est limitée au double du montant maximum par enfant (franchise à option et quote-part [350 francs]). Si différentes franchises ont été choisies pour les enfants, l’assureur fixe le montant de la participation maximale.

Art. 94 de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal).

Diminution de la franchise: le passage à une franchise moins élevée est possible au début de l’année civile. La franchise inférieure désirée doit être communiquée à la caisse-maladie par écrit au plus tard le 30 novembre (date de réception de la lettre par l’assureur).

Augmentation de la franchise: l’assuré ne peut choisir une franchise plus élevée qu’au début de l’année civile. La franchise supérieure désirée doit être communiquée à la caisse-maladie par écrit au plus tard le 31 décembre ou le dernier jour ouvrable de décembre (tenir compte des jours fériés).


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