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Leistungsorientierte Abgabe (LOA)

Ziel des Polymedikations-Checks ist die Therapietreue (Compliance) von Patienten zu erhöhen, welche mehr als vier unterschiedliche, kassenpflichtige  Medikamente  mit systemischer Wirkung gleichzeitig über längere Zeit (mind. 3 Monate) einnehmen. Zu diesem Zweck kann der Apotheker im Einvernehmen mit dem Patienten Ziele zur Verbesserung der Therapietreue abschliessen.  

     

  • Art. 25, Abs. 2, Bst. a KVG erklärt die Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker bei der Abgabe von verordneten Arzneimitteln als kassenpflichtig;
  • Art. 42, Art. 43 Abs. 5 und Art. 46 KVG, Art. 52a KVG (Recht der Apotheker zur Substitution von Originalpräparaten durch Generika);
  • Art. 4a der KLV führt die pharmazeutischen Leistungen der Apotheker auf.
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Nach erfolgter Abgabe weiss der Arzt/Apotheker in der Regel nicht, was mit dem Medikament in der Zwischenzeit geschehen ist. Es könnte schädlichen Einflüssen ausgesetzt worden sein (blieb beispielsweise lange an der Sonne liegen usw.). Aus Gründen der Qualitätssicherung darf daher ein solches Medikament nicht mehr zurückgenommen werden.
Das (ungebrauchte) Medikament wird dem Patienten voll in Rechnung gestellt. Ein Weiterverkauf ist nicht HMG (Heilmittelgesetz) - konform.

Die Pauschalen stellen  das Entgelt für die Arbeiten des Apothekers im Zusammenhang mit der Medikamentenabgabe dar. Sie dürfen unabhängig vom Zahlungssystem (Tiers payant oder Tiers garant) in Rechnung gestellt werden.
Im Gegenzug kann der Patient verlangen, dass ein Abzug von 2,5% (Effizienzbeitrag) auf die Medikamente erfolgt.

Es handelt sich hier nach wie vor um eine Magistralrezeptur, bei der die Inhaltsstoffe nicht nach der ALT (Arzneimittelliste mit Tarif), sondern nach dem SL-Preis berechnet werden müssen. Die beiden Pauschalen gemäss LOA dürfen nicht verrechnet werden, wohl aber die Herstellungsgebühr gemäss ALT sowie die Kosten der eingesetzten Medikamente (anteilsmässig).

Zurzeit dürfen lediglich die Apotheken gemäss KVG die vertraglich abgemachten Pauschalen zu den SL-Preisen hinzuschlagen.

Die Vertragsparteien haben einen Effizienzbeitrag definiert und auf 2.35% festgelegt.
Davon werden 2,3% direkt bei der Rechnung an die Versicherer von den Medikamentenkosten abgezogen. Der Abzug erfolgt lediglich auf die Medikamente der Spezialitätenliste und der Abgabekategorie A und B, sofern der Fabrikabgabepreis unter 880 CHF liegt. 0,2% werden in einen gemeinsamen Fonds zur Finanzierung von u.a. Projekten zur Evaluation neuer Leistungen einbezahlt.

Nein, der Tarifvertrag LOA gilt nur für die SL-Medikamente der Liste A und B sowie für rezeptpflichtige Impfstoffe und Immunologika der SL. Bei den Medikamenten der Listen C und D gilt der Preis der SL und es darf weder ein Medikamenten- noch ein Bezugs-Check verrechnet werden.

Hinweis: Die Notfall-, Betreuungs-, Generika- und Compliancepauschalen kommen auch bei der Abgabe von SL-Medikamenten der Listen C und D zur Anwendung.

Die Beratung ist nur eine der durch den Medikamenten- und den Bezugs-Check abgegoltenen Leistungen. Die Leistung ist in jedem Fall geschuldet.

Ja. Die pharmazeutischen Leistungen des Apothekers werden mit einem MwSt.-Satz von 2,5% besteuert (Stand 2011).

In der Sozialversicherung gilt das Territorialitätsprinzip: Medikamente, die im Ausland gekauft wurden, werden deshalb - abgesehen von Notfällen - von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundsätzlich nicht übernommen.

Diese Leistung wird im Rahmen der bereits mit LOA III eingeführten Leistung ‚Einnahmekontrolle’ erbracht. Falls vom Arzt verordnet, kann der Apotheker dem Patienten, beispielsweise übers Wochenende, Teile einer Medikamentenpackung mit nach Hause geben. 

Das Gesetz sagt, dass für Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kantonsregierung den Tarif festsetzt, wenn kein Vertrag zustande kommt. Gegen diesen Entscheid kann beim Bundesrat Beschwerde eingereicht werden.
Der Krankenversicherer kann aber auf dem System Tiers garant  bestehen.

Die Versicherer haben jederzeit das Recht, das Rezept zu Kontrollzwecken zu verlangen. Der Apotheker kann das Original, eine Kopie, ein PDF-Dokument etc. an den Versicherer weiterleiten. Die generelle Weitergabe des Rezeptes ist weder vertraglich vorgesehen, noch macht sie ökonomisch einen Sinn.

Falls der Apotheker keine anderweite Vereinbarung mit dem Versicherer finden konnte, herrscht ein vertragsloser Zustand. Der Apotheker verliert das Recht, direkt mit dem Versicherer abzurechnen (Tiers payant) und muss deshalb den Tiers garant anwenden.

Weiter muss er sich an die Kantonsregierung wenden, um von ihr die Festsetzung des Taxpunktwertes zu verlangen.  Hingegen hat der Bundesrat bei der Genehmigung des Tarifvertrages die Tarifstruktur des LOA IV-Vertrages als gesamtschweizerisch einheitlich festgelegt.

Das Wochen-Dosiersystem kommt bei Patienten zur Anwendung, die gleichzeitig mindestens 3 unterschiedliche Medikamente pro Woche einnehmen müssen und die Medikamente nicht unter Aufsicht eines Leistungserbringers (Spital, Pflegeheim, Spitex etc.) einnehmen.

Mit dieser Pauschale soll die Bereitschaft zur Mitarbeit bei der Einnahme von Medikamenten erhöht werden.

Der Bezugs-Check umfasst folgende Apotheker-Grundleistungen:

     

  • Eröffnung eines neuen Dossiers (neuer Kunde),
  • Medikationshistory,
  • Führen des Patientendossiers,
  • Medikamentenüberprüfung auf Kumulation nach dem Kenntnisstand der Patientensituation und unter Berücksichtigung der Selbstmedikamentation,
  • Interaktionskontrolle innerhalb des pharmazeutischen Dossiers,
  • Überprüfung allfälliger Mengen-Limitationen innerhalb des Dossiers,
  • Missbrauchskontrolle innerhalb des Dossiers.
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Der Bezugs-Check wird insbesondere für die Führung eines Patientendossiers und dessen Interpretation verrechnet. Er darf nur einmal pro Patient, pro Tag und pro Leistungs-erbringer verrechnet werden. Bei mehreren Bezügen am selben Tag aufgrund von Rezepten desselben Leistungserbringers wird der Bezugs-Check nur einmal verrechnet. Wenn am Bezugstag nicht genügend Packungen vorrätig sind und die restlichen Packungen deshalb später abgegeben werden, kann die Tarifposition nur einmal in Rechnung gestellt werden.

Grundsätzlich ist LOA IV eine Fortführung des erfolgreichen LOA III-Vertrags. Der neue Vertrag versucht insbesondere die Therapietreue (Compliance) zu erhöhen und somit Kosten zu sparen. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass 30% bis 50% der abgegebenen Medikamente nicht eingenommen wird. Dies bedeutet einerseits eine massive Verschwendung von Medikamenten und führt andererseits zu indirekten Kosten (vermeidbare Spitalaufenthalte, irreversible Schäden, fehlende Heilung etc.). Mit LOA IV verfügen die Apotheker über griffige Instrumente, um die Therapietreue zu erhöhen.

Die intellektuellen Leistungen des Apothekers werden durch neue Pauschalen zusätzlich honoriert. Für diese neuen Leistungen ist die Zustimmung des Patienten einzuholen. Im Leistungskatalog wurden folgende Pauschalen aufgenommen, respektive überarbeitet:

     

  • Wochen-Dosiersystem
  • Polymedikations-Check
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LOA steht für leistungsorientierte Abgeltung. Die Apotheker sollen für ihre pharmazeutischen Leistungen (Beratung, Interaktionskontrolle, Dossierführung etc.) unabhängig vom Preis des verkauften Medikaments honoriert werden. Seit Einführung der LOA im Jahre 2001 ist die Ertragsentwicklung der Apotheker von den steigenden Umsätzen der Medikamente abgekoppelt. Zusätzlich wurde den Apothekern dadurch der Anreiz genommen, durch die Abgabe teurer Medikamente oder grösserer Packungen zusätzliches Einkommen zu generieren.

Grundsätzlich muss das Beratungsgespräch so abgehalten werden, dass die Gesundheitsdaten des Patienten anonym bleiben. Die meisten Apotheker haben zu diesem Zweck ein Sprechzimmer eingerichtet.

Repetitionsregelung gemäss LOA IV-Vertrag (Anhang 3, Art. 4, Abs. 2):

Die Praxis der wiederholten Abgabe ist wie folgt geregelt:
Versieht der Arzt das Arzneimittel auf dem Rezept mit einem zahlenmässigen Wiederholungsvermerk, so gibt der Apotheker in der Regel beim Erstbezug die verordnete Packungsgrösse ab, unter Berücksichtigung von Art. 4 Ziff. 2 Abs. 1 (Therapiebeginn).

Die erneute Abgabe darf entsprechend der verordneten Menge oder der Normaldosierung erst zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. Eine Wiederholung ist solange zulässig, bis die verordnete Anzahl Packungen nach Massgabe der Dosierung abgegeben worden ist.

Bringt der Arzt zum Arzneimittel auf dem Rezept einen allgemeinen Repetitionsvermerk an, so ist eine wiederholte Abgabe nach Massgabe der verordneten Tagesdosis oder der Normaldosierung während 6 Monaten oder bis zum nächsten Arztbesuch bzw. max. 1 Jahr erlaubt.

Legt der Arzt für das Dauerrezept eine Gültigkeitsdauer fest, so darf diese zwölf Monate nicht überschreiten.

Verschreibt der Arzt auf dem Rezept ein Medikament ohne Repetitionsvermerk, so ist eine einmalige erneute Abgabe höchstens der verordneten Packungsgrösse in begründeten Ausnahmefällen erlaubt. Der Apotheker dokumentiert den Grund der Repetition.

Bei Repetitionen sind auf dem Rezept oder dem Abgabebeleg folgende Angaben auszuweisen: Verordnender Arzt, Patientenangaben, Datum des Erstbezuges, Datum der Repetition, Bezeichnung, Menge und Preis des repetierten Arzneimittels.

Die Menge kann nur insofern beeinflusst werden, als der Apotheker die Möglichkeit erhält, die optimale Packungsgrösse selber zu wählen. Auf die Verordnung der Ärzte kann aber kein Einfluss genommen werden.

Das Wochen-Dosiersystem und der Polymedikations-Check sollen dazu beitragen, dass die richtige Einnahme der Medikamente (Compliance) gefördert und dadurch der Anteil falsch oder nicht eingenommener Medikamente vermindert wird.

Die SUVA bzw. IV haben mit dem Schweizerischen Apothekerverband einen Tarifvertrag ausgehandelt. Mit einigen Ausnahmen deckt sich dieser Vertrag mit dem von santésuisse ausgehandelten LOA IV-Vertrag.

Die pharmazeutische Grundleistung wird in Form von zwölf Pauschalen in Rechnung gestellt. Es wurden folgende Pauschalen vertraglich vereinbart (inkl. MwSt.):

     

  • Medikamenten-Check: CHF 4.32
  • Bezugs-Check: CHF 3.24
  • Notfalldienst: CHF 17.28
  • Einnahmekontrolle: CHF 10.8 CHF
  • Abgabe einer fraktionierten Packung zur ambulanten Einnahme: CHF 5.4
  • Wochen-Dosiersystem: CHF 21.6
  • Substitution: CHF 20.6 oder 40% der Preisdifferenz
  • Verschiedene Methadon-Pauschalen zwischen CHF 100 und CHF 310
  • Polymedikations-Check: CHF 48.60
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Der Apotheker startet gemäss den Regeln der "Guten Abgabepraxis" die Therapie mit einer Kleinpackung gemäss Spezialitätenliste (SL).

Auch für die Versandapotheken gelten KVG und KLV, so dass die dort vorgesehenen Abgeltungsschritte auch bei ihnen honoriert werden müssen, und zwar gemäss der gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur. Da sich der LOA IV grundsätzlich auf die öffentlichen Apotheken bezieht, bestehen angepasste Verträge zwischen Versicherer und Versandhandel basierend auf der national geltenden Tarifstruktur.

Die Spezialitätenliste führt für jedes Präparat Fabrikabgabepreis und Publikumspreis auf.

Den Fabrikabgabepreis legt das Bundesamt für Gesundheit basierend auf den Preisen im Ausland und im Vergleich zu Arzneimitteln mit gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise fest.  Mit dem Fabrikabgabepreis sind sämtliche Kosten des Medikamentenherstellers gedeckt.

Mit der Differenz zwischen dem Fabrikabgabepreis und dem Publikumspreis werden die Logistik- und Kapitalkosten des Apothekers und dem Grosshandel gedeckt (Vertriebsanteil). Die Berechnung ist in Art 35a KLV vorgegeben.

Die Notfallpauschale ist für alle zusätzlichen Aufwendungen des Apothekers gedacht, die aufgrund einer ärztlichen Verordnung während dem Notfalldienst (ausserhalb der ortsüblichen Öffnungszeiten) erbracht werden. Die Notfallpauschale wird mit 16 Taxpunkten abgegolten.

Bei der ärztlich angeordneten Substitutionstherapie mit Methadonlösung wird die Leistung des Apothekers gemäss einer Monatspauschale oder bei Behandlungen bis maximal 15 Tagen mittels Kurzbehandlungs-Pauschale abgegolten. Mit den Pauschalen werden sämtliche Leistungen und Aufwendungen (Stammlösung, Mittel und Gegenstände, Leistungen des Apothekers, Betäubungsmittel-Taxe usw.) abgegolten.

Bei der Substitution des Originals durch ein kostengünstigeres Generikum/Originalpräparat wird zuerst die Preisdifferenz zwischen dem Original und dem Generikum auf der Basis des SL-Preises berechnet. Danach wird die Generika-Pauschale berechnet, nämlich 40% dieser Einsparung. Die Generika-Pauschale ist allerdings auf maximal 20 Taxpunkte beschränkt. Sie kann nicht in Rechnung gestellt werden, wenn der Arzt den Wirkstoff verschreibt oder dem Apotheker die Substitution ausdrücklich delegiert (Vermerk auf Rezept „aut idem“ oder „aut genericum“).

Nein, von den Pauschalen wird der Effizienzbeitrag nicht abgezogen.

Die Apotheken gewähren einen Effizienzbeitrag von 2.5%. Davon werden 2,3% direkt bei der Rechnung an die Versicherer von den Medikamentenkosten abgezogen. Der Abzug erfolgt lediglich auf die Medikamente der Spezialitätenliste und der Abgabekategorie A und B, sofern der Fabrikabgabepreis unter 880 CHF liegt. 0,2% werden in einen gemeinsamen Fonds zur Finanzierung von u.a. Projekten zur Evaluation neuer Leistungen einbezahlt.


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