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Participation aux coûts

En cas de transfert de résidence (habituelle) légale de la Suisse à la Principauté du Liechtenstein, de nouvelles conditions contractuelles s’appliquent. La base légale correspondante pour la déduction de la franchise déjà payée en Suisse au sens de l’art. 103, al. 4 OAMal fait défaut. Cela vaut également dans le sens inverse (transfert de la résidence de la Principauté du Liechtenstein à la Suisse).

La participation aux coûts est fixée à l’art. 64 de la LAMal. Elle comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-part (10 % des coûts qui dépassent la franchise).

Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.

La franchise ordinaire est actuellement de 300 francs par année civile (par adulte). Le montant annuel maximal de la quote-part s’élève à 700 francs pour les adultes.

La franchise et la quote-part sont à votre charge.

Seules les prestations relatives à la maternité sont généralement exemptées de la participation aux coûts. Le programme de dépistage précoce du cancer du sein (mammographie de dépistage) est également exempté de la franchise.

La franchise et la quote-part sont prélevées par année civile. Lorsque des traitements débutent avant la fin d’une année et se poursuivent au début d’une nouvelle année, une différenciation des prestations est effectuée sur la base du calendrier et la franchise ainsi que la quote-part sont portées en compte pour chaque année. Il est donc exact que la franchise est facturée deux fois dans un tel cas.

Selon l’art. 645 de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour hospitalier, échelonnée en fonction des charges de famille. Ce montant s’élève actuellement à 15 francs par jour et n’est pas pris en compte dans le calcul du montant de la quote-part, mais s’ajoute aux charges. Au titre de l’art. 1042 OAMal, sont exemptés de cette contribution:

     

  • les enfants (jusqu’à l’âge de 18 ans révolus)
  • les jeunes adultes (jusqu’à l’âge de 25 ans révolus)
  • les femmes exemptées de la participation aux coûts en vertu de l’art. 647 de la LAMal.
  •  

Les fondements juridiques à votre question sont les suivants:

art. 64 al. 4 LAMal et art. 93 al. 3 OAMal.

Pour les enfants, conformément à l’art. 64, al. 4 LAMal, aucune franchise n’est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d’une même famille, assurés par le même assureur, paient ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte. En d’autres termes: le montant de la franchise ordinaire et le montant annuel maximal de la quote-part d’un adulte fixent ensemble le plafond pour la quote-part à laquelle sont ensemble soumis plusieurs enfants.

La franchise ordinaire est actuellement de 300 francs par année civile. Le montant annuel maximal de la quote-part s’élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants. Ensemble, plusieurs enfants payent une quote-part de 1000 francs maximum.

Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés par le même assureur, le plafond autorisé de la quote-part dans le cadre de franchises à option est régi par l’art. 93, al. 3 OAMal.

La loi parle toujours de plusieurs enfants assurés par le même assureur. Si les enfants sont assurés auprès de différents assureurs-maladie, la quote-part des enfants est la même conformément aux prescriptions légales.


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