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Prestations

1. Voir l’art. 21 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)

2. Dans le cadre de l’assurance-maladie sociale (assurance obligatoire des soins), les exclusions de prestations sont impossibles.

3. Voir l’art. 24 al. 1 LPGA

4.   

     

  • Quand une prestation est obligatoire en vertu de la LAMal.
  • Quand l’assureur compétent peut apporter des clarifications suffisantes pour prouver qu’il est question d’une prestation obligatoire selon la LAMal.
  • Quand tous les documents nécessaires ont été fournis (une facture ou la copie d’une facture par exemple).
  •  

Pour en apprendre plus sur les bases légales, rendez vous sur le site de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP):

www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/02874/02875/index.html 

 

 

 

La dépendance au jeu n’est pas différente des autres addictions. Dès que la dépendance au jeu est pathologique et nécessite une thérapie ou un traitement médical, il existe un droit aux prestations en nature dans le cadre de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Le terme «maladie» est défini dans la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) (art. 3).

Conformément à l’art. 41 al. 1 LAMal, l’assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatoire, l’assureur prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l’assureur prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l’assuré.

Si, pour des raisons médicales, l’assuré se soumet à un traitement ambulatoire administré par un autre fournisseur de prestations, l’assureur prend en charge les coûts qui correspondent au tarif applicable à cet autre fournisseur. Sont réputés raisons médicales le cas d’urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs, ou dans un hôpital extracantonal répertorié du canton de résidence de l’assuré (art. 41 al. 2 LAMal).

La loi fédérale sur les jeux de hasard et les maisons de jeu (LMJ) impose aux maisons de jeu de présenter un programme de mesures sociales. Dans ce document, la maison de jeu doit définir quelles mesures elle entend prendre pour prévenir les conséquences socialement dommageables du jeu ou y remédier. Les exigences relatives à ce document sont fixées dans un arrêté.

Un chiropraticien n’est pas habilité à prescrire des traitements ergothérapeutiques à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

Les prestations prescrites par les chiropraticiens et chiropraticiennes sont définies de manière exhaustive à l’art. 4 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS):

L’assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les examens par imagerie ainsi que les prestations de physiothérapie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent:

a.
analyses: en application de l’art. 62, al. 1, let. b, OAMal, les analyses sont désignées séparément dans la liste des analyses;

b.
médicaments: les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques suivants de la liste des spécialités, relevant des catégories B (remise par des pharmacies sur ordonnance médicale), C (remise sur conseil de professionnels de la santé) ou D (remise sur conseil de spécialistes):
1.
01.01.10 (analgésiques antipyrétiques), 01.12 (myotonolytica: par voie orale uniquement),
2.
04.99 (gastroenterologica, varia: uniquement inhibiteurs de la pompe à protons),
3.
07.02.10 (mineralia), 07.02.20 (minéraux composés), 07.02.30 (vitamines simples), 7.07.02.40 (vitamines composées), 07.02.50 (autres associations),
4.
07.10.10 (anti-inflammatoires simples), 07.10.21 (anti-inflammatoires composés sans corticosteroïdes: uniquement associations d’anti-inflammatoires et d’inhibiteurs de la pompe à protons), 07.10.40 (préparations cutanées: uniquement celles contenant des produits actifs anti-inflammatoires),
5.
57.10.10 (médecine complémentaire: anti-inflammatoires simples);

c.
moyens et appareils:

1.
les produits du groupe 05. Bandages,
2.
les produits du groupe 09.02.01 Appareils de neurostimulation transcutanée électriques (TENS),
3.
les produits du groupe 16. Articles pour cryothérapie et/ou thermothérapie,
4.
les produits du groupe 23. Orthèses,
5.
les produits du groupe 34. Matériel de pansements;

d.
examens par imagerie:
1.
radiographie du squelette,
2.
scanner (CT) de la colonne vertébrale et des extrémités,
3.
résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial et des articulations périphériques,
4.
échographie de diagnostic,
5.
scintigraphie osseuse en trois phases;

e.
prestations de physiothérapie selon l’art. 5.

Par principe, les soins dentaires ne constituent pas une prestation obligatoire. La loi prévoit cependant des exceptions.  L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:

a.
s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b.
s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c.
s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.

Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1, al. 2, let. b.

Dans le cas présent, une demande pourrait néanmoins être effectuée auprès de l’AI.

La position supplémentaire 7350 peut être facturée une seule fois en l’espace de 36 séances (voir position 7350, al. 3 du tarif des physiothérapeutes).

Cela signifie que la position 7350 peut être de nouveau facturée après 36 séances, à condition que le traitement se poursuive à la charge de l’assurance de base.

Par principe, les traitements effectués à l’étranger ne constituent pas une prestation obligatoire. Conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’assurance-maladie sociale couvre uniquement les prestations fournies en Suisse (principe de territorialité). Les traitements médicaux qui doivent être effectués en cas d’urgence au cours d’un séjour temporaire à l’étranger font cependant exception. Il existe d’autres exceptions comme les traitements des travailleurs détachés ou transfrontaliers pris en charge dans le cadre de l’entraide internationale en matière de prestations suivant les accords.

Les séjours de cure de pure détente après un séjour hospitalier ne constituent pas des prestations obligatoires, qu’ils se déroulent à l’étranger ou dans le pays. Les prestations sont au mieux prises en charge par les assurances complémentaires existantes.

En règle générale, les séjours de réadaptation à l’étranger des patients nécessitant une hospitalisation ne seront pas remboursés dans le cadre de l’assurance de base. Les coûts doivent être assumés par les patients eux-mêmes ou sont au mieux remboursés par une assurance complémentaire existante. Il existe toutefois des exceptions dans le cadre de projets spéciaux avec les régions frontalières. Recommandation: renseignez-vous sur votre droit aux prestations auprès de votre assureur avant le début de votre séjour de réadaptation à l’étranger. 

Le terme «accident» est défini à l’art. 4 LPGA:

«Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.»

Une piqûre d’abeille qui conduit à un empoisonnement ou à une infection et nécessite par la suite un traitement médical, constitue un événement accidentel au sens d’une infection de plaie conformément à la pratique de l’assurance-accidents obligatoire depuis plusieurs décennies. Il en va de même pour l’encéphalite à tiques.

Si l’accident est assuré en vertu de la LAMal, c’est-à-dire pour autant qu’aucune assurance-accidents n’intervienne, il ne peut y avoir aucune réduction, ni aucun refus de prestations. La LAMal, au contraire de la LAA, ne prévoit pas ce cas.

Par principe, l’assurance de base prend en charge les coûts de l’immunothérapie (après déduction de la participation légale aux coûts), si elle est pratiquée par un médecin et si la prestation est efficace, économique et appropriée (art. 32, LAMal).

Oui, à condition que le médecin délégué dispose du titre de spécialiste requis et que les prestations soient fournies dans son cabinet, sous sa supervision et sous sa responsabilité.

Les thérapeutes qui effectuent les prestations doivent:

     

  • avoir suivi une formation universitaire en psychologie (branche principale), y compris en psychopathologie, dans une université ou dans une haute école spécialisée et avoir obtenu un diplôme correspondant (psychologue HES; licence; pour les psychologues qui suivent le curriculum d’après le modèle de Bologne: master);
  • remplir les conditions de la Charte suisse pour la psychothérapie et/ou des associations FSP, SPV ou SBAP pour l’attribution du titre de spécialisation «Psychothérapeute». 
  •  

Dans ce domaine, une modification pourrait bientôt être apportée pour que les psychothérapeutes soient reconnus en tant que fournisseurs de prestations par la LAMal.      

Par principe, il doit toujours y avoir une nécessité d’hospitalisation ou de réadaptation en milieu hospitalier en cas de séjour de réadaptation stationnaire.

On parle de nécessité d’hospitalisation quand le/la patient(e) souffre d’une maladie et que le traitement aigu, le suivi de son état de santé ou la réadaptation médicale doivent impérativement être effectués dans des conditions hospitalières.

La réadaptation médicale en milieu hospitalier succède généralement directement au traitement hospitalier de la maladie.

La réunion des conditions pour une réadaptation hospitalière est évaluée au cas par cas. Il faut qu’un suivi médical ou infirmier intensif soit nécessaire et que celui-ci ne puisse être fourni qu’au sein d’une structure hospitalière.

Une réaction excessive (allergie) à une substance normalement bien tolérée chez les personnes en bonne santé est un événement pathologique, peu importe qu’il survienne très rapidement ou qu’il progresse lentement. Cela comprend le rhume des foins et les allergies alimentaires.

Les critères pour un accident ne sont pas remplis.

La déclaration du médecin tropical est partiellement correcte. Les vaccins prophylactiques qui doivent être couverts par les caisses-maladie dans le cadre de l’assurance de base sont répertoriés à l’art. 12a OPAS. La fièvre jaune n’en fait pas partie. Tous les autres vaccins sont pris en charge à condition que les conditions préalables fixées à l’article 12a soient remplies.

 

 

Dans la situation décrite ci-dessus, il n’est pas question d’un «dépistage de drogues», mais d’une mesure diagnostique qui vise à répondre à une question: pourquoi l’assuré n’est-il pas lucide? Le but est de rechercher les causes de l’état du patient. Il s’agit donc d’une prestation obligatoire.

 

 

 

 

Selon l’art. 32 LAMal, les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques pour que les coûts soient pris en charge dans le cadre de l’assurance de base.

À notre avis, ce traitement ne répond pas au critère économique. La durabilité du traitement n’est de plus pas garantie.

Enfin, l’utilisation du Botox est limitée. Le Botox n’est pas indiqué pour ce type de traitement.

Il ne s’agit donc pas d’une prestation obligatoire. Pour savoir si et dans quelle mesure les assurances complémentaires prennent en charge les coûts de ce traitement, le mieux est de vous renseigner directement auprès de votre assureur-maladie.

Dans le domaine des assurances complémentaires, la nature et l’étendue des prestations sont régies dans les CGA (conditions générales d’assurance).

Conformément à l’art. 12e, let. b de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), l’assurance de base prend en charge les coûts des deux premiers examens (dont le frottis) à une année d’intervalle, puis tous les trois ans si les examens sont normaux. Si les examens révèlent une pathologie, la fréquence des examens dépend de l’évaluation clinique.

Ces coûts sont soumis à la réglementation légale des franchises.

L’insémination artificielle au moyen de l’insémination intra-utérine (fécondation artificielle par injection de spermatozoïdes directement dans la matrice) fait partie des prestations obligatoires. Cependant, trois cycles de traitement par grossesse au maximum sont remboursés.

Par contre, la fécondation in vitro (fécondation dans l’éprouvette) suivie d’un transfert d’embryon n’est pas une prestation obligatoire au sens de la LAMal.

La vaccination contre l’encéphalite à tiques (FSME) constitue une prestation obligatoire au sens de l’art. 12a let. i de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) pour les personnes vivant ou séjournant temporairement dans les régions où ce vaccin est recommandé (directives et recommandations du plan de vaccination suisse).

En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance.

 

Conformément à la liste des moyens et appareils (annexe 2 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins), l’«incontinence légère» ou incontinence urinaire d’effort n’est pas une maladie au sens de la LAMal (voir position 15.01 de la LiMA). Pour connaître la définition des divers degrés d’incontinence urinaire, consultez la LiMA à l’adresse:

www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04184/index.html

Page 13 (version du 15.07.2015), chapitre 15, Aides pour l’incontinence.

L’admission dans l’assurance obligatoire des soins (ou dans l’assurance de base) est dénuée de toutes réserves, même en cas de maladies existantes ou préexistantes.

Il n’en va pas de même dans le domaine des assurances complémentaires. Dans le cadre de demandes d’assurances complémentaires, les assureurs-maladie peuvent poser des réserves, limitées ou non dans le temps, ou exclure totalement des prestations lorsqu’elles jugent que le demandeur est un sujet à risque du point de vue médical. Des réserves peuvent également être émises ultérieurement, s’il s’avère que l’assuré n’a pas répondu complètement et en toute bonne foi aux questions contenues dans la proposition.

Vous avez en principe la possibilité de souscrire une assurance de base et une assurance complémentaire auprès de deux caisses-maladie différentes. Nous vous recommandons donc de comparer les offres de plusieurs assureurs.

Les masseurs médicaux ne sont pas des fournisseurs de prestations au sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Les massages sont uniquement des prestations remboursées dans le cadre de l’assurance de base s’ils sont effectués par des physiothérapeutes reconnus et agréés.

Les massages effectués par un masseur médical sont du ressort des assurances complémentaires.

L’art. 12a OPAS n’indique pas «uniquement en combinaison avec», mais «et». Il en résulte que la seule vaccination contre le tétanos constitue également une prestation obligatoire. Il peut arriver qu’il n’y ait aucun sens à se faire vacciner simultanément contre la diphtérie, si le risque d’effets secondaires est trop important ou si la protection contre la diphtérie est encore très bonne, par exemple. En conclusion: le vaccin du tétanos réalisé seul constitue également une prestation obligatoire.

 

Les cantons sont libres de s’organiser comme ils l’entendent. Dans le calcul des tarifs, les assureurs-maladie sont cependant partis du principe d’une fourniture de prestation aussi économique et efficace que possible, la vaccination à l’école par exemple. Certains cantons n’ont cependant pas ce système. Soit il reste encore à développer, soit les cantons demandent que le vaccin soit réalisé dans un cabinet privé pour d’autres raisons, au moins en partie. Cela fait partie de leur domaine de compétence. Dans leurs programmes de vaccination, les cantons définissent également où les personnes peuvent être vaccinées et quelle part des frais est prise en charge par le canton.

Concernant l’indemnisation par l’assureur, conformément à la convention et dans tous les cas, c’est le canton, et non les médecins individuels, qui apparaît comme l’émetteur de la facture et le créancier auprès de l’assureur. Conformément à la convention, seules de telles factures seront adressées par tarifsuisse aux assureurs pour paiement.

L’indemnisation des moyens et appareils délivrés par la clinique de réadaptation est régie par la convention tarifaire entre les fournisseurs de prestations et les assureurs.

 

 

D’abord se pose la question de savoir si les critères d’un accident sont remplis dans le cadre d’une piqûre d’abeille.

Selon l’art. 4 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.

Une piqûre d’abeille qui conduit à un empoisonnement ou à une infection et nécessite par la suite un traitement médical, constitue un événement accidentel au sens d’une infection de plaie conformément à la pratique de l’assurance-accidents obligatoire depuis plusieurs décennies. Il en va d’ailleurs de même pour l’encéphalite à tiques.

Jusqu’à fin 2011, le système fonctionnait de la manière suivante: après une mise en demeure infructueuse, les assureurs devaient impérativement poursuivre les assurés avec des primes et participations aux coûts impayées. Une fois une procédure de poursuite engagée et une réquisition en continuation de la poursuite déposée, les assureurs suspendaient automatiquement la prise en charge des coûts des prestations jusqu’à ce que toutes les créances soient réglées. Cette suspension des prestations était maintenue jusqu’à ce que les créances, mais également les intérêts moratoires et les frais de poursuite soient intégralement payés.

Pour les traitements à partir du 1er janvier 2012, l’article 64a LAMal s’applique en relation avec les art. 105a et suivants OAMal. À partir de cette date, la suspension des prestations est levée. Les cantons prennent en charge 85% des créances. 100% des créances restent à la charge de la personne assurée vis-à-vis de l’assureur. Dès que l’assuré a payé tout ou partie de sa dette à l’assureur, celui-ci rétrocède au canton 50% du montant versé par l’assuré. La levée de la suspension des prestations ne s’applique pas aux assurés mentionnés sur les listes tenues par les cantons conformément à l’art. 64a al. 7 LAMal.

Les prestations externes réalisées dans les homes pour personnes âgées qui ne figurent pas sur la liste des maisons de retraite et des EMS sont considérées comme des traitements à domicile. Une indemnité de déplacement peut ainsi être facturée.

Dans tous les autres cas (dans les maisons de retraites et EMS qui figurent sur la liste), l’indemnisation s’effectue selon la convention passée avec les homes pour personnes âgées. Le thérapeute rend généralement visite à plusieurs patients par jour.

Le traitement de la psychose dépressive par une sage-femme n’est pas une prestation (de sage-femme) obligatoire (qu’il intervienne avant ou après la naissance) et n’est pas prévu par le législateur (cela nécessiterait de compléter l’art. 16 OPAS). Le traitement d’une psychose dépressive est associé au traitement d’une maladie qui relève de la compétence d’autres fournisseurs de prestations.

 

 

Le numéro RCC (numéro du registre des codes-créanciers) permet une identification uniforme des fournisseurs de prestations. Il facilite la démarche de facturation des fournisseurs de prestations aux assureurs-maladie. Les fournisseurs de prestations ne sont ainsi plus obligés d’apporter la preuve qu’ils satisfont aux conditions légales d’autorisation à chaque assureur-maladie. Le numéro RCC sert de plus de base à diverses statistiques.

À ce titre, le numéro RCC constitue tout simplement un instrument administratif et non une obligation légale. 

Conformément à la pratique actuelle (pas de pratique juridique), on parle de cure thermale lorsque l’assuré doit effectuer une thérapie médicalement prescrite dans un établissement de cure balnéaire placé sous une direction médicale et doit pour cela passer une nuit en dehors de son domicile. Pour l’octroi des prestations légales, peu importe que l’assuré réside temporairement dans l’établissement de cure balnéaire ou à proximité.  Le point essentiel est qu’il séjourne pendant la durée de la cure balnéaire (prescrite) en dehors de son domicile.

 

Le poste de prestation 25.02.03.00.1 cas spéciaux pour les lentilles de contact II de la LiMA stipule ce qui suit:

Tous les groupes d’âge, sans limitation de temps, par œil. Y c.: les lentilles de contact et l’adaptation par l’opticien.

Limitation: en cas d’astigmatisme irrégulier, kératocône, pathologie ou lésion de la cornée, nécessité après une opération de la cornée, défauts de l’iris.

Par œil 630.00

Un «suivi» effectué par un opticien pendant la période de remise et d’adaptation des lentilles de contact peut être facturé en tant que supplément (à l’assurance-maladie) ou séparément (au patient). Le montant du plafond de remboursement de 630.– francs inclut l’intégralité de l’adaptation. Une adaptation sérieuse par l’opticien nécessite un «suivi». Le temps d’adaptation varie généralement de quelques jours à quelques semaines.

Si des «suivis» routiniers sont réalisés à une date ultérieure, ils ne sont pas des prestations obligatoires selon l’AOS. La LiMA rembourse uniquement le produit.
Les positions relatives aux lunettes peuvent être remboursées en complément de la position 25.02.03.00.1, cas spéciaux pour les lentilles de contact.

La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) régit l’autorisation de pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Les podologues ne sont pas des fournisseurs de prestations ou auxiliaires médicaux au sens de la législation sur l’assurance-maladie suisse.

Les soins pédicures ne constituent donc pas une prestation obligatoire. Ils constituent uniquement une prestation obligatoire lorsqu’ils rentrent dans le cadre de l’art. 7, al. 2, let. b, numéro 10 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) (soins pédicures pour les diabétiques) et sont effectués par

     

  • des infirmiers,
  • des organisations d’aide et de soins à domicile (Spitex), ou
  • des établissements médicalisés
  •  

autorisés sur prescription médicale.

Ce ne sont pas les assureurs qui proposent de nouvelles prestations sous le régime de l’assurance obligatoire des soins. Des considérations politiques ont conduit à l’extension du catalogue des prestations ces dernières années: héroïne, xénical, médecine complémentaire, prévention, urgences à l’étranger, cures balnéaires, éventuellement accident, grabataires, moyens auxiliaires, en partie soins dentaires.

Aujourd’hui déjà, d’autres prestations sont demandées: fécondation in vitro, psychothérapie non-médicale.

En Suisse, l’ensemble de la population peut compter sur un système de santé très développé. L’assurance-maladie offre une protection de base complète et prend en charge les coûts de l’ensemble des prestations (obligatoires), déduction faite de la franchise et de la quote-part.

La question de la prise en charge du test VIH dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) est définitivement réglée dans l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (Chapitre 3 «Mesures de prévention», art. 12d).

Le test HIV est uniquement une prestation obligatoire pour les nourrissons de mères séropositives et pour les personnes exposées à un danger de contamination. Il est toujours assorti d’une consultation qui doit être documentée.

Les humidificateurs que le consommateur moyen peut acheter dans un magasin d’électronique ne sont pas remboursés par la caisse-maladie. Dans le cadre d’une ventilation mécanique à domicile, les coûts d’un humidificateur sont pris en charge par la caisse-maladie obligatoire, en tant qu’accessoire destiné aux appareils de ventilation, si la prestation est prescrite par un médecin. Cette réglementation figure à la position 14.12.99 de la liste des moyens et appareils (annexe 2 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, consultable sur Internet à l’adresse www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04184/index.html)

 

La réadaptation médicale constitue une prestation obligatoire (art. 25 al. 2 let. d LAMal). Elle peut être effectuée de manière ambulatoire dans un établissement de cure, dans un EMS ou dans une clinique de réadaptation spécialisée. Cette dernière possibilité nécessite toutefois un besoin avéré d’hospitalisation. La réadaptation médicale vise la récupération de facultés perdues ou l’amélioration de capacités fonctionnelles altérées grâce à des moyens médicaux.

Les cures de convalescence servent aux patients à se reposer en se ménageant et en changeant de milieu ou de climat après une affection. Elles ne nécessitent aucun soin ou traitement particulier. Les cures de convalescence ne constituent pas des prestations obligatoires.

Les cures thermales sont prescrites pour guérir ou soulager les suites d’une maladie ou d’une intervention médicale chez des patients mobiles qui ne nécessitent ni soins, ni investigation. On parle de cure thermale lorsque l’assuré doit effectuer une thérapie médicalement prescrite dans un établissement de cure balnéaire placé sous une direction médicale et doit pour cela passer une nuit en dehors de son domicile. Dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, il est prévu que l’assureur-maladie verse une participation de 10.00 francs par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin, au maximum pendant 21 jours par année civile (art. 25 al. 2 let. c LAMal; art. 25 OPAS). Les mesures diagnostiques, thérapeutiques et autres mesures médicales nécessaires sont en outre remboursées.

En règle générale, les positions tarifaires individuelles sont facturées aux taux appropriés, car elles sont presque systématiquement générées par voie électronique. En tant que personne privée, vous pouvez vérifier si les consultations mentionnées sont correctes, si les analyses facturées ont été effectuées et si vous avez bien reçu les médicaments indiqués. Si vous constatez des irrégularités, veuillez prendre contact avec votre médecin et demander une vérification ou, le cas échéant, une nouvelle facture.

Le domicile de toute personne, conformément à l’art. 23, al. 1 CC, correspond au lieu où elle réside avec l’intention de s’y établir et dont elle a fait le centre de ses intérêts vitaux. Le séjour dans une Institution  de formation ou le placement dans un établissement d’éducation, un home, un hôpital ou une maison de détention ne constitue en soi pas le (nouveau) domicile.

En d’autres termes, si une personne domiciliée à Saint-Gall est placée en maison de détention à Schöngrün dans le canton de Soleure, elle conserve sa domiciliation à Saint-Gall. Le choix du fournisseur de prestations et la prise en charge sont régis par l’art. 41 LAMal. Le fournisseur de prestations doit également être sélectionné dans le canton de résidence.

Le remboursement des coûts de l’hippothérapie s’effectue dans le cadre de la convention tarifaire entre l’Association suisse de Physiothérapie et tarifsuisse sa, à condition que le traitement ait été prescrit par un médecin. La facturation se fait directement avec l’assureur compétent. Conformément à la convention tarifaire, l’assureur est débiteur des honoraires.

Le physiothérapeute spécialement formé dans cette thérapie facture à l’assureur-maladie ses prestations ainsi qu’un supplément pour l’utilisation de l’infrastructure (les frais relatifs aux chevaux et au soigneur/conducteur de chevaux, à l’écurie, au fourrage, etc.). Grâce à ce supplément, l’ensemble des coûts sont acquittés.

Le remboursement s’effectue selon les positions du tarif ASTO et l’accord complémentaire à la convention tarifaire sur la remise de moyens auxiliaires orthopédiques, à une valeur du point tarifaire de 1.80 franc, TVA incluse (position n° 17.10 LiMA).

À partir du 1.1.2003, les prestations paramédicales (en présence d’un médecin) sont facturées dans le cadre de TARMED. Cela inclut notamment les prestations des sages-femmes. Pour les (mêmes) prestations effectuées dans l’enceinte des hôpitaux, mais en l’absence d’un médecin, santésuisse a développé une convention tarifaire qui est entrée en vigueur en même temps que TARMED.

 

 

Depuis le 1.1.2005, les prothèses de disques intervertébraux et l’intervention chirurgicale qu’elles impliquent sont considérées comme des prestations obligatoires (à l’étude jusqu’au 31.12.2016). L’obligation de soins est toutefois soumise à certaines conditions (annexe 1 numéro 2.3 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins).

L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie, d’accident et de maternité (art. 1a, al. 2 LAMal).

Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 LPGA).

Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA).

La maternité comprend la grossesse et l’accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier (art. 5 LPGA). 

Si au moins l’un de ces critères est rempli, vous avez droit à des prestations d’assurance dans le cadre de l’assurance-maladie sociale, à condition de satisfaire aux conditions territoriales (le traitement doit par principe être effectué en Suisse [sauf exceptions comme les traitements d’urgence à l’étranger]) et d’octroi des prestations d’assurance préalables (la personne doit être assurée au moment du traitement et aucun autre assureur-maladie ne doit être compétent pour les coûts du traitement; les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques [art. 32 al. 1 LAMal]).

LAMal = Loi fédérale sur l’assurance-maladie
LPGA = Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales


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