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Problèmes d'interprétation LAMal

Art. 64a LAMal (en vigueur depuis le 01.01.2012):

     

  1. Lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement (al. 2).
  2. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas les primes dans le délai imparti, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger que l’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l’objet de poursuites.
  3. L’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l’organe de contrôle désigné par le canton d’attester l’exactitude des données communiquées et transmet cette attestation au canton.
  4. Le canton prend en charge 85% des créances ayant fait l’objet de l’annonce prévue à l’al. 3.
  5. L’assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu’au paiement intégral des créances arriérées. Dès que l’assuré a payé tout ou partie de sa dette à l’assureur, celui-ci rétrocède au canton 50% du montant versé par l’assuré.
  6. En dérogation à l’art. 7, l’assuré en retard de paiement ne peut pas changer d’assureur tant qu’il n’a pas payé intégralement les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. L’art. 7, al. 3 et 4, est réservé.
  7. Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les poursuites, liste à laquelle n’ont accès que les fournisseurs de prestations, la commune et le canton. Sur notification du canton, l’assureur suspend la prise en charge des prestations fournies à ces assurés, à l’exception de celles relevant de la médecine d’urgence, et avise l’autorité cantonale compétente de la suspension de sa prise en charge et, lorsque les assurés ont acquitté leurs créances, de l’annulation de cette suspension.
  8.  

 

Conformément à l’art. 42 al. 1 LAMal, l’assuré peut «en dérogation à l’art. 22, al. 1, LPGA» céder son droit aux prestations au fournisseur de prestations (tiers soldant).

On parle de tiers soldant lorsque le patient en tiers garant cède par écrit au médecin le droit d’être remboursé par la caisse-maladie (c.-à-d. ses prétentions nettes, à savoir le montant de la facture après déduction de la franchise et de la quote-part).

L’art. 11 OPAS décrit les conditions préalables à la prise en charge des coûts de la thérapie logopédique par l’assurance-maladie. Il prévoit qu’au-delà de douze séances de thérapie logopédique médicalement prescrites, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. Si une thérapie logopédique doit être poursuivie après un traitement équivalent à 60 séances d’une heure sur une période d’une année, le médecin traitant doit en référer au médecin-conseil de l’assureur-maladie compétent. Le médecin-conseil propose alors de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance obligatoire des soins en indiquant dans quelle mesure.

Une «prescription de longue durée» n’est pas prévue par le législateur. Il est donc impossible de demander une prescription de longue durée.

Les prestations que peuvent effectuer les sages-femmes dans le cadre de la période post-partum à la charge de l'assurance de l’assurance-obligatoire des soins sont mentionnées à l’article 16 alinéa 1 lettre d de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), en vigueur depuis le 15 juillet 2015. Il s’agit en l’occurrence des prestations suivantes :


Un suivi, durant les 56 jours suivant la naissance, consistant en des visites à domicile pour surveiller l'état de santé de la mère et de l'enfant et leur prodiguer des soins ainsi que pour soutenir, guider et conseiller la mère dans la manière de prendre soin de l'enfant et de le nourrir:

     

  1. seize visites à domicile au plus en cas de naissance prématurée, de naissance multiple, de premier enfant ou de césarienne ou dix visites à domicile au plus dans tous les autres cas,
  2. durant les dix jours suivant la naissance, la sage-femme peut, en plus des visites à domicile selon le ch. 1, organiser, au maximum cinq fois, une deuxième visite le même jour,
  3. une prescription médicale est requise pour des visites à domicile supplémentaires à celles visées aux ch. 1 et 2.
  4.  

L’obtention d’un deuxième avis médical ne constitue pas par principe une prestation obligatoire au titre de la LAMal. Au contraire, l’art. 56, al. 5 LAMal prévoit que les actes diagnostiques ne doivent pas être réitérés inutilement. Il s’agirait sinon d’une prestation non économique et l’assureur-maladie n’aurait aucune obligation de la rembourser selon la loi.

Cependant, la formulation du texte de la loi («éviter une réitération inutile») laisse transparaître que, dans certains cas bien précis, une réitération d’un acte diagnostique (qui, dans la mesure où un autre médecin la réalise, n’est pas différente d’un deuxième avis) peut représenter une prestation obligatoire, lorsqu’elle se révèle nécessaire. Ce serait concevable avant une intervention majeure et délicate par exemple. Lorsque cela se justifie, santésuisse aide les patients à obtenir un deuxième avis.


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