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Rémunération basée sur les prestations (RBP)

Le but de l’entretien de polymédication est de favoriser le respect des traitements par les patients qui doivent prendre simultanément plus de quatre médicaments différents à la charge de l’assurance de base sur une longue période (d’au moins trois mois). À cette fin, le pharmacien peut fixer en accord avec le patient des objectifs de respect du traitement.  

     

  • Sur l’article 25, alinéa 2, lettre a de la LAMal (qui stipule que les prestations des pharmaciens concernant la remise de médicaments sur ordonnance doivent être prises en charge par les caisses-maladie);
  • sur l’article 42, l’article 43, alinéa 5 et l’article 46 de la LAMal, l’article 52a de la LAMal (droit des pharmaciens à remplacer une préparation originale par un générique);
  • sur l’article 4a de l’OPAS (qui précise les prestations pharmaceutiques des pharmaciens).
  •  

Après avoir remis un médicament au patient, le médecin/pharmacien n’a en général aucun moyen de savoir ce qui est arrivé au médicament entre-temps. Il a pu être exposé à des influences nocives (être resté longtemps au soleil, par exemple). Pour des raisons d’assurance qualité, un tel médicament ne doit pas être repris.

Le montant total du médicament (inutilisé) est facturé au patient. Un rachat n’est pas permis par la LPTh (loi sur les produits thérapeutiques).

Les forfaits représentent un dédommagement pour les travaux du pharmacien en relation avec la remise des médicaments. Ils peuvent être facturés indépendamment du mode de facturation (tiers payant ou tiers garant).
En contrepartie, le patient peut demander une déduction de 2.5% (ristourne à la caisse-maladie) sur le prix des médicaments.

Il s’agit ici d’une ordonnance pour une préparation magistrale, dans laquelle les composants ne doivent pas être facturés selon la LMT (liste des médicaments avec tarif), mais selon le prix LS. Les deux forfaits selon la RBP ne doivent pas être facturés, mais uniquement la taxe de fabrique selon la LMT ainsi que les coûts des médicaments utilisés (prorata).

À l’heure actuelle, seules les pharmacies selon la LAMal peuvent ajouter les forfaits négociés dans la convention aux prix de la LS.

Les partenaires contractuels ont convenu d’une ristourne à la caisse-maladie qu’ils ont fixée à 2.5%.

Sur ces 2.5%, 2.3% sont directement versés aux assureurs pour couvrir les coûts des médicaments. La déduction s’applique uniquement aux médicaments figurant sur la liste des spécialités et appartenant aux catégories de remise A et B, lorsque le prix de fabrique est inférieur à CHF 880.–. 0.2% servent à alimenter un fonds paritaire permettant notamment de financer des projets d’évaluation de nouvelles prestations.

Non, la convention tarifaire RBP ne vaut que pour les médicaments de la LS des catégories A et B ainsi que pour les vaccins et médicaments immunologiques de la LS soumis à ordonnance. Pour les médicaments des catégories C et D, c’est le prix de la LS qui s’applique et les positions tarifaires «validation médicament» et «validation traitements» ne peuvent être facturées en sus.

Remarque: les forfaits d’urgence, de prise sous surveillance, de substitution générique et de compliance s’appliquent également lors de la remise de médicaments de la LS des catégories C et D.

Les conseils ne sont qu’une partie des prestations rémunérées par le biais des positions tarifaires «validation médicament» et «validation traitements». La prestation doit être fournie dans tous les cas.

Oui. Les prestations pharmaceutiques du pharmacien sont soumises à la TVA à hauteur de 2,5% (en 2011).

Dans les assurances sociales, le principe de territorialité s’applique: par principe, les médicaments achetés à l’étranger ne sont donc pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (sauf cas d’urgence).

Cette prestation était déjà proposée dans la convention tarifaire RBP III sous le nom de «Prise sous surveillance». Si le médecin l’ordonne, le pharmacien peut remettre au patient une partie du contenu d’un emballage de médicaments, pour le week-end par exemple. 

La loi stipule qu’en cas d’absence de convention, il appartient au gouvernement cantonal de fixer le tarif pour les prestations de l’assurance obligatoire des soins. Il peut être fait recours contre cette décision auprès du Conseil fédéral.

L’assureur-maladie peut toutefois appliquer le système du Tiers garant.

Les assureurs peuvent à tout moment demander à voir l’ordonnance à des fins de contrôle. Le pharmacien peut transmettre à l’assureur l’original, une copie, un document PDF, etc. Une remise automatique de l’ordonnance n’est pas prévue dans la convention; elle ne se justifie pas non plus du point de vue économique.

Si le pharmacien ne parvient pas à un accord avec l’assureur, il se retrouve dans une situation de vide conventionnel. Le pharmacien perd le droit de traiter directement avec l’assureur (Tiers payant) et doit appliquer le système du Tiers garant.

Il doit ensuite s’adresser aux autorités cantonales afin que celles-ci fixent la valeur du point tarifaire. Le Conseil fédéral a en revanche fixé la structure tarifaire de la convention RBP IV de manière uniforme pour l’ensemble de la Suisse suite à son approbation.

Le forfait semainier s’applique aux patients devant prendre au moins 3 médicaments différents par semaine sans le contrôle d’un fournisseur de prestations (hôpital, EMS, organisation d’aide et de soins à domicile Spitex).

Ce forfait semainier doit permettre de favoriser la collaboration au niveau de la prise de médicaments.

La validation traitements couvre les prestations de base suivantes du pharmacien:

     

  • l’ouverture d’un nouveau dossier (nouveau client),
  • l’historique de la médication,
  • la tenue du dossier-patient,
  • la vérification des éventuels effets cumulés entre médicaments selon la connaissance actuelle de l’état du patient et compte tenu de l’automédication,
  • le contrôle des interactions sur la base du dossier pharmaceutique,
  • la vérification des limitations éventuelles de quantité au sein du dossier, et
  • le contrôle des abus au sein du dossier.
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La validation traitements est facturée en particulier pour la tenue du dossier-patient et pour son interprétation. Elle peut uniquement être facturée une fois par patient et fournisseur de prestations et par jour. La validation traitements n’est facturée qu’une seule fois en cas de dispensations multiples le même jour sur la base d’ordonnances du même fournisseur de prestations. Si le pharmacien n’a pas suffisamment d’emballages en stock et s’il ne peut, pour cette raison, délivrer les emballages restants que plus tard, cette position tarifaire ne peut être facturée qu’une seule fois.

Fondamentalement, la RBP IV s’inscrit dans la continuité de la convention RBP III. La nouvelle convention a pour but de favoriser le respect des traitements et ainsi de réaliser des économies de coûts. Diverses études ont montré qu’entre 30 et 50% des médicaments délivrés n’étaient pas pris. De nombreux médicaments se retrouvent ainsi gaspillés et ce gaspillage provoque des coûts indirects (hospitalisations évitables, dommages irréversibles, guérisons incomplètes, etc.). La RBP IV fournit aux pharmaciens des instruments efficaces pour favoriser le respect des traitements.

Les prestations intellectuelles des pharmaciens sont de plus valorisées par de nouveaux forfaits. Ces nouvelles prestations doivent être approuvées par le patient. Dans le catalogue de prestations, les forfaits suivants ont été ajoutés ou remaniés:

     

  • semainier
  • entretien de polymédication
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RBP est l’abréviation de rémunération basée sur les prestations. Les pharmaciens doivent être dédommagés pour leurs prestations pharmaceutiques (conseil, contrôle en matière d’interaction, tenue du dossier, etc.) et non plus en fonction du prix de revient d’un médicament. Depuis l’introduction de la RBP en 2001, l’évolution du rendement des pharmaciens est dissociée de l’accroissement du chiffre d’affaires des médicaments. Les pharmaciens ne sont donc plus incités à générer des revenus supplémentaires en vendant des médicaments plus onéreux ou de plus gros emballages.

En principe, l’entretien de conseil doit se dérouler de sorte que les données concernant la santé du patient restent anonymes. Pour ce faire, la plupart des pharmaciens ont aménagé une salle de consultation.

Règles de renouvellement selon la convention tarifaire RBP IV (annexe 3, art. 4, al. 2):

La pratique d’une dispensation renouvelée est réglée comme suit:
Si le médecin accompagne le médicament d’une mention chiffrée de renouvellement inscrite sur l’ordonnance, le pharmacien remet généralement la première fois la taille d’emballage prescrite, en tenant compte de l’art. 4 ch. 2 al. 1 (début du traitement).

La nouvelle dispensation ne doit être effectuée qu’à une date ultérieure en fonction de la quantité prescrite ou de la posologie normale. Un renouvellement est autorisé jusqu’à ce que le nombre prescrit d’emballages ait été remis conformément à la posologie.

Si le médecin accompagne le médicament d’une mention générale de renouvellement inscrite sur l’ordonnance, une dispensation renouvelée est permise pendant six mois ou jusqu’à la prochaine consultation chez le médecin, mais au maximum pendant un an.

Si le médecin mentionne une durée de validité sur l’ordonnance de longue durée, celle-ci ne peut excéder douze mois.

Si le médecin prescrit un médicament sans mention de renouvellement, une nouvelle et unique dispensation correspondant au maximum à la taille d’emballage prescrite est autorisée dans des cas exceptionnels justifiés. Le pharmacien atteste le motif du renouvellement.

En cas de renouvellement, les indications suivantes doivent figurer sur l’ordonnance ou sur la copie de cette dernière: médecin traitant, informations relatives au patient, date de la première dispensation, date du renouvellement, désignation, quantité et prix du médicament renouvelé.

La possibilité pour le pharmacien de choisir lui-même la taille optimale de l’emballage est le seul moyen à sa disposition pour agir sur l’augmentation du volume des prestations. En revanche, il n’a aucune influence sur l’ordonnance du médecin.

Le semainier et l’entretien de polymédication contribuent à favoriser un meilleur respect de la prise des médicaments et ainsi à réduire la part de médicaments mal pris ou gaspillés.

La Suva et l’AI ont toutes deux négocié une convention tarifaire avec la Société Suisse des Pharmaciens. À quelques exceptions près, cette convention recouvre la convention tarifaire RBP IV négociée par santésuisse.

Les prestations pharmaceutiques de base sont facturées sous la forme de 12 forfaits. Il a été contractuellement convenu les forfaits suivants (TVA incluse):

     

  • Validation médicament: CHF 4.32
  • Validation traitements: CHF 3.24
  • Service d’urgence: CHF 17.28
  • Prise sous surveillance: CHF 10.80 CHF
  • Remise fractionnée pour prise ambulatoire: CHF 5.40
  • Semainier: CHF 21.60
  • Substitution: CHF 20.60 ou 40% de la différence de prix
  • Divers forfaits méthadone compris entre CHF 100 et 310
  • Entretien de polymédication: CHF 48.60
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Conformément aux règles régissant la «pratique correcte de remise», le pharmacien donne un petit emballage pour commencer la thérapie selon la LS.

Les pharmacies pratiquant la vente par correspondance sont, elles aussi, soumises à la LAMal et à l’OPAS, de telle sorte que les niveaux de rémunération prévus s’appliquent également à cette catégorie de distributeurs et ce, selon la structure tarifaire uniformisée au niveau suisse. Comme la convention tarifaire RBP IV s’adresse en principe aux pharmacies publiques, des conventions adaptées, se fondant sur la structure tarifaire en vigueur sur le plan national, ont été conclues entre les assureurs et le marché de la vente par correspondance.

Pour chaque préparation, la liste des spécialités indique le prix de fabrique et le prix public.

Le prix de fabrique est fixé par l’Office fédéral de la santé publique en effectuant une comparaison de prix avec l’étranger et une comparaison de prix avec d’autres médicaments qui ont la même indication et un effet similaire.  Le prix de fabrique couvre l’ensemble des coûts de production du fabricant.

La différence entre le prix de fabrique et le prix public couvre les coûts de logistique et du capital du pharmacien et du commerce de gros. Le mode de calcul est fixé dans l’art. 35a OPAS.

Le forfait d’urgence couvre toutes les charges supplémentaires des pharmaciens liées à l’exécution d’une ordonnance médicale en cas d’urgence (en dehors des heures d’ouverture habituelles). Le forfait d’urgence s’élève à 16 points tarifaires.

En cas de prescription par un médecin d’une thérapie de substitution à la méthadone, les prestations du pharmacien sont rémunérées selon un forfait mensuel ou selon un forfait pour les traitements de courte durée pour les traitements de 1 à 15 jours. Les forfaits permettent de couvrir l’ensemble des prestations et des charges (solution mère, moyens et appareils, prestations du pharmacien, taxe d’anesthésique, etc.).

Lors de la substitution d’un générique meilleur marché à une préparation originale, on commence par déterminer la différence de prix entre la préparation originale et le générique sur la base du prix LS. Le forfait de substitution générique est ensuite calculé, soit 40% de l’économie effective. Il est néanmoins limité à 20 points tarifaires maximum. Il ne peut pas être facturé si le médecin prescrit le principe actif ou s’il confie explicitement la substitution au pharmacien (mention «aut idem» ou «aut genericum» sur l’ordonnance).

Non, la ristourne à la caisse-maladie n’est pas déduite des forfaits.

Les pharmacies versent une ristourne à la caisse-maladie de 2.5%. Sur ces 2.5%, 2.3% sont directement versés aux assureurs pour couvrir les coûts des médicaments. La déduction s’applique uniquement aux médicaments figurant sur la liste des spécialités et appartenant aux catégories de remise A et B, lorsque le prix de fabrique est inférieur à CHF 880.–. 0.2% servent à alimenter un fonds paritaire permettant notamment de financer des projets d’évaluation de nouvelles prestations.


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