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TARMED (Généralités)

Les critères EAE de la LAMal et les restrictions de l’OPAS servent de règles pour la quantité, comme pour toutes les prestations obligatoires TARMED.

L’enfant est dès la naissance assuré au titre de l’AOS, il n’y a donc aucune raison de facturer les frais correspondant à la position tarifaire (TARMED) 03.0240 à l’assurance de la mère. Dans le cas particulier d’un accouchement à domicile réalisé de manière ambulatoire, cette position peut être facturée séparément. En revanche, si la mère séjourne de manière stationnaire dans un hôpital, ces prestations sont incluses dans le forfait par cas.

Il faut tenir compte de la valeur intrinsèque dont le spécialiste doit disposer:

FMH 5:

     

  • pédiatrie
  • néonatologie
  • neuropédiatrie
  •  

Ces prestations ne sont pas tarifiées. C'est pourquoi nous conseillons de rémunérer ces prestations conformément aux conventions forfaitaires (cf. circulaires 78/2002, 123/2002, 01/2003, 34/2003, 37/2003).

Il faut préciser que la Klinik im Park (C7351.01) ne possède plus de couteau gamma depuis l’acquisition d’un cyber knife par la clinique Hirslanden.

Le cyber knife est comparable à un accélérateur linéaire et peut être facturé comme suit :

Radiothérapie stéréotaxique :

     

  • Position 32.0610 : radiothérapie stéréotaxique, première fraction
  • Position 32.0615 : radiothérapie stéréotaxique, de la deuxième à la sixième fraction
  •  

La position 12.0020 est utilisée par analogie pour facturer une laryngoscopie indirecte et elle est cumulée avec la position 10.0050. L’utilisation de la position 12.0020 en tant que position analogue pour la laryngoscopie indirecte – lorsque la position 10.0050 est facturée en même temps (!) – ne nous paraît pas correct, puisque l’interprétation de la position 10.0050 mentionne déjà « toute méthode ».

A notre avis, selon cette interprétation, la laryngoscopie indirecte est comprise dans la position 10.0050 puisqu’il y est question de « toute méthode », pour autant qu’une endoscopie nasale ait lieu simultanément.

Si on effectue uniquement une laryngoscopie, on devrait facturer la position 12.0020 par analogie à l’épipharyngoscopie.

Après accord préalable entre répondants des coûts et fournisseurs de prestations, le décompte doit se faire selon la position 00.0095 (indemnité de déplacement).

 

Après consultation du service interne compétent pour la paramédecine, nous estimons qu’étant donné que ces prestations sont effectuées par du personnel soignant (Spitex), il ne s’agit pas de prestation relevant de TARMED (tarif médical).

 

Dans l’interprétation du chapitre (KI-02.04-2), il est mentionné que le déplacement peut exceptionnellement être porté en compte selon conventions bilatérales. En principe, aucune indemnisation de déplacement n’est prévue pour le personnel non médical, car il s’agit en fait d’une tâche déléguée qui doit être exécutée dans le cabinet sous surveillance du médecin.

Exceptionnellement, dans un cas justifié (après concertation préalable), une indemnisation peut être conclue entre l’assureur et le médecin. Nous estimons que la position 00.0150 est appropriée au titre de valeur de référence (administration de médicaments par du personnel non médical, 8,19 points-taxes par 5 minutes).

santésuisse et les fournisseurs de prestations n’envisagent pas de conclure des accords bilatéraux généraux. Cela conduirait à un élargissement non souhaitable avec, à la clé, des coûts supplémentaires. La CPT/CPI de TARMED SUISSE n’est pas non plus entrée en matière sur les requêtes déposées par les fournisseurs de prestations.

Veuillez encore noter que, conformément à l’art. 7, al. 2, let c 2 OPAS, le cabinet médical ne peut facturer à charge de la LAMal des prestations Spitex (soins de base à domicile des maladies psychiatriques / psycho-gériatrique).

L'indication du numéro EAN du médecin qui prescrit le médicament est nécessaire sur le formulaire d'ordonnance, même si le fournisseur de prestations est un hôpital.

 

Les mesures de prévention sont exhaustives. Aucune autre prestation (par exemple prévention du tabagisme) et aucune prestation y étant liée telle que visite à domicile, etc. ne peuvent être facturées selon la LAMal.

Le fournisseur de prestations ne peut être qu'un médecin (éventuellement un hôpital) disposant de l'autorisation correspondante et, en l'occurrence, aucune Institution.

 

Oui,  indépendamment du fait qu'il s'agisse d'un accident selon la LAMal ou selon la LAA, il faut établir deux factures séparées lorsqu'un médecin, durant une même séance, soigne un patient à la fois pour une maladie et un accident.

La durée de traitement totale doit être ventilée correctement sur les deux catégories de cas.

 

Une prestation est réputée préventive lorsqu'elle ne constitue ni le diagnostic d'une maladie présumée ou le traitement d'une maladie connue au sens de l'art. 3 LPGA (Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales). Si un examen d'ordre préventif aboutit à un résultat nécessitant un traitement, cet examen est alors décompté comme prestation diagnostique normale.

 

Selon la convention TARMED, les règles d´arrondi sont les suivantes:

     

  • Pour chaque position, la prestation médicale et la prestation technique sont arrondies au centime supérieur. Ces deux montants indiquent le total de la position au centime près.
  • La somme totale des montants des positions est arrondie à 5 centimes.
  •  

Ces règles s´appliquent à toutes les factures TARMED.

 

Les prescriptions de la pharmacopée doivent être facturées selon la liste des médicaments avec tarif (LMT), publiée par le Département fédéral de l'intérieur.

Les prescriptions de la pharmacopée doivent – dans le cadre de d’applications  informatiques – être saisies en tant que «médicaments» avec texte et montants libres.

Non. L’endroit où se trouve le cabinet équivaut au lieu de travail du médecin. Le trajet jusqu’au lieu de travail ne peut être facturé.

Le champ « Genre de partenaire » du numéro rcc détermine la valeur du point taxe qui doit être appliquée. S´il s´agit d´un genre de partenaire médical, par exemple « Médecine générale interne », alors c´est la valeur du point taxe du médecin qui est valable. Si le genre de partenaire est issu du milieu hospitalier, par exemple « Hôpital général avec 500 lits et plus“, c´est la valeur du point taxe de l´hôpital qui est valable.

Non. Les soins donnés à des patients domiciliés hors canton ne donnent pas droit à un supplément.

Non, c’est le prix par pièce qui est déterminant. Si ce dernier est en dessous de frs. 3.--  il ne peut pas être facturé. La limite des frs. 3.-- ne peut être contournée par la remise de grands emballages.

Non, il faut indiquer le calendrier pour chacune des positions.

Non. Le canton où se trouve le cabinet du médecin est déterminant pour la valeur du point taxe des médecins de cabinet.

 

La rédaction d'un rapport n'est indemnisée qu'une seule fois, quel que soit le nombre d'exemplaires établis (CI 00.06-6).

Il n'existe pas dans TARMED de position tarifaire pour une consultation médicale prévue qui ne peut avoir lieu du fait de la non-venue du patient. Cela ne constitue pas non plus une prestation obligatoire selon la LAMal. Une telle facture d'un fournisseur de prestations ne doit pas être payée par l'assureur.

Une consultation médicale est un mandat au sens du CC et en cas de non-apparition du patient, le préjudice subi peut être facturé au patient.

Le médecin (ou l'hôpital) doit pouvoir apporter la preuve du dommage subi.

Non. Étant donné que la ligue pulmonaire n'est pas un fournisseur de prestations médical, elle ne peut pas facturer cette position TARMED. Cf. également l'annexe 1, chiffre 2.1 OPAS.

 

L'indication du numéro d'assuré est utile pour l'assureur, mais elle n'est pas impérative selon la convention contractuelle.

Non, en ce qui concerne les prestations non-obligatoires il n’existe aucune protection tarifaire selon la LAMal. La possibilité conventionnelle n’existe tout au plus dans le domaine des assurances complémentaires (LCA), si elle a été convenue entre les assureurs et les fournisseurs de prestations.

Les «temps de préparation et de finition» et le «rapport» ne sont pas compris dans le temps de la «prestation au sens restreint». Ils constituent ensemble les trois éléments servant de base pour la facturation de la prestation médicale.

Les hôpitaux qui ne facturent pas les prestations médicales ambulatoires selon TARMED n’existent pas. TARMED est la structure tarifaire, approuvée par le Conseil fédéral, réglementant la facturation des prestations médicales dans le domaine ambulatoire. Les factures mentionnant d’autres tarifs pour les prestations médicales dont le traitement a commencé à partir du 1.1.2004 doivent être refusées.

 

La liste des unités fonctionnelles reconnues sera publiée sur la page d’accueil de santésuisse dès que H+ et la FMH l’auront élaborée.

Selon l’interprétation technique, les positions TARMED 37.0250 et 37.0260 (prestations médicales, histopathologie et biopsies catégories II et III) ne sont pas cumulables avec les échantillons tissulaires lors de la même topographie ou localisation.

Non cumulable signifie qu’une ou plusieurs prestations fournies lors d’une même séance ne peuvent pas être facturées ensemble.

Non. Il n’y a pas de positions de prestations particulières TARMED pour les consultations non urgentes ayant lieu le dimanche ou les jours fériés (ou la nuit) et qui ne sont pas facturées avec l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas d’urgence. Les prestations non urgentes doivent être facturées au tarif normal.

Le matériel de consommation et les implants sont facturés séparément si le prix d’achat  (TVA comprise)) excède CHF 3. -- par pièce. Une majoration de 10% est ajoutée au prix d’achat (prix par unité calculé sur la base des achats annuels). Les prix maximaux correspondants sont valables pour le matériel de consommation mentionné dans la LiMA ou dans des conventions.

Les articles doivent mentionner le prix et la date de remise (date de la séance).

 

Les médecins qui ne disposent pas de la valeur intrinsèque qualitative «Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent», «Psychothérapie» ou «Psychiatrie et psychothérapie» peuvent continuer à facturer la psychothérapie déléguée (chapitre 02.03) s'ils ont communiqué dans le cadre de recensement de la valeur intrinsèque de la FMH les prestations du chapitre 02.01 «Diagnostic et thérapie psychiatriques» et du chapitre 02.03 «Psychothérapie déléguée, au cabinet médical» comme droits acquis et qu'ils ont transmis à la FMH le formulaire d'auto-déclaration pour la reconnaissance de l'unité fonctionnelle «Psychothérapie déléguée, au cabinet médical». La reconnaissance des unités fonctionnelles est également nécessaire pour les médecins qui disposent de la valeur intrinsèque susmentionnée.

Les cabinets médicaux autorisés sont répertoriés sur une liste dans la banque des données des unités fonctionnelles.

La prestation de référence doit être indiquée, car il n'est pas sinon possible d'effectuer la facturation correctement. L'indication des prestations de référence fait partie intégrante du tarif et elle est donc obligatoire.

TARMED est la structure tarifaire des prestations individuelles approuvée par le Conseil fédéral qui s’applique à toutes les prestations médicales ambulatoires. D’autres structures tarifaires conformes aux dispositions légales (structure tarifaire uniforme au niveau suisse / approuvée par le Conseil fédéral) pour la facturation des prestations médicales individuelles n’existent pas. Toutes les factures concernant  des prestations médicales individuelles du domaine ambulatoire avec date de traitement au-delà du 01.01.04 qui ne sont pas établies conforme à la LAMal, doivent être retournées.

 

Non. Avec l'introduction de TARMED, les positions analogiques ne sont plus valables. Des nouvelles prestations ou des nouvelles positions tarifaires doivent être tarifiées et déterminées par la commission paritaire des tarifs (CPT).

 

Les prestations fournies par les médecins-assistants sont toujours facturées sous le numéro EAN du médecin-chef / médecin en chef responsable, où sont stipulées les valeurs intrinsèques nécessaires. Le médecin-chef ne peut donc facturer une séance supplémentaire à celle conduite par le médecin-assistant durant laquelle il est présent.

Remarque:

Tous les médecins-assistants d'un hôpital disposent d'un seul numéro EAN dit factice ou «dummy» (numéro EAN de l'hôpital concerné) sans renseignements sur les valeurs intrinsèques.

Les codes de diagnostic sont définis dans l’annexe de la convention-cadre conclue entre la FMH et santésuisse. La convention-cadre peut être obtenue auprès des deux partenaires tarifaires, pour santésuisse via son site Web.

 

Non. TARMED tarifie les prestations médicales. C’est pourquoi, seuls les médecins et les hôpitaux peuvent facturer via ce tarif. De plus, selon la LAMal, les opticiens ne sont en principe pas des fournisseurs de prestations.

 

Non. Il est possible que les positions tarifaires soient des prestations obligatoires mais il se peut aussi qu'il s'agisse de prestations non obligatoires. En outre, suivant le contexte, une position TARMED peut à la fois être une prestation obligatoire et non obligatoire (p. ex. consultation liée à une intervention chirurgicale esthétique qui n'est pas en elle-même une prestation obligatoire).

Pour un traitement en Suisse, les mêmes dispositions que pour les assurés domiciliés en Suisse s'appliquent aux frontaliers (cf. convention-cadre TARMED, art. 2, lettre d).


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