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TARMED (Allgemein)

Als Mengenregel gelten, wie übrigens bei allen TARMED-Pflichtleistungen, die WZW-Kriterien nach KVG, sowie die Einschränkungen nach KLV.

Das Kind ist ab Geburt OKP-versichert, so dass keine Veranlassung besteht, die Kosten gemäss (TARMED-) Tarifposition Nr. 03.0240 über die Versicherung der Mutter abzurechnen. Insbesondere bei der Hausgeburt, die ambulant durchgeführt wird, kann diese Position separat verrechnet werden. Anders ist es, wenn die Mutter im Spital stationär gelegen ist, dann sollten diese Leistungen in der Fallpauschale enthalten sein.
 
Zu beachten gilt die Dignität, über die der Facharzt verfügen sollte:
FMH 5:

     

  • Kinder- und Jugendmedizin
  • Neonatologie
  • Neuropädiatrie
  •  

Diese Leistungen sind nicht tarifiert.

Wir empfehlen deshalb die Leistungen mittels den bestehenden Pauschalverträgen abzugelten (siehe Rundschreiben78/ 2002, 123/2002, 01/2003, 34/2003, 37/2003).

Dazu muss noch gesagt werden, dass die Klinik im Park (C7351.01) seit der Anschaffung des Cyber-Knife in der Klinik Hirslanden über kein Gamma-Knife – Gerät mehr verfügt.

Cyber-Knife ist einem Linearbeschleuniger gleichgesetzt und wird somit wie folgt abrechnet:

Stereotaktische Radiotherapie:

     

  • Position 32.0610 Stereotaktische Radiotherapie, erste Fraktion
  • Position 32.0615 Stereotaktische Radiotherapie, zweite bis sechste Fraktion
  •  

 

Die Position 12.0020 wird als Analogieposition zur Verrechnung einer indirekten Laryngoskopie herangezogen und mit der Position 10.0050 kumuliert. Der Gebrauch der Position 12.0020 als Analogieposition für die indirekte Laryngoskopie - sofern gleichzeitig die Position 10.0050 verrechnet wird (!) - erscheint uns als nicht zulässig, da bei der Position 10.0050 in der Interpretation bereits jede Methode enthalten ist

Wir verstehen die Interpretation deshalb in dem Sinne, dass die indirekte Laryngoskopie in der Position 10.0050 aufgrund des Hinweises „jede Methode“ ebenfalls eingeschlossen ist, wenn gleichzeitig eine Nasenendoskopie erfolgt.

Wird nur die indirekte Laryngoskopie durchgeführt, müsste analog der Epipharyngoskopie die Position 12.0020 verrechnet werden können.

Nach vorgängiger Absprache zwischen Kostenträger und Leistungserbringer kann dieser Aufwand gemäss Position 00.0095 (Wegentschädigung) abgerechnet werden.

Nach Rücksprache mit der zuständigen internen Fachstelle für Paramedizin sind wir der Ansicht, dass diese Leistungen aufgrund der Ausführung durch Pflegefachfrauen/-männer (Spitex) keine Leistung für TARMED (Arzttarif) sind.

In der KI-02.04-2 wird auf die ausnahmsweise Verrechnung gemäss bilateralen Vereinbarungen hingewiesen. Grundsätzlich ist für nicht-ärztliches Personal keine Wegentschädigung vorgesehen. Dies weil es sich um delegierte Tätigkeit handelt und diese unter Aufsicht eines Arztes in der Praxis zu erfolgen hat.

Ausnahmsweise kann im begründeten Einzelfall (nach vorheriger Rücksprache) eine Entschädigung zwischen Versicherer und Arzt vereinbart werden. Als Referenzwert ist unseres Erachtens die Position 00.0150 (Medikamentenverabreichung durch nichtärztliches Personal, 8.19 Taxpunkte pro 5 Minuten) geeignet.

Es sind keine allgemeinen bilateralen Vereinbarungen zwischen santésuisse und den Leistungserbringern vorgesehen. Dies würde nur zu einer nicht-gewollten Ausweitung und damit nicht vorgesehenen Mehrkosten führen. Auch die PTK/PIK von TARMED SUISSE ist auf entsprechende Anträge von Leistungserbringern nicht eingetreten.

Bitte beachten Sie auch, dass in der Arztpraxis keine Spitexleistung (psychiatrische / psychogeriatrische Grundpflege zu Hause) gemäss Art. 7 Abs. 2, litt. C 2 der KLV zu Lasten KVG verrechnet werden dürfen.

 

Die Angabe der EAN - Nr. des verordnenden Arztes auf dem Rezeptformular ist notwendig. Dies auch wenn der Leistungserbringer ein Spital ist.

Die Massnahmen der Prävention sind abschliessend. Es dürfen keine anderweitige (bspw. Tabakprävention) und keine damit verbundenen Leistungen wie Hausbesuche etc. nach KVG abgerechnet werden.

Leistungserbringer kann nur ein Arzt (allenfalls ein Spital) mit entsprechender Bewilligung und keine Institution sein.

Ja, es müssen zwei getrennte Rechnungen gestellt werden, wenn der Arzt einen Patienten in der gleichen Sitzung wegen Krankheit und Unfall behandelt, unabhängig davon, ob es sich um einen Unfall gem. KVG oder gem. UVG handelt.

Die gesamte Behandlungszeit ist korrekt auf die beiden Fallkategorien aufzuteilen.

Eine Leistung gilt dann als präventiv, wenn sie nicht Diagnose einer vermuteten resp. nicht Behandlung einer bekannten Krankheit im Sinne von Art. 3 ATSG (Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts) ist. Wird anlässlich einer als präventiv gedachten Untersuchung ein behandlungsbedürftiger Befund festgestellt, so ist diese Untersuchung als normale diagnostische Leistung abzurechnen.

Nach TARMED-Vertrag sind nachfolgende Rundungsregeln vorgesehen:

     

  • Auf Positionsebene werden die ärztliche und die technische Leistung auf 1 Rappen gerundet. Diese beiden Beträge ergeben dann den Positionsbetrag auf 1 Rappen genau.
  • Die Rundung auf 5 Rappen erfolgt auf der Gesamtsumme der Positionsbeträge.
  •  

Diese Regeln gelten für alle TARMED-Rechnungen

Pharmakopöe-Rezepturen sind nach Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), herausgegeben vom EDI, in Rechnung zu stellen.

Dabei sind Pharmakopöe-Rezepturen bei den EDV-Anwendungen, die uns bekannt sind, als „Medikamente“ mit freiem Text und freien Beträgen einzugeben.

Nein. Der Praxisstandort gilt als Arbeitsplatz des Arztes. Der Weg zum Arbeitsplatz kann nicht verrechnet werden.

Massgebend für den anzuwendenden Taxpunktwert ist das Feld „Partnerart“ der ZSR-Nummer. Handelt es sich um eine Partnerart aus dem ärztlichen Bereich z. B. "Allgemeine innere Medizin", so gilt der Arzt-Taxpunktwert. Handelt es sich um eine Partnerart aus dem Spital-Bereich z.B. "Allgemeinspital mit 500 und mehr Betten", so gilt der Spital-Taxpunktwert.

Nein. Es dürfen keine Zuschläge für die Behandlung ausserkantonaler Patienten verrechnet werden.

Nein. Massgebend ist der Einzelpreis. Ist dieser unter Fr. 3.- kann nicht verrechnet werden. Die 3-Franken-Grenze kann nicht durch Grosspackungen umgangen werden.

Nein, das Kalendarium muss bei jeder einzelnen Position angegeben werden.

 

Nein. Massgebend für den Taxpunktwert bei Ärzten in freier Praxis ist der Standortkanton der Arztpraxis.

 

Nein. Das Verfassen eines Berichtes wird nur einmal bezahlt, unabhängig von der Anzahl der erstellten Exemplare (KI 00.06-6).

In TARMED existiert keine Tarifposition für eine geplante ärztliche Konsultation, die wegen Nichterscheinens nicht stattfinden konnte; dies ist auch keine Pflichtleistung gemäss KVG. Eine entsprechende Rechnung eines Leistungserbringers darf vom Versicherer nicht bezahlt werden.

Eine ärztliche Konsultation ist ein Auftrag gemäss ZGB und bei Nichterscheinen des Patienten kann der Schaden dem Patienten in Rechnung gestellt werden. Der Arzt (oder das Spital) muss seinen Schaden aber beweisen können.

 

Nein. Da die Lungenliga kein ärztlicher Leistungserbringer ist, kann sie diese TARMED-Positionen nicht abrechnen. Siehe auch KLV Anhang 1, Ziff. 2.1.

Die Angabe der Versichertennummer ist für den Versicherer hilfreich, aber laut vertraglicher Vereinbarung nicht zwingend erforderlich.

Für Nicht-Pflichtleistungen gibt es keinen gesetzlichen Tarifschutz nach KVG. Es besteht höchstens ein vertraglicher Tarifschutz, wenn dies zwischen Versicherer und Leistungserbringer für den Zusatzversicherungsbereich (VVG) vereinbart wäre.

Die Zeiten „Vor- und Nachbereitung“ und „Bericht“ sind in der Zeit „Leistung im engeren Sinne“ nicht inbegriffen. Zusammen bilden die drei Zeitelemente die Grundlage für die Berechnung der ärztlichen Leistung.

Spitäler, welche ambulante, ärztliche Leistungen nicht nach TARMED abrechnen, gibt es nicht. TARMED ist die vom Bundesrat genehmigte Tarifstruktur für die Verrechnung von ärztlichen  Einzelleistungen im ambulanten Bereich. Nach anderen Tarifen erstellte Rechnungen für ärztliche Einzelleistungen mit Behandlungsdatum nach dem 01.01.04 sind zurückzuweisen.

Die Liste der Spartenanerkennung wird, sobald sie in definitiver Form von H+ und FMH erstellt worden ist, z.H. der Versicherer auf der Homepage von santésuisse publiziert.

Die TARMED-Positionen 37.0250 und 37.0260 (ärztliche Leistungen Histopathologie und Biopsien Kategorien II und III) können, wie in der technischen Interpretation angegeben, für Gewebeproben der gleichen Topographie/Lokalisation nicht kumuliert werden.

Nicht kumulierbar heisst, dass zwei oder mehrere Leistungen in der gleichen Sitzung nicht zusammen abgerechnet werden dürfen.

Nein. Es gibt keine speziellen TARMED Leistungspositionen für nicht-notfallmässige Konsultationen an Sonn- und Feiertagen (resp. nachts), welche nicht durch die Notfall-Inkonvenienzpauschale abgegolten sind. Nicht-notfallmässige Leistungen sind zum Normaltarif zu verrechnen.

Verbrauchsmaterial und Implantate sind separat verrechenbar, sofern der Einkaufspreis (inkl. MWST) pro Einzelstück CHF 3.-- übersteigt. Verrechnet wird der Einstandspreis (Stückpreis auf der Basis der Jahreseinkaufsmenge) plus ein Zuschlag von 10%. Für Verbrauchsmaterialien, die in der MiGeL oder in Verträgen aufgeführt sind, gelten maximal deren Preise.

Die Artikel sind mit Preisangabe und Abgabedatum (Datum der Sitzung) einzeln aufzuführen.

Ärzte, welche sich nicht über die qualitative Dignität „Kinder- und Jugendpsychiatrie“, „Psychotherapie“ oder „Psychiatrie und Psychotherapie“ ausweisen können, dürfen delegierte Psychotherapie (Kapitel 02.03) weiterhin verrechnen, wenn sie im Rahmen der Dignitätserhebung der FMH die Leistungen von Kapitel 02.01 “Psychiatrische Diagnostik und Therapie“ und von Kapitel 02.03 „Delegierte Psychotherapie in der Arztpraxis“ als Besitzstand angegeben und bei der FMH das Selbstdeklarationsformular für die Anerkennung der Sparte „Delegierte Psychotherapie in der Arztpraxis“ eingereicht haben. Die Spartenanerkennung ist auch für Ärzte erforderlich, welche über die oben erwähnte Dignität verfügen.

Listen über die berechtigten Arztpraxen ist in der Spartendatenbank aufgeführt.

Die Bezugsleistung ist anzugeben, da sonst keine korrekte Rechnungsstellung möglich ist. Die Angabe von Bezugsleistungen ist integraler Bestandteil des Tarifs und somit verpflichtend.

 

TARMED ist die vom Bundesrat genehmigte Tarifstruktur für die Verrechnung von ärztlichen Einzelleistungen im ambulanten Bereich. Andere Tarifstrukturen für die Verrechnung von ärztlichen Einzelleistungen, welche den gesetzlichen Bestimmungen entsprechen (gesamtschweizerisch einheitlich / vom Bundesrat genehmigt) gibt es nicht. Rechnungen für ambulante ärztliche Einzelleistungen mit Behandlungsdatum nach dem 01.01.04, welche nicht TARMED-konform erstellt wurden, sind zurückzuweisen.

Nein. Mit der Einführung von TARMED gelten grundsätzlich keine Analogiepositionen mehr. Neue Leistungen bzw. Tarifpositionen müssen durch die Paritätische Tarifkommission (PTK) tarifiert und festgelegt werden.

Leistungen von Assistenzärzten werden immer unter der EAN-Nummer des verantwortlichen Ober-/Chefarztes verrechnet, wo die erforderlichen Dignitätsangaben hinterlegt sind. Dieser kann somit nicht zusätzlich zu seiner eigenen, zwar vom Assistenzarzt durchgeführten Sitzung, eine weitere verrechnen.

Hinweis:

Alle Assistenzärzte eines Spitals verfügen über eine einzige sog. Dummy-EAN-Nummer (EAN-Nummer des jeweiligen Spitals) ohne Dignitätsangaben.

Diese sind im Anhang des Rahmenvertrags zwischen der FMH und santésuisse definiert. Der Rahmenvertrag ist bei beiden Tarifpartnern erhältlich, bei santésuisse auch auf der Website.

 

Nein. TARMED ist ein Tarif für ärztliche Leistungen. Deshalb können ausschliesslich Ärzte und Spitäler über diesen Tarif abrechnen. Augenoptiker sind zudem grundsätzlich keine Leistungserbringer gemäss KVG.

Nein. TARMED-Positionen können Pflichtleistungen sein; es hat also auch TARMED-Positionen die Nicht-Pflichtleistungen sind. Zudem kann eine TARMED-Position je nach Situation sowohl Pflichtleistung wie auch Nicht-Pflichtleistung sein (z.B. Konsultation im Zusammenhang mit einer kosmetischen Operation, die selber keine Pflichtleistung ist).

Für Grenzgänger/-innen gelten bei Behandlung in der Schweiz die gleichen Bestimmungen wie für Versicherte mit Wohnsitz in der Schweiz (vgl. TARMED Rahmenvertrag Art. 2 litt. d).


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