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Traitements extra-cantonaux

     

  1. Selon l’art. 41, al. 1bis LAMal, en cas de traitement hospitalier, l’assuré a le libre choix entre les hôpitaux figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton d’implantation. Si, pour des raisons médicales, la personne assurée souhaite se faire soigner dans un hôpital ne figurant pas sur la liste des hôpitaux de son canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a LAMal. À l’exception des cas d’urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire. L’hôpital facture le tarif hospitalier selon l’art. 49a LAMal en utilisant la clé de répartition correspondante du canton de résidence.
  2. Selon l’art. 41, al. 1bis LAMal, en cas de traitement hospitalier, l’assuré a le libre choix entre les hôpitaux figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton d’implantation. Si, pour des raisons personnelles (non médicales), la personne assurée souhaite se faire traiter dans un hôpital ne figurant pas sur la liste des hôpitaux de son canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a LAMal. L’hôpital facture le tarif hospitalier selon l’art. 49 LAMal en utilisant la clé de répartition correspondante du canton de résidence, mais jusqu’à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence (tarif de référence). Tout excédent éventuel (tarif de l’hôpital > tarif de référence) est pris en charge par le patient ou par son assurance complémentaire, le cas échéant.
  3.  

Dans tous les cas où le montant de base est dû (part du canton de résidence), c’est-à-dire en cas de séjour hospitalier extracantonal nécessaire du point de vue médical, une garantie de prise en charge doit être requise auprès du médecin cantonal.

Selon l’ATF 123 V 290, l’obligation du canton de résidence de payer la différence de coûts existe en principe également lorsque l’assuré séjourne dans la division privée ou semi-privée d’un établissement; il suffit pour cela que l’hôpital ou la division concernée soit autorisé(e) à fournir des prestations au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal et que le traitement dans un hôpital situé hors du canton de résidence de l’assuré ait été motivé par des raisons médicales.

Cela vaut également pour les patients bénéficiant d’une assurance complémentaire «division commune dans toute la Suisse».

En nous appuyant sur la description du cas, nous estimons que le critère de «raisons médicales» est satisfait.

Si un traitement extérieur est effectué pour des raisons médicales, l’art. 41, al. 3 LAMal s’applique:

«Si, pour des raisons médicales, l’assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a.»

La part du canton de résidence est également due si la personne assurée est traitée en qualité de patient privé dans la division privée ou semi-privée d’un hôpital public ou dans un hôpital privé subventionné par les pouvoirs publics pour des raisons médicales, en dehors de son canton de résidence.

 

 


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