Dans le glossaire, vous trouverez des explications concernant les notions les plus importantes de l'assurance-maladie et du système de santé suisse.

Par assistance opératoire, on entend le soutien médicalement nécessaire et qualifié apporté à l'opérateur durant toute la durée d'une prestation. Ces critères s'appliquent également aux mesures interventionnelles, qu'elles soient diagnostiques ou thérapeutiques.
 
N’en font pas partie les prestations fournies par le personnel du cabinet médical ou par l'équipe chirurgicale.

Dans l'assurance avec bonus, la personne assurée a droit à un bonus de primes si elle n'a pas sollicité de prestations pendant l'année précédente.

Les frais médicaux et soins, qui vont au-delà des prestations de base (-> obligation d'assurance; -> assurance-maladie sociale) ou qui ne sont que partiellement pris en charge, peuvent être couverts par des assurances complémentaires.

Les trois principales couvertures complémentaires comprennent :

     

  • le traitement en division privée ou semi-privée d'un hôpital;
  • le versement d’indemnités journalières en cas de maladie ou de séjour à l'hôpital;
  • les méthodes de traitement et autres prestations de soins qui ne sont pas couvertes par l’assurance de base.
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Assurance-maladie sociale voire assurance obligatoire des soins (>AOS; ->Obligation d’assurance; ->Assurance-maladie sociale)

L'assurance-maladie sociale est une branche de la législation suisse en matière d'assurances sociales. Elle comprend l’assurance obligatoire des soins (-> AOS) ainsi qu'une assurance d’indemnités journalières facultative selon la LAMal. Les assureurs habilités à mettre en œuvre l'assurance-maladie sociale sont tenus d'offrir les deux formes d'assurance. L'assurance-maladie sociale ne couvre pas seulement la maladie, mais aussi la maternité et, à titre subsidiaire, les accidents. Les accidents ne sont couverts que s'ils ne sont pas pris en charge par une assurance-accidents obligatoire ou privée (-> obligation de s'assurer)

Le benchmarking désigne une méthode qui, au moyen d’une comparaison ciblée de chiffres-clés d’entreprises concurrentes, permet de se mesurer aux meilleures et d’identifier « la meilleure » en guise de référence pour optimiser ses propres prestations.

Plafond de coûts fixé par l’Etat. Pour maîtriser l'évolution des coûts, la LAMal met à disposition un instrument ordinaire de pilotage (art. 51 LAMal) et une mesure extraordinaire (art. 54 LAMal). A titre d'instrument de gestion des finances (instrument ordinaire), le canton peut utiliser le budget global dans le domaine hospitalier et des soins. En tant que mesure extraordinaire, l'art. 54 LAMal prévoit que l'assureur peut demander au canton de fixer un budget global.

Avec ce mode de tarification, le fournisseur de prestations ne touche pas une rémunération pour chaque cas particulier, mais un forfait pour chaque assuré qui lui est adressé. Le forfait par personne est utilisé principalement dans les cabinets HMO. Les modèles récents de médecin de famille appliquent aussi une rémunération sous forme de forfait par personne, lequel remplace alors le tarif à l’acte TARMED.

Elément de pilotage de l'approvisionnement intégré focalisé sur des cas de maladie individuels, médicalement complexes et onéreux. Le but est d'optimiser la qualité de l'approvisionnement, la continuité du traitement et le contrôle des coûts tout au long de la chaîne d'approvisionnement.

Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé.

(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, classification international des maladies, CIM)

Classification internationale des maladies et des problèmes de santé apparentés sur la base de diagnostics médicaux. En Suisse, les codes CIM-10 doivent être saisis à des fins statistiques. Le code CIM-10 est appliqué sous une forme modifiée dans TARMED.

Il existe de grandes différences dans la (->) structure des risques entre les assureurs-maladie. Le libre passage des assurés n'est pas en mesure de compenser ces différences. La compensation des risques se fonde sur la structure des risques objectivement établie. La structure moyenne de la population selon l’âge et le sexe est comparée à la structure correspondante d'un assureur. Depuis 2012, un séjour de plus de trois nuits consécutives dans un hôpital ou un EMS est également pris en compte pour déterminer un risque accru de maladie. Les assureurs dotés d'une structure comparativement favorable doivent verser une redevance au fonds de compensation tandis que les assureurs avec une structure comparativement défavorable ont droit à une contribution du fonds. L'exécution de la compensation des risques incombe à l'Institution commune (art. 18 LAMal).

Signification du terme en médecine: disposition d'un/e patient/e à collaborer à des mesures diagnostiques ou thérapeutiques ainsi qu’à la prise de médicaments (fidélité à la prescription).

Comprend toutes les prestations médicales que le spécialiste fournit au patient dans son cabinet, sans ou avec peu de moyens auxiliaires (p. ex. le contenu de la trousse médicale), compte tenu des troubles et symptômes pour lesquels le patient consulte et/ou de ceux diagnostiqués durant le traitement et devant être traités.

En font partie : l’accueil du patient, les discussions, examens et actes médicaux (p. ex. injections spécifiques, pansements, etc.) n'ayant pas fait l'objet d'une tarification particulière, l’accompagnement et l’attribution au personnel soignant (y compris instructions) pour les tâches administratives, les prestations techniques et curatives et la remise de médicaments (situation d'urgence et/ou dispensation initiale), la lecture du dossier médical et les annotations immédiatement avant et après la consultation.

Contribution à verser par les cantons pour les traitements hospitaliers d'assurés au bénéfice d'assurances complémentaires, qui correspond au montant de la contribution du canton pour les assurés sans assurance complémentaire.

Les assurés qui se font soigner dans les divisions semi-privées voire privées des hôpitaux peuvent demander une contribution de l’assurance de base (contribution de base).

(Source: RAMA 3/1999)

Fonction de conduite, de pilotage ou de régulation opérée par la direction de l'entreprise ou une instance extérieure.

Convention entre des fournisseurs de prestations et des assureurs sur les tarifs et les prix, qui fait l'objet d'un accord ou qui, dans certains cas, est fixée par les autorités compétentes (gouvernements cantonaux ou Conseil fédéral). Les parties contractantes sont des fournisseurs individuels ou plusieurs fournisseurs voire leurs associations professionnelles d'une part ainsi qu'un ou plusieurs assureurs voire leurs associations faîtières d’autre part.

Toutes les prestations de l'assurance-maladie doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être prouvée par des méthodes scientifiques (art. 32 LAMal). Une prestation ne doit être prise en charge par l'assurance que si les trois critères sont remplis simultanément.

Département fédéral de l’intérieur

Instrument de l'approvisionnement intégré pour le pilotage complet du traitement de certaines maladies onéreuses, incluant le recours à la prévention, au diagnostic, à la thérapie, à la réadaptation et aux soins à domicile.

-> Contrairement au Case Management, le Disease Management ne se focalise pas sur des patient(e)s, mais sur des maladies.

DRG est le sigle anglais de Diagnosis Related Groups (groupes de cas basés sur le diagnostic). Avec les DRG, le prix d’un séjour hospitalier ne repose plus sur les prix forfaitaires de la journée, de la division ou du cas. Ce qui est déterminant, c’est le diagnostic et par là même la gravité du cas. Si le traitement d’un patient est particulièrement coûteux, en personnel et en argent, il en est tenu compte par une rémunération supplémentaire.

Grâce aux forfaits par cas basés sur le diagnostic, les cantons et les assureurs-maladie ne rémunèrent plus les coûts d’un hôpital, mais les prestations réellement fournies.

Par encaissement, on entend le recouvrement de montants impayés.

Application claire, raisonnable et consciencieuse des connaissances médicales pour décider des soins et du suivi de patients individuels. L’EBM repose sur des preuves externes (études médicales) et l’expérience clinique individuelle.

Système de rémunération financé par deux sources.

Système de rémunération financé par deux sources, mais avec une répartition fixe des coûts.

Dans ce système de rémunération, les paiements proviennent d’une seule source. Ce système est l’inverse de celui dit « dual » où deux sources sont responsables du financement. C’est actuellement le cas pour les hôpitaux où les cantons et assureurs assurent le financement.

Remboursement forfaitaire d'interventions chirurgicales sur la base d'une moyenne des coûts basée sur les coûts moyens de toutes les situations opérationnelles possibles et de la structure de risque des patients.

     

  • Personnes ou organisations qui fournissent des prestations selon l'assurance obligatoire des soins (art. 35 LAMal) ;
  • Médecins, pharmaciens, chiropraticiens, sages-femmes;
  • Personnes qui fournissent sur ordonnance ou sur mandat de médecins des prestations, et organisations qui occupent de telles personnes ;
  • Laboratoires
  • Centre de remise de moyens et appareils
  • Hôpitaux
  • Maisons de naissance
  • EMS
  • Etablissements de cure balnéaire
  • Entreprises de transport et de sauvetage
  • Equipements qui servent aux soins infirmiers ambulatoires
     
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La franchise est une participation aux coûts annuelle de la personne assurée. La franchise ordinaire légale est de CHF 300.- par an. Les assureurs peuvent donner la possibilité à leurs assurés de participer davantage aux coûts que la LAMal ne le prévoit. Les contributions des franchises à option varient entre CHF 500 et CHF 2'500.- (jeunes et adultes) et CHF 100.- et CHF 600.- (enfants). Selon le montant de la franchise à option, les rabais sur la prime sont plus ou moins importants.

La canalisation et la planification des prestations médicales par une instance spécialisée, c’est-à-dire une fonction de coordination globale. Le médecin (de famille) peut éventuellement endosser ce rôle.

Copies de médicaments. Un générique correspond dans sa composition, sa quantité, son dosage et sa forme galénique à la préparation originale. Après l'expiration du brevet du produit original, de telles copies peuvent être proposées. Les génériques doivent généralement être offerts à meilleur prix que les produits originaux correspondants, car leurs fabricants n'ont pas à indemniser les frais de recherche.

Groupement romand des services de santé publique: ce groupe de travail permanent de la Conférence suisse des directeurs cantonaux de la santé de Suisse romande réunit les directeurs des départements de la santé.

Lignes directrices pour l’exécution de procédures de traitement et d'interventions médicales fixées ou convenues.

L’Institut d’hygiène-microbiologique (HMI) de l’hôpital cantonal de Lucerne est le centre de compétence national pour les études et investigations dans le domaine des maladies infectieuses et de l’hygiène. Ses laboratoires sont reconnus par l’OFSP.

(Health Maintenance Organization)

Les HMO sont des cabinets de groupes composés de médecins et d’autres spécialistes de la santé. Dans le cadre d’une assurance HMO, le patient se fait soigner par un médecin choisi dans une HMO et ce dernier coordonne et organise les éventuels traitements externes par des spécialistes ou des hôpitaux. Les doublons inutiles sont ainsi évités. Au sein de la HMO, le choix est possible entre différents médecins et soignants avec des spécialisations différentes. Le but des HMO est d’optimiser le déroulement des traitements et de réduire les coûts (Source : Visana)

Par incitation, on entend généralement un avantage économique accordé à des acteurs du domaine de la santé, à condition qu'ils se comportent en conséquence.

Liste des analyses

Loi fédérale sur l’assurance-maladie, en vigueur depuis 1996  (->AOS)

Loi sur le contrat d'assurance. Les assurances complémentaires facultatives (->) sont soumises à la loi sur le contrat d'assurance. Exception: l'assurance d’indemnités journalières facultative selon LAMal.

Saisie des prestations dans les soins.

Liste des moyens et appareils remboursés dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (annexe 2 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins [OPAS]).

Après l'admission d'un nouveau médicament par Swissmedic (->), une entreprise peut demander l'inscription par l'OFSP de ce médicament sur la liste des spécialités de la Confédération. La LS est une liste positive (->). Les médicaments qui y figurent doivent être remboursés par les assureurs-maladie, pour autant qu'ils aient été prescrits par le médecin.

Des listes positives sont établies selon la LAMal pour les médicaments (-> LS), les analyses (-> LA), ainsi que les moyens et appareils (-> LiMA). Elles sont contraignantes, de par la loi, pour les assureurs-maladie. Le Conseil fédéral se fait conseiller à ce sujet par des commissions d'experts. Cela lui permet, lors de l'établissement du catalogue des prestations, de prendre en compte l'évolution des sciences médicales et les conditions de prise en charge des coûts par l'assurance.

Liste des médicaments avec tarif

Loi sur les produits thérapeutiques

Ce terme générique désigne des entreprises qui utilisent des éléments de managed care. En Suisse, ce sont surtout des organisations de caisses-maladie, qui sont compétentes pour la mise en œuvre, du côté de l’assurance, des modèles de managed care.

(->Médecine complémentaire)

On entend par médecine complémentaire des systèmes et méthodes médicaux alternatifs, anciens et nouveaux issus de notre culture ou de cultures lointaines, qui s'adressent à l’être humain dans son intégralité, et non pas uniquement aux structures corporelles et aux forces physiques (-> médecine classique)

Ce sont des centres d’information et de conseils médicaux. Les patients ayant des symptômes de maladie ou des questions à caractère médical peuvent y obtenir par téléphone des renseignements auprès de médecins et de spécialistes ; ils peuvent également discuter avec eux de la marche à suivre pour le traitement. Le but est d’optimiser le traitement des patients. Ces prestataires ne prétendent toutefois pas remplacer la visite chez un médecin.

(Modèle intégré de parcours des patients)

Le déroulement du traitement d'un groupe de patients homogène défini, sur la base de normes cliniques spécifiques, sert de base pour la gestion de la qualité et le calcul des coûts et, par conséquent, également pour les systèmes de rémunération.

Les personnes assurées s'engagent, en cas de maladie, à toujours consulter leur médecin de famille. Celui-ci donne des conseils quant à un éventuel recours à un spécialiste, une hospitalisation ainsi que d'éventuelles interventions chirurgicales. Le médecin de famille coordonne le déroulement de chaque étape du traitement.

Modification du comportement de la personne assurée, après qu'un contrat d'assurance a été conclu. On distingue l’aléa moral lié à une modification du comportement de l'assuré (le patient consulte par ex. plus souvent un médecin) ou d’un médecin traitant (un patient bien assuré bénéficie de davantage de prestations).

La neutralité des coûts signifie que pendant la phase d'introduction de TARMED, les coûts bruts payés par les assureurs de base au titre de l'AOS pour les traitements médicaux dans les cabinets privés et en milieu ambulatoire à l'hôpital ne peuvent pas dépasser, par assuré et unité de temps, le niveau des coûts de l'année de base définie.

Les assureurs ne sont pas libres dans l'établissement de leurs liens contractuels avec les fournisseurs de prestations (->). Si un nouveau fournisseur de prestations veut, en observant les dispositions d'une convention tarifaire (->), exercer à la charge de l'assurance de base (->), l'assureur ne peut pas le refuser.

L'assurance-maladie sociale comprend une assurance obligatoire des soins en cas de maladie (AOS) ainsi qu'une assurance d’indemnités journalières facultative. L'assurance obligatoire des soins est obligatoire pour l'ensemble de la population (art. 3 LAMal). L'obligation d'assurance est nécessaire pour garantir la solidarité. Elle interdit en outre la formulation de réserves ou les primes différentes entre femmes et hommes. Le caractère obligatoire de l'assurance n'exclut pas la concurrence des assureurs entre eux.

(->assurance-maladie sociale)

Office fédéral des assurances sociales

Office fédéral de la statistique

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) fait partie du Département fédéral de l’intérieur. L’OFSP est responsable, avec les cantons, de la santé publique et du développement de la politique suisse de la santé. Dans le domaine de l’assurance-maladie, l’OFSP surveille les caisses-maladie et leur situation financière. Pour ce faire, ces dernières doivent présenter à l’OFSP leurs rapports annuels, budgets et comptes annuels ainsi que les primes pour l’année suivante. Les primes doivent être approuvées par l’OFSP pour être valables.

Pour finir, l’OFSP, en tant qu’instance nationale, représente la Suisse dans les organisations internationales et vis-à-vis d’autres Etats pour tout ce qui a trait à la santé.

Toutes les prestations couvertes par l'assurance obligatoire des soins en division commune.

Toutes les prestations non définies dans la loi peuvent faire l'objet d'assurances complémentaires. La protection tarifaire ne s’applique pas à ces prestations.

(->prestations obligatoires)

Le catalogue des prestations est défini par la loi, il est obligatoire et exhaustif (selon art. 24 – 31 LAMal). Le/s patient/e/s ont droit aux prestations de l'assurance de base dans tous les cas. (-> prestations non obligatoires)

La prime est la contre-prestation du preneur d'assurance pour l'octroi de la protection d'assurance par l'assureur. Sur la base de différences de coûts, des échelonnements cantonaux et régionaux de primes peuvent être réalisés. Pour les assurés jusqu'à l'âge de 18 ans révolus (enfants), l'assureur doit fixer une prime inférieure. Les assureurs peuvent faire de même pour leurs assurés qui n'ont pas encore atteint l'âge de 25 ans révolus. Les primes sont perçues séparément pour chaque forme d'assurance, et généralement mensuellement.

Le principe de la prestation en nature signifie que l'assureur met à disposition de l'assuré la prestation « en nature ». L'assuré est donc le destinataire d'une prestation médicale créée ou organisée par l'assureur. Principe appliqué dans l'assurance-accidents.

Le principe du remboursement des coûts signifie que l'assureur de la personne assurée ne lui fournit pas la prestation en nature, mais ne fait que prendre en charge son coût- L’assuré est le débiteur de la rémunération (Tiers garant).

La prise en charge du patient décrit le traitement d'une maladie définie sur la base de lignes directrices. Elle est mise au point selon un principe modulaire, au moyen d'une standardisation d'éléments (composantes) et de prestations à l'acte. La prise en charge du patient décrit les prestations qui seront fournies, depuis les examens pré-stationnaires, l’admission du patient, le diagnostic, le traitement, la sortie jusqu'aux mesures post-stationnaires.

Les fournisseurs de prestations respectent les prix et tarifs convenus et ne peuvent pas facturer d'autres rémunérations.

Protocole thérapeutique auquel les médecins (et autre personnel médical auxiliaire) ont recours dans un modèle de soins gérés en présence d'un diagnostic défini (également utilisé dans -> Disease Management).

Chaque assureur doit constituer des provisions pour les cas d’assurance non liquidés. Le montant de ces provisions est calculé en fonction du taux de provisions, en pourcentage des prestations nettes. Les taux se situent entre 20 et 30 % en moyenne. Le montant des provisions nécessaires à un assureur dépend toutefois de la rapidité avec laquelle les factures lui parviennent et sont traitées par ses services.

(Source: OFSP)

Modèle de rémunération des médicaments basé sur les prestations.

Les contributions de la Confédération à l'assurance-maladie sont exclusivement affectées à la réduction individuelle des primes en fonction de la situation économique de l'assuré. Les contributions de la Confédération prévues à cet effet vont d'abord aux cantons. Les cantons doivent augmenter de leur poche, au moins de moitié, la part des contributions fédérales.

Assureurs-maladie, accidents, etc.

On parle d’un réseau de santé ou d’un réseau de fourniture de soins lorsque des fournisseurs de prestations s’associent pour coordonner leurs prestations et leurs activités. L’amplitude du réseau va du simple cercle de qualité à l’entreprise de fourniture de soins de santé  dont les offres incluent toutes les prestations reconnues par la LAMal – notamment celles du secteur hospitalier.

De nouvelles directives sur les réserves de sécurité sont en vigueur depuis le 1er janvier 2012 (art. 78, 78a, 78b, 78c OAMal). Auparavant, les réserves minimales représentaient un pourcentage des recettes de primes. A présent, les réserves doivent atteindre un montant minimal correspondant aux risques de chaque assureur.

Un test de solvabilité LAMal doit permettre d’évaluer les risques des assureurs-maladie et leur capacité à les supporter. Ce test tient compte des spécificités de l’assurance-maladie sociale, à savoir le libre passage des assurés, associé à une obligation d’affilier des assureurs et à des prestations uniformes ainsi qu’à la → compensation des risques.

Détails concernant le test de solvabilité LAMal sur www.bag.admin.ch/solvenztest.

(source: OFSP)

Documentation des prestations effectivement fournies en vue de la facturation des coûts.

Composition des assurés d’une caisse-maladie sur la base des indicateurs qui ont une valeur prédictive du risque de maladie. Dans la compensation actuelle du risque, ces critères sont l’âge et le sexe ainsi que, depuis 2012, un séjour de plus de trois nuits consécutives dans un hôpital ou un EMS.

Dans le système de capitalisation, les dépenses futures issues de certains rapports de droit sont préfinancées par la mise à disposition de capitaux conséquents. Il conduit à la création de fonds, contrairement au système de répartition, où les dépenses sont couvertes au fur et à mesure par les recettes.

L’assurance-maladie sociale est mise en œuvre selon le système de répartition: les dépenses courantes sont couvertes par les recettes. Les assureurs doivent donc fixer leurs primes de manière à ce qu’elles couvrent les prestations dues au cours de cette même période.

(->Système de capitalisation)

Egalement désigné en tant que système de classification des patients (PCS), dans lequel les patients ou les cas de traitement stationnaire sont réunis dans des groupes aussi homogènes que possible, en fonction de critères médicaux et économiques.

Le tarif est un instrument pour la mesure de la prestation. Les trois principaux types de tarifs sont :

     

  • tarif horaire
  • tarif à la prestation (->TARMED)
  • tarif forfaitaire
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Le tarif forfaitaire est spécialement connu à l'heure actuelle dans la rémunération des séjours hospitaliers (SwissDRG voire système de forfaits par cas).

Des points tarifaires sont fixés pour les diverses prestations (structure tarifaire) : ils sont multipliés par la valeur du point tarifaire. L'art. 43 LAMal précise que les partenaires tarifaires doivent réglementer la structure tarifaire de manière uniforme à l'échelle suisse. S'ils ne parviennent pas à s'entendre, la structure tarifaire est fixée par le Conseil fédéral (->TARMED).

Tarif à la prestation, valable à l'échelle nationale, pour les prestations médicales ambulatoires dans les cabinets des libres praticiens et à l'hôpital. Le TARMED recense l'état actuel de la technique médicale en environ 4600 positions. Toute position de prestation est subdivisée en une prestation technique (->PT) et une prestation médicale (-> PM). Toute position impose une valeur intrinsèque déterminée (->valeur intrinsèque).

Coûts pour le séjour en EMS, qui ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (->taxe des soins)

Le montant total facturé par le home pour le séjour, les soins et l'assistance.
 

Traitement électronique des données

La personne assurée est débitrice de la rémunération envers le fournisseur de prestations (->) et le paie. L'assureur (tiers) rembourse les frais à l'assuré.

L’assureur est débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations (->) et le paie directement.

Appréciation et évaluation de la prestation médicale d’un point de vue médical au sens d'une formation continue et d'une formation postgraduée. Capacité/autorisation à réaliser un traitement défini.

     

  • Vérifier scientifiquement la fiabilité d'un Instrument.
  • Déclarer quelque chose conforme à la loi.
  • Vérifier la validité d’un résultat scientifique ou de données.
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