Assurance-maladie de base: comment choisir au mieux?

Conseils avisés, modèles de lettres ou calculateur de franchise, vous trouverez ici toutes les informations nécessaires pour CHANGER de caisse-maladie, de modèle d’assurance et/ou de franchise facilement et en toute sérénité.

Qu’il s’agisse du prix ou de la qualité du service, il existe plusieurs solutions simples et efficaces pour optimiser son contrat d’assurance-maladie sans aucun compromis sur la qualité des soins. Changement de modèle d’assurance, changement de franchise ou changement de caisse-maladie: quels que soient vos besoins, santésuisse vous offre dès à présent une aide concrète: des conseils pratiques, un calculateur de franchise ainsi que des lettres-type prêtes à l’emploi.

 

 

Mais tout d’abord, un petit rappel bien utile en trois Points:

1. Les prestations sont les mêmes partout

L’assurance-maladie de base, ou assurance obligatoire des soins, couvre l’ensemble des prestations de soins définies par la loi et les ordonnances fédérales, quel que soit l’assureur choisi. En d’autres termes, les soins remboursés par l’assurance de base sont exactement identiques d’un assureur à l’autre.

2. Je suis accepté(e) par n’importe quelle caisse-maladie

Tout assureur-maladie pratiquant l’assurance obligatoire des soins dans votre région est tenu de vous accepter si votre demande d’affiliation est effectuée dans les délais (au plus tard le 30 novembre) et si vous êtes à jour dans le paiement de vos primes et participations aux coûts (quote-part). 

3. On ne peut me poser aucune question sur mon état de santé…

Dans l’assurance de base, l’affiliation se fait sans aucun questionnaire de santé, quel que soit l’âge. Une demande d’offre est donc inutile.

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Changer quoi?

Cette rubrique vous informe sur les différentes alternatives et attire votre attention sur quelques points importants.

CHANGER de modèle d’assurance en restant chez votre assureur:

Vous conservez votre assureur et votre niveau de franchise et passez, par exemple, d’un modèle de libre choix du médecin à un modèle de médecin de famille, ou à un modèle de première consultation par téléphone, ou encore à un modèle HMO (cabinet de groupe). En contrepartie d’un choix du fournisseur de prestations limité, vous économisez jusqu‘à 20% sur votre prime. Les prestations de soins sont évidemment garanties car vous êtes guidé à travers le système de santé en fonction de vos besoins.

Attention: les modèles d’assurance (médecin de famille, HMO, première consultation par téléphone etc.) n’existent pas toujours, ou pas à l’identique, dans toutes les caisses-maladie: les listes de médecins, les examens médicaux que vous pouvez demander librement, les sanctions en cas de non-respect des règles diffèrent. Vérifiez donc, si cela vous concerne, les listes de médecins fournies par les caisses-maladie ainsi que les conditions générales du modèle que vous souhaitez choisir pour bien connaître vos droits et devoirs (informations disponibles sur leurs sites internet ou en commandant ces documents par téléphone).

CHANGER de franchise en restant chez votre assureur:

Le choix d’une franchise plus élevée peut vous permettre de payer une prime moins chère tout en restant affilié auprès de votre assureur actuel et en conservant votre modèle d’assurance actuel (p.ex. libre choix du médecin, médecin de famille etc.). Pour les adultes, les franchises à disposition sont de 300 (minimum), 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs. Pour les enfants, elles sont de 0, 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs. Vous trouverez ici un calculateur de franchise pour vous aider à faire le meilleur choix en fonction de vos frais de maladie.

Attention: si vous augmentez votre franchise, vous devrez payer davantage de votre poche en cas de maladie. Prévoyez donc de conserver sur un compte bancaire, durant toute l’année, l’équivalent de la franchise ainsi qu’une réserve pour le paiement des 10% de participation aux coûts (quote-part). En effet, vous payez 10% de votre poche sur toutes les factures de soins et de médicaments…génériques, car pour les originaux, la quote-part est de 20%. Lorsque votre quote-part a atteint 700 francs (350 francs pour un enfant), votre caisse-maladie couvre 100% des factures.

CHANGER de franchise ET de modèle d’assurance en restant chez votre assureur:

Vous pouvez augmenter ou diminuer votre franchise tout en choisissant un autre modèle d’assurance que celui que vous avez actuellement.

 

CHANGER de caisse-maladie:

Ssi votre caisse-maladie ne vous convient plus, choisissez-en une autre: cela est possible chaque semestre, à fin juin et à fin décembre:

Pour un changement fin juin, le préavis est de 3 mois sauf si votre assureur augmente votre prime en juillet, auquel cas votre préavis n‘est que de 1 mois. Cette possibilité ne vaut que pour les assurés avec franchise minimale et libre choix du médecin.

Pour un changement de caisse-maladie fin décembre, le préavis est de 1 mois.

Attention: vérifiez auprès de la caisse-maladie souhaitée (ou en effectuant une simulation de prime sur le comparateur www.billiga.ch) si elle fonctionne selon le principe du tiers garant ou du tiers payant pour ce qui concerne les factures de médicaments:

  • Avec le tiers payant, les factures de médicaments sont payées directement par la caisse-maladie sous déduction de la franchise et de la participation aux coûts (quote-part).
  • Avec le tiers garant, l’assuré paie lui-même ses médicaments et se fait rembourser par sa caisse-maladie, déduction faite de la franchise et de la participation aux coûts (quote-part).

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Changer, c’est facile!

Un courrier pour changer de modèle d’assurance ou de franchise, deux courriers pour changer de caisse-maladie….rien de plus simple. Cette rubrique vous accompagne pas à pas dans les formalités administratives, vous propose un calculateur de franchise ainsi que des modèles de lettres à télécharger, remplir et envoyer.

Voici comment procéder de façon simple et sûre:

  1. Entre fin septembre et début octobre, l’Office fédéral de la santé publique publie l’intégralité des primes d’assurance-maladie (tous les assureurs, tous les modèles, toutes les franchises). Ce sont les seules qui font foi. Peu après, votre assureur vous envoie un courrier vous informant du montant de votre prochaine prime.
  2. Si vous souhaitez changer de caisse-maladie, de franchise ou de modèle d’assurance, vous pouvez comparer les primes correspondantes sur plusieurs sites internet. Nous vous recommandons d’utiliser le comparateur officiel www.priminfo.ch, édité par l’Office fédéral de la santé publique. Il fournit quelques informations générales sur ce que sont les modèles alternatifs. Cependant, ainsi que nous vous l’avons conseillé à la rubrique précédente, procurez-vous auprès de la caisse-maladie (sur son site internet ou par téléphone) sa liste de médecins éventuelle et surtout les conditions générales du modèle d’assurance (HMO, médecin de famille etc.) que vous envisagez d’adopter. Rendez-vous ici pour choisir simplement la franchise la mieux adaptée à vos besoins, en fonction du coût de chaque franchise et de vos frais de maladie.
  3. Si vous souhaitez rester chez votre assureur actuel mais avec une franchise ou un modèle d’assurance différent, envoyez un courrier recommandé à votre assureur, l‘informant de votre volonté de passer au modèle X et/ou à la franchise Y (vous trouverez ici pour un changement de modèle d'assurance et ici pour un changement de franchise les lettres à télécharger, remplir et envoyer).
  4. Si vous souhaitez changer de caisse-maladie, envoyez d’abord un courrier recommandé à votre assureur actuel pour l’informer de votre volonté de résilier votre police d’assurance de base au 31 décembre. Vous trouverez ici le modèle de lettre ici le modèle de lettre  à télécharger, remplir et envoyer . Conservez un double de ce courrier. Envoyez ensuite un second courrier, également recommandé, à la nouvelle caisse-maladie pour annoncer votre volonté de vous affilier au 1er janvier suivant, en précisant vos coordonnées, votre date de naissance, le modèle d’assurance et la franchise choisis (vous trouverez ici le modèle de lettre à télécharger, remplir et envoyer). Pas besoin d’une demande d’offre! Si plusieurs personnes dans votre ménage sont concernées, un seul courrier contenant toutes les informations est suffisant. Pour chaque personne, joignez une copie de la police d’assurance actuelle afin que les deux assureurs se coordonnent rapidement et efficacement.

 

  • Attention, la date de réception fait foi pour la résiliation, et non la date d’envoi. Le 30 novembre peut tomber sur un dimanche, ou l’assureur ne relève peut-être pas ses recommandés chaque jour (ce qui est légal). Prévoyez donc d’envoyer ce courrier au plus tard le 23 novembre.

  • Attention: Il n’est pas permis aux assurés de changer de caisse-maladie s’ils ont des arriérés de primes ou de participations aux coûts (quote-part). Soyez sûr/e d’être à jour dans vos paiements avant d’envoyer votre courrier de résiliation.

  • Vérifiez que votre demande de résiliation a été acceptée pour éviter une double affiliation, qui entraînerait le paiement de primes à double et un fastidieux processus de régularisation.

  • Attention: si vous possédez également une assurance complémentaire auprès de l’assureur que vous quittez, une pénalité peut être appliquée sur la prime de la complémentaire (mais ce n’est pas systématique). Relisez les conditions générales de cette dernière. D’autre part, en n’ayant plus vos assurances regroupées, vous aurez désormais deux interlocuteurs. En cas de maladie, envoyez d‘abord les factures à l’assurance de base; lorsque celle-ci a payé la part obligatoire, envoyez le tout à l’assurance complémentaire.

  • Attention! Les assurances complémentaires sont régies par une autre base légale. Elles ne fonctionnement pas selon cette procédure, ni avec ces délais.

Pour une exclusion du risque accident, vous trouverez ici une lettre-type à télécharger, remplir et envoyer.

Par la suite, que faire en cas de litige avec mon assureur?

Si vous êtes en désaccord avec votre caisse-maladie, par exemple au sujet du remboursement d’une facture ou d’une double affiliation et qu’aucune solution n’est trouvée, vous pouvez vous adresser au médiateur de l’assurance-maladie, ou ombudsman. Ce service intervient gratuitement dans des affaires concernant aussi bien l’assurance de base que l’assurance complémentaire et les indemnités journalières.

Ombudsman de l'assurance-maladie, Morgartenstrasse 9, 6003 Luzern

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