(All Patients-Diagnosis Related Group)

Classification de tous les traitements somatiques aigus d'un hôpital pour soins aigus sur la base de données collectées de manière routinière

Par assistance opératoire, on entend le soutien médicalement nécessaire et qualifié apporté à l'opérateur durant toute la durée d'une prestation isolée (mais ne pouvant être fournie par le personnel du cabinet médical ni par l'équipe chirurgicale). Ces critères s'appliquent également aux mesures interventionnelles, qu'elles soient diagnostiques ou thérapeutiques.

L'assistance ne concerne pas le personnel du cabinet médical, ni l'équipe chirurgicale permanente

L'assurance-maladie sociale est une branche de la législation suisse en matière d'assurances sociales. L'assurance-maladie sociale comprend une assurance obligatoire des soins maladie (-> aos) ainsi qu'une assurance indemnités journalières facultative selon LAMal. Les assureurs habilités à exécuter l'assurance-maladie sociale sont tenus d'offrir les deux genres d'assurance. L'assurance-maladie sociale ne couvre pas seulement la maladie, mais aussi la maternité et, à titre subsidiaire, les accidents. Les accidents ne sont couverts que s'ils ne sont pas pris en charge par une assurance-accidents obligatoire ou privée (-> obligation de s'assurer)

Dans l'assurance bonus, la personne assurée a droit à un bonus de primes si elle n'a pas eu recours aux prestations pendant l'année d'observation antérieure

Les frais de guérison et les frais de soins qui vont au-delà des prestations du domaine de base (-> obligation d'assurance; -> assurance-maladie sociale) ou qui ne sont que partiellement pris en charge peuvent être couverts par des assurances complémentaires.

Les principales couvertures complémentaires comprennent

§         le traitement en division privée ou semi-privée d'un hôpital;

§         le versement des indemnités journalières en cas de maladie ou de séjour à l'hôpital;

des méthodes de traitement et des prestations de soins supplémentaires qui ne sont pas couverts par l'assurance de base.

(->aos; ->obligation d'assurance; ->assurance-maladie sociale)

(->aos; ->obligation d'assurance; ->assurance-maladie sociale)

Comparaison de chiffre-clés, se mesurer avec les meilleurs

Pour la maîtrise de l'évolution des coûts, la LAMal met à disposition un instrument ordinaire de gestion (LAMal 51) et une mesure extraordinaire (LAMal 54). A titre d'instrument ordinaire, le canton peut utiliser le budget global dans le domaine hospitalier et des soins à titre d'instrument de gestion des finances. En tant que mesure extraordinaire, l'art. 54 LAMal prévoit que l'assureur peut demander au canton de fixer un budget global.

Eléments de pilotage dans l'approvisionnement intégré, qui sont focalisés sur des cas de maladie individuels, médicalement difficiles et onéreux. Le but est d'optimiser la qualité de l'approvisionnement, la continuité du traitement et le contrôle des coûts tout au long de la chaîne d'approvisionnement.

Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires 

Le cheminement des patients trace le traitement d'un trouble défini sur la base de lignes directrices en matière de traitement. Il sera mis au point au moyen d'une standardisation d'éléments de processus (composantes) et de prestations à l'acte selon le principe des modules. Les cheminements des patients montrent quelles prestations seront fournies, à partir de l’enquête pré-stationnaire, de la prise en charge du patient, du diagnostic, de la thérapie,de la sortie, jusqu'aux mesures post-stationnaires.

Entre les assureurs-maladie, il y a de grandes différences dans la  (->) structure des risques. Le libre passage des assurés n'est pas en mesure de compenser ces différences. La compensation des risques se fonde sur la structure des risques objectivement établie. Fait l'objet de comparaison la structure de la population selon âge et sexe avec la structure y relative d'un assureur. Les assureurs dotés d'une structure comparativement favorable doivent verser une redevance au fonds de compensation, les assureurs avec une structure comparativement défavorable ont droit à une contribution du fonds. L'exécution de la compensation des risques incombe à l'Institution commune (art. 18 LAMal).

Signification du terme en médecine: bonne volonté d'un/e patient/e à collaborer à des mesures diagnostiques ou thérapeutiques (fidélité à la prescription).

Comprend toutes les prestations médicales que le spécialiste fournit au patient dans son cabinet, sans ou avec peu de moyens auxiliaires (p. ex. le contenu de la trousse médicale), par rapport aux troubles et symptômes pour lesquels le patient vient le voir ou est amené chez lui et/ou à ceux diagnostiqués durant le traitement et devant au besoin être traités;

sont comprises: accueillir le patient et prendre congé de lui, discussions, examens et actes médicaux (p. ex. injections spécifiques, pansements, etc.) n'ayant pas particulièrement fait l'objet d'une tarification, accompagnement et attribution au personnel soignant (y c. instructions) pour les tâches administratives, les prestations techniques et curatives et la remise de médicaments (situation d'urgence et/ou dispensation initiale), lecture du dossier médical et annotations immédiatement avant et après la consultation

Selon le projet de révision de la LAMal, contribution à verser par les cantons pour les traitements hospitaliers d'assurés au bénéfice d'assurances complémentaires, qui correspond au montant de la contribution du canton pour les assurés sans assurance complémentaire.

Fonction de direction, de pilotage, de commande ou de réglage opérée par la direction de l'entreprise ou par une instance extérieure.

Convention entre des fournisseurs de prestations et des assureurs sur les tarifs et les prix, qui fait l'objet d'un accord ou qui, dans certains cas, est fixée par les autorités compétentes (gouvernements cantonaux ou Conseil fédéral). Les parties contractantes sont des fournisseurs individuels ou plusieurs fournisseurs ou leurs associations professionnelles d'une part ainsi qu'un ou plusieurs assureurs ou leurs associations faîtières d’autre part.

Prestations couvertes par l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (aujourd'hui en division commune)

Département fédéral de l'intérieur.

Instrument de l'approvisionnement intégré pour le pilotage du traitement de certaines maladies onéreuses tout au long du déroulement, moyennant recours à la prévention, au diagnostic, à la thérapie, à la réadaptation et aux soins Spitex.

-> Contrairement au Case Management, le Disease Management ne focalise pas sur des patient/e/s déterminé/e/s, mais sur des maladies précises.

Par encaissement, on entend le recouvrement de montants impayés

Système de rémunération financé par deux sources (correspond au système actuel du financement des hôpitaux par les assureurs et les cantons)

Système de rémunération financé par deux sources, mais avec une répartition fixe des coûts (dans le projet de révision de la LAMal: 50% à charge des assureurs, 50% à charge des cantons).

Remboursement forfaitaire d'interventions chirurgicales sur la base d'une valeur moyenne des coûts, moyennant prise en compte de toutes les situations opérationnelles possibles et de la structure du risque du patient.

(cas = séjour en milieu hospitalier aigu)

Toutes les prestations de l'assurance-maladie doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être prouvée par des méthodes scientifiques (LAMal 32). Les prestations ne doivent donc pas seulement être efficaces (autrement dit atteindre une efficacité générale), mais aussi appropriées (en d'autres termes, parvenir à l'efficacité recherchée dans le cas d'espèce) et économiques (rapport utilité-coût raisonnable). Une prestation ne doit être prise en charge par l'assurance qu'à condition que les trois critères soient remplis simultanément.

§         Personnes ou organisations qui fournissent des prestations selon l'assurance obligatoire des soins: médecin, pharmaciens, chiropraticiens, sages-femmes;

§         Personnes qui fournissent sur ordonnance ou sur mandat de médecins des prestations, et organisations qui occupent de telles personnes;

§         Laboratoires;

§         Centre de remise de moyens et appareils, qui servent à l'examen ou au traitement;

§         Hôpitaux;

§         Equipements qui servent aux soins infirmiers en milieu semi-hospitalier

§         EMS

§         Etablissements de cure balnéaire

Franchise ou participation aux coûts de la personne assurée; la franchise est de Fr. 300.- par an. Les assureurs peuvent donner la possibilité aux assurés de participer plus largement aux coûts que cela n'est prévu dans la LAMal. Les contributions des franchises à option varient entre Fr. 400 et Fr. 1'500.- Selon le montant de la franchise à option, il y a différents rabais sur primes.

Préparation médicale imitée. Un générique correspond dans sa composition, sa quantité, son dosage et sa forme galénique à la préparation originale. Après l'échéance du brevet du produit original, de telles préparations d'imitation peuvent être proposées. Les génériques doivent généralement être offerts à meilleur prix que les produits originaux correspondants, car leurs fabricants n'ont pas à indemniser les frais de recherche.

Groupement romand des services de santé publique: groupe de travail permanent de la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires de Suisse romande, réunit les directeurs des départements des affaires sanitaires.

Lignes directrices pour le maintien de procédures de traitement et d'interventions médicales fixées ou convenues.

(Health Maintenance Organization)

(International Statistical Classification of

Diseases and Related Health Problems)

Classification internationale des maladies et de problèmes de santé apparentés: enregistre des diagnostics médicaux. En Suisse, les codes ICD-10 doivent être saisis à des fins statistiques. Le code ICD-10 est appliqué sous une forme modifiée dans TARMED.

Par incitation, on entend généralement un avantage économique qui est accordé à des acteurs du domaine de la santé, à condition qu'ils se comportent en conséquence.

Liste des analyses

Loi sur l'assurance-maladie en vigueur depuis 1996 (-> aos)

Loi sur le contrat d'assurance. Selon la  LCA, les assurances complémentaires facultatives (->) sont soumises à la loi sur le contrat d'assurance. Exception: l'assurance indemnités journalières facultative selon LAMal.

Saisie des prestations dans les soins

Liste des moyens et appareils (selon annexe 2 OPAS) du 29 septembre 1995.

Liste des établissements de cure et de convalescence, qui remplissent les critères de qualité selon LAMal (art. 7 ss OPAS) (consultable sous www.wohlbefinden.com).

Après l'admission d'un nouveau médicament par Swissmedic (->), une société peut demander l'inscription par l'OFAS de ce médicament sur la liste des spécialités de la Confédération. La LS est une liste positive (->). Les médicaments qui figurent sur la liste des spécialités doivent être remboursés par les assureurs-maladie, pour autant qu'ils aient été prescrits par le médecin.

Des listes positives sont établies pour les médicaments (-> LS), analyses (-> LA), ainsi que les moyens et appareils (-> LiMA). Elles sont obligatoires, de par la loi, pour les assureurs-maladie. Le Conseil fédéral se fait conseiller à ce sujet par des commissions d'experts. Ceci lui permet, lors de l'établissement du catalogue des prestations, de prendre en compte simultanément l'évolution des sciences médicales et les conditions de prise en charge des coûts par l'assurance.

Liste des médicaments avec tarif

Loi sur les médicaments et les dispositifs médicaux.

Terme générique pour entreprises qui utilisent des éléments de managed care. En Suisse, ce sont surtout des propres organisations de caisses-maladie, qui sont compétentes pour la mise en œuvre du côté assurance des modèles managed care.

(->médecine complémentaire)

On entend par médecine complémentaire des systèmes et méthodes médicaux alternatifs, anciens et nouveaux issus de notre culture ou de cultures lointaines, qui s'adressent à l’être humain dans son intégralité, et non pas uniquement aux structures corporelles et aux forces physiques (-> médecine classique).

Centre d’information et de conseils médicaux. Les patients avec des symptômes de maladie ou des questions à caractère médical peuvent y obtenir par téléphone des renseignements auprès de médecins et de spécialistes ; ils peuvent également discuter avec eux de la marche à suivre pour le traitement. Le but est d’optimiser le traitement des patients. Ces fournisseurs d’information et de conseils ne prétendent toutefois remplacer la visite chez un médecin.

(Modèle intégré de cheminement des patients)

Le déroulement du traitement d'un groupe de patients défini, homogène, sur la base de standards spécifiquement cliniques sert de base pour le management de la qualité et pour le calcul des coûts et, par conséquent, pour les système de rémunération aussi.

Les personnes assurées s'engagent, en cas de maladie, à toujours consulter leur médecin de famille. Celui-ci donne des conseils au sujet d'un éventuel recours à un spécialiste, l'entrée à l'hôpital ainsi que d'éventuelles interventions chirurgicales. Le médecin de famille pilote le déroulement du traitement tout au long des séquences de celui-ci.

Modification du comportement de la personne assurée, après qu'un contrat d'assurance a été conclu. On distingue: Moral Hazard en raison d'une modification directe du comportement chez l'assuré (le patient consulte par ex. souvent un médecin maintenant) ou chez un médecin traitant (un patient bien assuré est traité de façon plus complète).

La neutralité des coûts signifie que, pendant la phase d'introduction de TARMED, les coûts bruts payés par les assureurs LAMal au titre de l'aos pour le traitement médical dans les cabinets de libres praticiens et en milieu ambulatoire à l'hôpital ne peuvent pas changer par tête d'assuré et par unité de temps par rapport à l'année de base déterminée.

Etablissement d'expressions techniques

L'assurance-maladie sociale comprend une assurance obligatoire des soins en cas de maladie (aos) ainsi qu'une assurance indemnités journalières facultative. L'assurance obligatoire des soins maladie est obligatoire pour l'ensemble de la population. La loi (art. 3 LAMal) prévoit une obligation d'assurance. L'obligation d'assurance est nécessaire pour garantir la solidarité. Elle interdit en outre la formulation de réserves d'assurance ou l'inégalité des primes entre femmes et hommes. Le caractère obligatoire de l'assurance n'exclut pas la concurrence des assureurs entre eux.

(->assurance-maladie sociale)

Les assureurs ne sont pas libres, en pratique, dans l'établissement de leurs liens contractuels avec les fournisseurs de prestations (->). Si un nouveau fournisseur de prestations veut notamment, moyennant observation des dispositions d'une convention tarifaire (->), exercer à charge de l'assurance de base (->), l'assureur ne peut pas le refuser.

Office fédéral des assurances sociales

Office fédéral de la statistique

Office fédéral de la santé publique

Prestation médicale dans TARMED

Toutes les prestations non englobées par la loi peuvent faire l'objet d'assurances complémentaires

(->prestations obligatoires)

Catalogue des prestations défini par la loi, obligatoire et exhaustif (selon art. 24 – 31 LAMal). Le/s patient/e/s ont droit aux prestations de l'assurance de base dans tous les cas. (-> prestations non obligatoires).

La prime est la contre-prestation du preneur d'assurance pour l'octroi de la protection d'assurance par l'assureur. Sur la base de différences de coûts, des échelonnements cantonaux et régionaux de primes peuvent être faits. Pour les assurés jusqu'à l'âge de 18 ans révolus (enfants), l'assureur doit fixer une prime inférieure. Les assureurs peuvent faire de même pour leurs assurés qui n'ont pas encore atteint l'âge de 25 ans révolus. Les primes sont perçues séparément pour chaque genre d'assurance, et généralement par tranches mensuelles.

Le principe de la prestation en nature signifie que l'assureur met à disposition de l'assuré la prestation en nature. L'assuré est donc le destinataire d'une prestation médicale créée ou organisée par l'assureur. Principe appliqué dans l'assurance-accidents.

Le principe du remboursement des coûts signifie que l'assureur de la personne assurée ne lui fournit pas la prestation en nature, mais ne fait que prendre en charge son coût.

L'assurance-maladie sociale est exécutée selon la procédure de répartition des dépenses: les dépenses courantes doivent être couvertes, en principe, par les recettes courantes. Les assureurs doivent donc fixer leurs primes de telle sorte qu'ils puissent couvrir les prestations dues pour la même période.

(->procédure de la capitalisation)

Les fournisseurs de prestations respectent les prix et tarifs convenus et ne peuvent pas facturer d'autres rémunérations.

Les provisions sont des réserves (->) pour des maladies déjà survenues, autrement dit pour des engagements déjà existants, qui ne sont pas encore tenus au moment de la remise des comptes. Les provisions couvrent généralement les prestations pour env. 4 mois et s'élèvent, selon le risque actuariel, entre 30 et 35% du volume des primes.

Commission suisse pour l'assurance-qualité dans le laboratoire médical. QUALAB est une organisation partenariale selon exigences légales en matière de qualité et elle s'appuie sur des contrats entre les fédérations nationales des assureurs (santésuisse et CTM) et les fournisseurs de prestations (FAMH, H +, FMH, SSPH).

Modèle de rémunération des médicaments basé sur les prestations

Les contributions de la Confédération à l'assurance-maladie sont exclusivement affectées à la réduction individuelle des primes en fonction de la situation économique de l'assuré. Les contributions de la Confédération prévues à cet effet vont d'abord aux cantons. Les cantons ont alors l'obligation d'augmenter, par leurs propres moyens, la part aux contributions fédérales qui leur revient, au moins à raison de moitié du montant que leur fournit la Confédération.

Assureurs: assureurs-maladie, assureurs-accidents, etc.

on parle d’un réseau ou d’un réseau de fourniture de soins lorsque des fournisseurs de prestations se rassemblent pour coordonner leurs prestations et leurs activités. L’amplitude du réseau va du simple cercle de qualité jusqu’à l’entreprise de fourniture de soins de santé – notamment le secteur hospitalier - dont les offres incluent toutes les prestations reconnues par la LAMal.

Les assureurs doivent constituer des réserves à partir de leurs recettes. Le Conseil fédéral fixe dans l'art. 78 OAMal que les assureurs doivent toujours assurer l'équilibre des charges et des produits pour une période de financement de deux ans. Ils doivent en outre disposer en tout temps d'une réserve de sécurité, ainsi que d'une réserve de fluctuation. La réserve de sécurité de l'assureur doit, selon le nombre d'assurés dans l'assurance obligatoire des soins, atteindre, pour l'exercice annuel, au moins le pourcentage suivant des primes à recevoir: Jusqu'à 250'000: 20% réserve minimal de sécurité; plus de 250'000 20%. Les assureurs comptant moins de 50 000 assurés doivent se réassurer.

-> provisions

Documentation des prestations effectivement fournies, à titre de base de la facturation des coûts.

Dans le système de la capitalisation les futures dépenses issues de certains rapports de droit sont préfinancées par la mise à disposition de capitaux conséquents. Il conduit à la création de fonds, contrairement au système de répartition, où les dépenses sont couvertes coup sur coup par les recettes.

Egalement désigné par système de classification des patients (PCS), où les patients ou des cas de traitement stationnaire sont réunis dans des groupes aussi homogènes que possible, en fonction de critères médicaux et économiques.

Le tarif est un instrument pour la mesure de la prestation. Les trois principaux genres de tarif sont:

§         tarif horaire

§         tarif à la prestation (->TARMED)

§         tarif forfaitaire

Le tarif forfaitaire est spécialement connu à l'heure actuelle dans la rémunération des séjours hospitaliers.

Des points-taxes sont fixés pour les diverses prestations (structure tarifaire) lesquels sont multipliés par la valeur du point-taxe en question. L'art. 43 LAMal précise que les partenaires tarifaires doivent régler la structure tarifaire de manière uniforme à l'échelle suisse. S'ils ne parviennent pas à s'entendre à cet effet, la structure tarifaire est fixée par le Conseil fédéral (->TARMED).

Tarif à la prestation, valable à l'échelle nationale, pour les prestations médicales ambulatoires dans les cabinets de libres praticiens et à l'hôpital. TARMED catalogue l'état actuel de la technique médicale en environ 4600 positions. Toute position de prestation est subdivisée en une prestation technique (->PT) et en une prestation médicale (-> PM). Toute position impose une valeur intrinsèque médicale déterminée.

• Coûts pour le séjour en home, qui ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (->taxe des soins)
• le montant total facturé par le home pour le séjour, les soins et l'assistance

• Coûts pour les prestations de soins en home, qui sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins maladie; (-> taxe de home)
• le montant facturé par le home pour les soins et l'assistance

Traitement électronique des données

La personne assurée est débitrice des honoraires envers le fournisseur de prestations (->) et le paie. L'assureur (tiers) rembourse les frais à l'assuré.

L'assureur (tiers) est le débiteur des honoraires envers le fournisseur de prestations (->) et le paie directement.

Appréciation et évaluation de la prestation médicale sous des points de vue médicaux dans l'esprit d'une formation continue et d'une formation postgraduée.

Vérifier scientifiquement la fiabilité (d'un instrument)

Arbre de décision thérapeutique auquel les médecins (et autre personnel médical auxiliaire) ont recours dans un modèle Managed Care en présence d'un diagnostic défini (est également utilisé dans -> Disease Management).

(World Health Organization)

Organisation mondiale de la santé OMS