Les médecins facturent leurs prestations avec TARMED

En collaboration avec les partenaires tarifaires, santésuisse se mobilise pour que ce tarif reflète de manière équitable le travail des médecins. santésuisse s’engage notamment pour que les coûts ne deviennent pas exorbitants et ne représentent pas un fardeau encore plus lourd pour les assurés.

Le tarif des prestations ambulatoires s’appelle TARMED (acronyme de tarif médical). Il est en vigueur depuis 2004 pour toutes les prestations médicales ambulatoires fournies au cabinet médical et dans le domaine hospitalier ambulatoire. Il comprend près de 4500 positions. La position 00.0010 est celle qui est utilisée et facturée le plus fréquemment: «Consultation, première période de 5 min. (consultation de base)». On la trouve sur la plupart des factures et des décomptes de prestations. Le montant de la tarification des différentes prestations dépend de leur durée, de l’infrastructure nécessaire et de la complexité de l’acte. Le tarif TARMED se compose de prestations médicales (PM) et techniques (PT) auxquelles des points tarifaires sont attribués. Ces points tarifaires traduisent en chiffres la prestation fournie par le médecin. L’entretien pendant la consultation fait partie des prestations médicales, tandis que les salaires des assistantes médicales et l’équipement se classent, par exemple, parmi les prestations techniques. Le montant perçu par les médecins pour leurs prestations varie d’un canton à l’autre. Il est négocié par les assureurs et les médecins.

La qualité n’est pas encore mesurable

Les médecins doivent suivre régulièrement des cours de formation continue dans leur spécialité et des cours de perfectionnement pour pouvoir exercer leur activité. Les différentes sociétés de discipline médicale émettent au demeurant des recommandations et définissent des standards que les médecins doivent respecter. Les médecins qui travaillent en réseau se rencontrent souvent dans le cadre de cercles de qualité dans la mesure où les contrats d’intégration le prévoient. Les cercles de qualité ont pour but d’encourager l’échange entre les médecins traitants sur certains sujets ou patients. A ce jour, il n’existe encore aucun critère contraignant permettant de mesurer la qualité des prestations médicales dans le domaine ambulatoire. 

Les coûts augmentent car les traitements augmentent

Depuis l’introduction de TARMED en 2004, les coûts n’ont cessé d’augmenter fortement dans les cabinets médicaux tout comme dans le domaine hospitalier ambulatoire. Cela vient, d’une part, de la hausse du nombre de traitements effectués à l’hôpital de manière ambulatoire. C’est pourquoi le chiffre d’affaire du domaine hospitalier ambulatoire augmente de manière démesurée par rapport aux cabinets médicaux. D’autre part, les prestations qui sont fournies au cabinet médical ou à l’hôpital de manière ambulatoire progressent elles aussi. Il s’agit d’un phénomène d’«accroissement du volume des prestations» que l’on peut observer chez les médecins, mais pas dans d’autres professions. En effet, si un deuxième boulanger vient s’installer dans un village, la quantité de pain vendu ne va pas doubler pour autant. En revanche, dans le cas des médecins, on constate que chaque nouveau cabinet parvient à fonctionner sans empiéter sur le chiffre d’affaires de ceux déjà existants.

santésuisse se mobilise contre les coûts pour protéger les payeurs de primes

En collaboration avec les partenaires tarifaires, santésuisse se mobilise pour que TARMED reflète de manière équitable le travail des médecins. santésuisse s’engage notamment pour que les coûts ne deviennent pas exorbitants et ne représentent pas un fardeau encore plus lourd pour les assurés. Nous veillons, par exemple, lors des révisions du tarif, dans l’intérêt des payeurs de primes, à ce qu’il soit tenu compte des progrès techniques et médicaux qui ont contribué à simplifier certains traitements depuis l’introduction de TARMED.

santésuisse siège au sein de la Commission paritaire d'interprétation, de la Commission paritaire tarifaire et de la Commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles ainsi que dans les commissions paritaires de confiance correspondantes.

Dimension politique: révision et gel des admissions

La nécessité de réviser TARMED n’est contestée par aucun des partenaires tarifaires. Sur la base des dispositions de la LAMal, santésuisse est ouverte à des négociations pour trouver des solutions innovantes en matière de tarification des prestations médicales, à condition toutefois que la révision n’ait pas d’incidence sur les coûts. Conformément à sa position de base en faveur d’un système de santé de conception libérale, santésuisse privilégie une collaboration étroite lors de l’actualisation des structures tarifaires.

Selon la volonté du Parlement suisse, le gel provisoire des admissions doit se poursuivre en 2016. santésuisse juge cette décision inadaptée car ces mesures se sont révélées largement inopérantes. On ne dispose en effet d’aucune preuve ou étude attestant que les moratoires sur les admissions de médecins sont un moyen adéquat pour réduire efficacement les coûts de l’assurance-maladie dans un canton. Dans le meilleur des cas, ils ont une influence limitée et détournent ainsi l’attention des véritables problèmes responsables de la hausse annuelle des coûts. Par ailleurs, le gel des admissions pénalise systématiquement les jeunes médecins, ce qui n’est ni libéral, ni économique et encore moins axé sur la qualité.

Interlocuteurs

Plus d'informations

tarifsuisse ag: structures tarifaires ambulatoires

TARMEDSuisse

Art. 43 Abs. 5 KVG

Téléchargement TARMED Tarifbrowser

Tarifbrowser

Pour des questions, nous sommes à votre disposition sous tarmed@santesuisse.ch

28.11.2016
Mise au point

Politique de la santé 4/2016

Halte aux prestations superflues et inefficaces!


28.10.2016
Communiqué

Un tarif médical forfaitaire a été remis au Conseil fédéral

Alors que les négociations concernant la révision du tarif médical TARMED sont actuellement bloquées, santésuisse et l’Union tarifaire fmCh ont développé ensemble un tarif médical forfaitaire pour les prestations ambulatoires qui a été remis aujourd’hui, dans les délais prévus, à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).


28.09.2016
infosantésuisse

infosantésuisse No 4/2016

Le numéro 4 d’infosantésuisse, le magazine des assureurs-maladie suisses, vient de paraître.


28.09.2016
Article infosantésuisse

Révision du tarif médical ambulatoire TARMED

Le Conseil fédéral a donné aux partenaires tarifaires un délai supplémentaire de quatre mois, jusqu’à fin octobre 2016, pour présenter conjointement un tarif médical ambulatoire TARMED révisé. santésuisse propose une alternative pragmatique à une révision totale impossible à réaliser durant ce délai par les partenaires tarifaires, à savoir le remaniement par chapitre de la structure tarifaire existante en y introduisant des forfaits ; ils devraient permettre de réduire les incitations à augmenter les volumes et faciliter la facturation.


15.09.2016
Communiqué

Croissance ininterrompue des coûts des soins ambulatoires

En 2015, les coûts de l’assurance obligatoire des soins (AOS) par personne assurée ont progressé de 3,9%. Ce sont les prestations ambulatoires des médecins qui ont connu la plus grosse augmentation, avec 5,7%. Au premier semestre 2016, le montant total des dé-penses de santé par personne assurée a augmenté de 4,3% par rapport à la même période de l’année précédente. santésuisse demande des contre-mesures efficaces afin d’endiguer cette hausse.


12.09.2016
Mise au point

Politique de la santé no 3/16

Par étapes - Les payeurs de primes sont-ils les mécènes de l'industire pharmaceutique? - Stratégie d'empéchement de la FMH


12.09.2016
Article Mise au point

Par étapes - Le tarif médical ambulatoire TARMED doit être révisé chapitre par chapitre

Le délai supplémentaire accordé par le Conseil fédéral pour la révision du tarif médical ambulatoire ne change rien aux défauts de conception: le tarif à l’acte fait augmenter le volume des prestations et doit être remplacé au moins en partie par une rémunération forfaitaire. Une révision complète jusqu’à fin octobre 2016 n’est par contre pas réalisable.


12.07.2016
Communiqué

Information: Forte croissance des coûts des médicaments et des prestations

santésuisse table pour l’année 2016 sur une hausse des dépenses de santé de près de 3,5% par personne assurée. La croissance la plus forte devrait concerner les médicaments et les médecins en pratique privée. L’absence de baisse des prix est responsable de la progression des coûts des médicaments. Par ailleurs, le nombre de patients soignés par les médecins a augmenté davantage que la croissance démographique. Une augmentation de 3,5% des dépenses de santé est également escomptée pour 2017.


23.06.2016
Communiqué

Les traitements les plus fréquents doivent être rémunérés par des forfaits reposant sur des critères de qualité

Le conseil d’administration de santésuisse rejette à l’unanimité la structure tarifaire pour les prestations médicales ambulatoires. Elaboré par la Fédération des médecins suisses FMH, H+ Les Hôpitaux de Suisse et la Commission des tarifs médicaux (CTM) avec le soutien de l’association d’assureurs curafutura, le nouveau tarif « ats-tms » occasionnerait des milliards de coûts supplémentaires. Il n’est pas acceptable de faire supporter aux assurés les hausses de primes qui en résulteraient.


23.06.2016
Consultation

Änderung von Verordnungen zum Medizinalberufegesetz

santésuisse befürwortet, dass in der Verordnung zum Medizinalberufegesetz die Mindestanforderungen an die Sprachkenntnisse künftiger Leistungserbringer konkretisiert werden. Zu begrüssen ist, dass die Berufsregisterdaten von den berechtigten Kreisen zu statistischen oder Forschungszwecken verwendet werden dürfen n'existe qu'en allemand


21.06.2016
Communiqué

125 ans au service des assurés - Concevoir le système de santé, augmenter la qualité, freiner les coûts

Il y a exactement 125 ans, en 1891, a été fondé le « Concordat » - dont est issu plus tard santésuisse - afin de combler les lacunes du système d’assurance pour une meilleure couverture des assurés. Aujourd’hui, les défis à relever sont le progrès médical, l’évolution démographique et la hausse persistante des coûts. santésuisse, la principale association des assureurs-maladie, contribue avec son savoir-faire et des propositions innovantes à adapter le système de santé aux exigences de notre époque.


09.06.2016
Article infosantésuisse

Redonner un nouveau souffle à la révision du TARMED !

La nouvelle structure tarifaire pour les prestations médicales ambulatoires proposée par la FMH, H+ et la CTM n’est pas encore très connue, mais récolte déjà de nombreuses critiques. santésuisse la rejette à l’instar de l’Union tarifaire fmCh ainsi que des médecins de famille et des pédiatres. Le tir doit être rectifié sans attendre.


27.05.2016
Mise au point

Mise au point - Politque de la santé No 2/2016

Tant va la cruche à l’eau qu’elle finit par se casser - Soutenir la compétition pour la qualité - Libre choix de l’hôpital uniquement dans le canton de résidence?


17.05.2016
Communiqué

Aucun revirement de tendance: forte croissance des coûts au premier trimestre 2016

Les coûts de la santé de l’assurance obligatoire des soins ont augmenté au premier trimestre 2016 de 3,8% au total par rapport à la même période de l'année précédente, pour atteindre près de 8 milliards de francs. Le domaine hospitalier ambulatoire et celui des médecins en pratique privée accusent notamment une forte croissance.


18.04.2016
Conférence de presse

Révision du TARMED: il faut rectifier le tir sans attendre pour éviter des dommages collatéraux

Une expertise mandatée par santésuisse et l’Union tarifaire fmCh met en évidence de graves lacunes dans le tarif TARMED révisé. Il faut rectifier le tir sans attendre pour évi-ter des dommages collatéraux. Par leur action commune, l’Union tarifaire fmCh et san-tésuisse réaffirment l’importance du partenariat et de l’autonomie tarifaire.


06.04.2016
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 1/2016

L’économie planifiée lutte contre ses propres symptômes - Non à l’exclusion des partenaires tarifaires et à un surcroît de charges pour les payeurs de primes - Prix excessifs des médicaments : santésuisse réclame un droit de recours


06.04.2016
Communiqué

Der Kostenanstieg kann mit anderen Mitteln gebremst werden

Der heutige Entscheid des Bundesrates für eine befristete Verlängerung des Zulassungsstopps für Ärzte ist lediglich ein Ja zu einer Notlösung. santésuisse fordert, dass rasch und ernsthaft die Alternativen geprüft werden. N'existe qu'en allemand.


23.01.2016
Communiqué

santésuisse salue la création de l’Union tarifaire fmCh

santésuisse salue la création de l’Union tarifaire fmCh soutenue par des sociétés de discipline médicale et d’autres organisations. Cette nouvelle structure offre un environnement favorable à la recherche de solutions innovantes pour la tarification des prestations médicales.


01.01.2016
Article infosantésuisse

« Se focaliser sur un seul instrument est contre-productif »

En 2013, le Conseil d’Etat du canton de Zurich a décidé de ne pas réintroduire le moratoire sur l’admission des médecins compte tenu des expériences peu concluantes recueillies jusqu’à fin 2011. Selon le conseiller d’Etat Thomas Heiniger, « pendant toutes ces années, aucune preuve n’a pu être apportée que le moratoire avait permis de réduire autant qu’espéré la hausse des coûts de la santé. » Pire, elle a même incité des médecins hospitaliers à ouvrir des cabinets privés.


30.11.2015
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 4/2015

Nous risquons une débâcle financière - Le système de santé a besoin d’une concurrence en matière de qualité - Céder les gains d’efficacité à l’assurance-maladie


23.09.2015
Conférence de presse

Le secteur ambulatoire enregistre la plus forte hausse de coûts

Au cours des dix dernières années, la plus forte croissance des coûts concerne les prestations ambulatoires fournies dans les hôpitaux (66% de 2005 à 2014) et les médecins en pratique privée (34% de 2005 à 2014). Durant cette même période, les soins hospitaliers stationnaires affichent également une croissance, à un niveau élevé, de 20%. Cette croissance excessive menace l’avenir de l’assurance-maladie sociale.


09.09.2015
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 3/2015

Les ordonnances donnent de plus en plus de fil à retordre - Pilotage des soins ambulatoires : une histoire sans fin - Ne pas abuser du principe de territorialité!


03.09.2015
Communiqué

Plus de marché pour que notre assurance-maladie demeure abordable

L’enjeu des projets de pilotage du domaine ambulatoire et de la révision de la loi sur les produits thérapeutiques (LPTh) est de taille en termes d’influence et d’argent. Santésuisse demande au Parlement de ne pas entrer en matière sur les projets d’économie planifiée du Conseil fédéral dans le domaine ambulatoire. Concernant la révision de la loi sur les produits thérapeutiques, les rabais pour les médicaments doivent être maintenus, au nom d’une assurance-maladie abordable. L'exclusivité commerciale doit pour sa part être rejetée: elle constitue un obstacle à l'innovation et fait augmenter les prix.


17.07.2015
Communiqué

Croissance exponentielle des coûts ambulatoires

santésuisse table pour 2015 sur une hausse des coûts de la santé de 3,5% par personne assurée. Les médecins en pratique privée et les services ambulatoires des hôpitaux devraient enregistrer la progression la plus forte. Cette croissance irréfrénée des coûts s’explique principalement par l’augmentation considérable du nombre de médecins et des coûts par traitement ambulatoire. Pour l’année 2016, une croissance légèrement plus faible d’environ 3% est attendue.


09.07.2015
Exposé

Status quo und Perspektive der ambulanten Versorgungsplanung Schweiz

Verena Nold, Direktorin santésuisse, DSGG-Konsultation 2015, n'existe qu'en allemand


29.05.2015
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 2/2015

Plus de modération, moins de bureaucratie - Gel des admissions de médecins: un obstacle à une meilleure qualité et à des coûts plus bas - Il faut baisser les Prix des médicaments ainsi que des moyens et des appareils!


17.04.2015
Communiqué

santésuisse s’oppose au pilotage du domaine ambulatoire par les cantons

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSSN) a décidé aujourd’hui d’entrer en matière au sujet du projet de révision de la LAMal concernant le pilotage du domaine ambulatoire(15.020). santésuisse regrette cette décision. Une acceptation du projet du Conseil fédéral renforcerait l’influence des cantons. Un pilotage des admissions des fournisseurs de prestations par les cantons n’améliorerait pas la qualité des soins. Il ne permettrait pas non plus de faire diminuer les coûts de la santé. Pour santésuisse, il est primordial que le développement du domaine ambulatoire se fasse dans l’esprit d’un système de santé libéral.


24.11.2014
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 4/2014

Le gel des admissions contribue à une mauvaise planification future - LPTh : les assurés doivent aussi profiter des rabais! - Revision de TARMED sans coûts supplémentaires


01.11.2014
Article infosantésuisse

Pourquoi l’assurance de base ne rembourse-t-elle pas davantage de prestations de médecine complémentaire ?

Les médecines complémentaires rassemblent de nombreuses méthodes de diagnostic, de traitement, de prévention et de promotion de la santé.


03.03.2014
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 1/2014

Les génériques près de 50 % plus chers qu’à l’étranger - santésuisse veut revaloriser le médecins de premier recours - "Murailles de chine" : Bureaucratie accrue et envolée des primes "Chinesische Mauern" führen zu Bürokratie und Prämienschub


31.01.2014
Communiqué

Faire progresser la révision globale et la réorganisation en parallèle

Il est urgent de réviser le tarif médical ambulatoire TARMED car les tarifs en vigueur sont obsolètes. Un groupe de travail désigné par les partenaires tarifaires examine actuellement la possibilité de traiter en parallèle la révision globale du tarif et une éventuelle réorganisation de TARMED Suisse. Un pilotage des coûts doit par ailleurs être prévu afin d’éviter que les modifications des positions tarifaires ne viennent alourdir la charge des payeurs de primes.


13.01.2014
Consultation

Teilrevision der Registerverordnung MedBG

n'existe qu'en allemand


11.02.2013
Communiqué

Nachvollziehbarer Entscheid der Ständeratskommission

Das Nein der Gesundheitskommission des Ständerates zur Wiedereinführung der Zulassungsbeschränkung für Ärzte ist nachvollziehbar. Der Zulassungsstopp ist ein planwirtschaftlicher Eingriff ohne Nachhaltigkeit. Bessere Lösungen sind nötig. Ce texte n'existe qu'en allemand.


07.02.2013
Communiqué

La FMH et santésuisse signent une déclaration d’intention

La Fédération des médecins suisses FMH et l’association faîtière des assureurs-maladie santésuisse signent une déclaration d’intention concernant l’évolution des procédures d’examen du caractère économique des prestations médicales. Médecins et assureurs veulent développer ensemble une méthode transparente d’ici à fin 2013. Ils sont toutefois conscients que certains points ne seront pas complétement réglés d’ici là.


14.03.2012
Communiqué

santésuisse : proposition en faveur des médecins de premier recours

santésuisse tient à revaloriser durablement la médecine de premier recours. Ainsi en a décidé son conseil d’administration qui propose de réévaluer la position tarifaire TARMED visite de base dont bénéficient avant tout les médecins de famille. « Cette mesure exprime l’estime des assureurs-maladie pour les services rendus par les médecins de premier recours » déclare Christoffel Brändli, président de santésuisse


06.03.2012
Communiqué

santésuisse est favorable à une révision partenariale de TARMED

L’association faîtière des assureurs-maladie santésuisse est favorable à une révision partenariale du tarif médical TARMED, comme le prévoit la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Elle salue la déclaration de la FMH et de H+ de présenter enfin des propositions. santésuisse défend cependant le principe de la neutralité des coûts de la nouvelle structure tarifaire, conformément à l’article 59c, al.1 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) ainsi qu’une revalorisation de la médecine de premier recours.


Ansprechpartner

Objet et finalité des évaluations d’économicité de santésuisse

La Suisse a un système de santé coûteux offrant aux assurés un très bon accès à tous les fournisseurs de prestations légaux. Le libre choix du médecin permet également aux assurés d’accéder directement à des spécialistes. En raison de la pratique actuelle de facturation de prestations individuelles, il est lucratif pour les fournisseurs de prestations de réaliser ou de facturer un maximum de prestations.

La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) stipule que les assureurs-maladie ont l’obligation de prendre en charge les prestations de tous les fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer. Depuis 2004, les médecins en pratique privée facturent leurs prestations selon TARMED (détails: voir www.tarmedsuisse.ch). Cette structure tarifaire extrêmement complexe et difficilement compréhensible pour les assurés comprend plus de 4800 positions tarifaires et pose des exigences élevées en matière de contrôle des prestations. La Confédération a transféré aux assureurs-maladie le contrôle du respect des critères EAE (efficacité, adéquation et économicité).  Cette fonction de contrôle se fait principalement par le biais du contrôle individuel des factures. Selon des enquêtes auprès des plus grands assureurs-maladie, ces contrôles permettent de réaliser des économies de près de 1,5 milliard de francs par an au profit des payeurs de primes.

Méthode statistique

Sur la base d’analyses statistiques, santésuisse vérifie en aval l’économicité de toutes les prestations facturées par les fournisseurs de prestations au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Grâce à ces évaluations d’économicité, les médecins peuvent par exemple comparer leurs résultats à ceux de leurs collègues. L’objectif de l’évaluation de l’économicité est d’informer les médecins «statistiquement hors normes» de leurs coûts moyens par patient. Mais leurs collègues qui travaillent de manière économique sont mieux à même que santésuisse de leur expliquer comment ramener les coûts au niveau des confrères présentant une structure de patients comparable. Le droit de chaque patient à un traitement efficace, adéquat et économique n’est pas moins important que celui des payeurs de primes à une utilisation économique des primes de l’assurance-maladie sociale. Les évaluations d’économicité de santésuisse ont avant tout un rôle préventif. Des analyses récentes indiquent qu’elles permettent chaque année, pour près de 130 millions de francs, d’éviter des prestations inutiles à la charge de l’AOS.

Procédure en plusieurs étapes

Les évaluations d’économicité de santésuisse se basent sur une procédure de contrôle en plusieurs étapes et les critères et normes appliqués sont valables dans toute la Suisse. Les médecins ont donc plusieurs occasions d’expliquer pourquoi leurs coûts sont «statistiquement hors normes». Comme le montre le schéma, nous donnons aux médecins la possibilité de s’exprimer tant par écrit qu’oralement.

L’activité de médecin-conseil

Les articles correspondants de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et de la convention relative aux médecins-conseils entre santésuisse et la Fédération des médecins suisses (FMH) constituent les fondements de l’activité de médecin-conseil.

Le médecin-conseil d’un assureur-maladie donne son avis sur des questions d’ordre médical, mais aussi sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs (art. 57 LAMal). Il tient compte pour ce faire des critères d'efficacité, d'adéquation et d’économicité des prestations (art. 32 LAMal). 

L’activité de médecin-conseil chez santésuisse ne se distingue que très peu de celle exercée chez un assureur-maladie. Il existe toutefois des différences. Le domaine d‘activité comprend globalement les tâches suivantes:

Représentation de santésuisse

Le service du médecin-conseil représente santésuisse – lorsque cela est nécessaire et approprié – auprès de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) pour la médecine hautement spécialisée, de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM), au sein du groupe de travail OSUR (optimisation de la radioprotection lors des examens à dose intensive en radiologie) placé sous la conduite de l’OFSP dans le cadre des audits cliniques et auprès de la Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances (SSMC). 

Participation aux évaluations d’économicité

Le service du médecin-conseil assume diverses tâches dans le cadre des évaluations d’économicité. L’objectif de cette évaluation est d’identifier les fournisseurs de prestations «statistiquement hors normes» dont les coûts sont nettement supérieurs à la moyenne de leur groupe de fournisseurs de prestations.

Conseils médicaux lors du calcul de nouveaux tarifs et du développement de tarifs existants

La contribution du médecin-conseil est particulièrement importante lorsqu’il s’agit de soumettre de nouvelles procédures médicales, reconnues officiellement comme de nouvelles prestations à la charge de l’assurance-maladie sociale, à une évaluation médicale et tarifaire. Par ailleurs, le service du médecin-conseil contribue à compléter et développer les tarifs existants afin de tenir compte du progrès médical ou médicotechnique, comme par exemple TARMED ou les tarifs paramédicaux (physiothérapie, ergothérapie, etc.). Le service du médecin-conseil apporte son aide aux services internes lors de l’analyse des statistiques médicales sur la base des données du pool de données ou du pool tarifaire.  

Soutien de la formation

Le service du médecin-conseil donne des conseils et apporte un soutien précieux dans le cadre de l’offre de formation de santésuisse.

Catégorie


TARMED (Généralités)

Les critères EAE de la LAMal et les restrictions de l’OPAS servent de règles pour la quantité, comme pour toutes les prestations obligatoires TARMED.

L’enfant est dès la naissance assuré au titre de l’AOS, il n’y a donc aucune raison de facturer les frais correspondant à la position tarifaire (TARMED) 03.0240 à l’assurance de la mère. Dans le cas particulier d’un accouchement à domicile réalisé de manière ambulatoire, cette position peut être facturée séparément. En revanche, si la mère séjourne de manière stationnaire dans un hôpital, ces prestations sont incluses dans le forfait par cas.

Il faut tenir compte de la valeur intrinsèque dont le spécialiste doit disposer:

FMH 5:

     

  • pédiatrie
  • néonatologie
  • neuropédiatrie
  •  

Ces prestations ne sont pas tarifiées. C'est pourquoi nous conseillons de rémunérer ces prestations conformément aux conventions forfaitaires (cf. circulaires 78/2002, 123/2002, 01/2003, 34/2003, 37/2003).

Il faut préciser que la Klinik im Park (C7351.01) ne possède plus de couteau gamma depuis l’acquisition d’un cyber knife par la clinique Hirslanden.

Le cyber knife est comparable à un accélérateur linéaire et peut être facturé comme suit :

Radiothérapie stéréotaxique :

     

  • Position 32.0610 : radiothérapie stéréotaxique, première fraction
  • Position 32.0615 : radiothérapie stéréotaxique, de la deuxième à la sixième fraction
  •  

La position 12.0020 est utilisée par analogie pour facturer une laryngoscopie indirecte et elle est cumulée avec la position 10.0050. L’utilisation de la position 12.0020 en tant que position analogue pour la laryngoscopie indirecte – lorsque la position 10.0050 est facturée en même temps (!) – ne nous paraît pas correct, puisque l’interprétation de la position 10.0050 mentionne déjà « toute méthode ».

A notre avis, selon cette interprétation, la laryngoscopie indirecte est comprise dans la position 10.0050 puisqu’il y est question de « toute méthode », pour autant qu’une endoscopie nasale ait lieu simultanément.

Si on effectue uniquement une laryngoscopie, on devrait facturer la position 12.0020 par analogie à l’épipharyngoscopie.

Après accord préalable entre répondants des coûts et fournisseurs de prestations, le décompte doit se faire selon la position 00.0095 (indemnité de déplacement).

 

Après consultation du service interne compétent pour la paramédecine, nous estimons qu’étant donné que ces prestations sont effectuées par du personnel soignant (Spitex), il ne s’agit pas de prestation relevant de TARMED (tarif médical).

 

Dans l’interprétation du chapitre (KI-02.04-2), il est mentionné que le déplacement peut exceptionnellement être porté en compte selon conventions bilatérales. En principe, aucune indemnisation de déplacement n’est prévue pour le personnel non médical, car il s’agit en fait d’une tâche déléguée qui doit être exécutée dans le cabinet sous surveillance du médecin.

Exceptionnellement, dans un cas justifié (après concertation préalable), une indemnisation peut être conclue entre l’assureur et le médecin. Nous estimons que la position 00.0150 est appropriée au titre de valeur de référence (administration de médicaments par du personnel non médical, 8,19 points-taxes par 5 minutes).

santésuisse et les fournisseurs de prestations n’envisagent pas de conclure des accords bilatéraux généraux. Cela conduirait à un élargissement non souhaitable avec, à la clé, des coûts supplémentaires. La CPT/CPI de TARMED SUISSE n’est pas non plus entrée en matière sur les requêtes déposées par les fournisseurs de prestations.

Veuillez encore noter que, conformément à l’art. 7, al. 2, let c 2 OPAS, le cabinet médical ne peut facturer à charge de la LAMal des prestations Spitex (soins de base à domicile des maladies psychiatriques / psycho-gériatrique).

L'indication du numéro EAN du médecin qui prescrit le médicament est nécessaire sur le formulaire d'ordonnance, même si le fournisseur de prestations est un hôpital.

 

Les mesures de prévention sont exhaustives. Aucune autre prestation (par exemple prévention du tabagisme) et aucune prestation y étant liée telle que visite à domicile, etc. ne peuvent être facturées selon la LAMal.

Le fournisseur de prestations ne peut être qu'un médecin (éventuellement un hôpital) disposant de l'autorisation correspondante et, en l'occurrence, aucune Institution.

 

Oui,  indépendamment du fait qu'il s'agisse d'un accident selon la LAMal ou selon la LAA, il faut établir deux factures séparées lorsqu'un médecin, durant une même séance, soigne un patient à la fois pour une maladie et un accident.

La durée de traitement totale doit être ventilée correctement sur les deux catégories de cas.

 

Une prestation est réputée préventive lorsqu'elle ne constitue ni le diagnostic d'une maladie présumée ou le traitement d'une maladie connue au sens de l'art. 3 LPGA (Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales). Si un examen d'ordre préventif aboutit à un résultat nécessitant un traitement, cet examen est alors décompté comme prestation diagnostique normale.

 

Selon la convention TARMED, les règles d´arrondi sont les suivantes:

     

  • Pour chaque position, la prestation médicale et la prestation technique sont arrondies au centime supérieur. Ces deux montants indiquent le total de la position au centime près.
  • La somme totale des montants des positions est arrondie à 5 centimes.
  •  

Ces règles s´appliquent à toutes les factures TARMED.

 

Les prescriptions de la pharmacopée doivent être facturées selon la liste des médicaments avec tarif (LMT), publiée par le Département fédéral de l'intérieur.

Les prescriptions de la pharmacopée doivent – dans le cadre de d’applications  informatiques – être saisies en tant que «médicaments» avec texte et montants libres.

Non. L’endroit où se trouve le cabinet équivaut au lieu de travail du médecin. Le trajet jusqu’au lieu de travail ne peut être facturé.

Le champ « Genre de partenaire » du numéro rcc détermine la valeur du point taxe qui doit être appliquée. S´il s´agit d´un genre de partenaire médical, par exemple « Médecine générale interne », alors c´est la valeur du point taxe du médecin qui est valable. Si le genre de partenaire est issu du milieu hospitalier, par exemple « Hôpital général avec 500 lits et plus“, c´est la valeur du point taxe de l´hôpital qui est valable.

Non. Les soins donnés à des patients domiciliés hors canton ne donnent pas droit à un supplément.

Non, c’est le prix par pièce qui est déterminant. Si ce dernier est en dessous de frs. 3.--  il ne peut pas être facturé. La limite des frs. 3.-- ne peut être contournée par la remise de grands emballages.

Non, il faut indiquer le calendrier pour chacune des positions.

Non. Le canton où se trouve le cabinet du médecin est déterminant pour la valeur du point taxe des médecins de cabinet.

 

La rédaction d'un rapport n'est indemnisée qu'une seule fois, quel que soit le nombre d'exemplaires établis (CI 00.06-6).

Il n'existe pas dans TARMED de position tarifaire pour une consultation médicale prévue qui ne peut avoir lieu du fait de la non-venue du patient. Cela ne constitue pas non plus une prestation obligatoire selon la LAMal. Une telle facture d'un fournisseur de prestations ne doit pas être payée par l'assureur.

Une consultation médicale est un mandat au sens du CC et en cas de non-apparition du patient, le préjudice subi peut être facturé au patient.

Le médecin (ou l'hôpital) doit pouvoir apporter la preuve du dommage subi.

Non. Étant donné que la ligue pulmonaire n'est pas un fournisseur de prestations médical, elle ne peut pas facturer cette position TARMED. Cf. également l'annexe 1, chiffre 2.1 OPAS.

 

L'indication du numéro d'assuré est utile pour l'assureur, mais elle n'est pas impérative selon la convention contractuelle.

Non, en ce qui concerne les prestations non-obligatoires il n’existe aucune protection tarifaire selon la LAMal. La possibilité conventionnelle n’existe tout au plus dans le domaine des assurances complémentaires (LCA), si elle a été convenue entre les assureurs et les fournisseurs de prestations.

Les «temps de préparation et de finition» et le «rapport» ne sont pas compris dans le temps de la «prestation au sens restreint». Ils constituent ensemble les trois éléments servant de base pour la facturation de la prestation médicale.

Les hôpitaux qui ne facturent pas les prestations médicales ambulatoires selon TARMED n’existent pas. TARMED est la structure tarifaire, approuvée par le Conseil fédéral, réglementant la facturation des prestations médicales dans le domaine ambulatoire. Les factures mentionnant d’autres tarifs pour les prestations médicales dont le traitement a commencé à partir du 1.1.2004 doivent être refusées.

 

La liste des unités fonctionnelles reconnues sera publiée sur la page d’accueil de santésuisse dès que H+ et la FMH l’auront élaborée.

Selon l’interprétation technique, les positions TARMED 37.0250 et 37.0260 (prestations médicales, histopathologie et biopsies catégories II et III) ne sont pas cumulables avec les échantillons tissulaires lors de la même topographie ou localisation.

Non cumulable signifie qu’une ou plusieurs prestations fournies lors d’une même séance ne peuvent pas être facturées ensemble.

Non. Il n’y a pas de positions de prestations particulières TARMED pour les consultations non urgentes ayant lieu le dimanche ou les jours fériés (ou la nuit) et qui ne sont pas facturées avec l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas d’urgence. Les prestations non urgentes doivent être facturées au tarif normal.

Le matériel de consommation et les implants sont facturés séparément si le prix d’achat  (TVA comprise)) excède CHF 3. -- par pièce. Une majoration de 10% est ajoutée au prix d’achat (prix par unité calculé sur la base des achats annuels). Les prix maximaux correspondants sont valables pour le matériel de consommation mentionné dans la LiMA ou dans des conventions.

Les articles doivent mentionner le prix et la date de remise (date de la séance).

 

Les médecins qui ne disposent pas de la valeur intrinsèque qualitative «Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent», «Psychothérapie» ou «Psychiatrie et psychothérapie» peuvent continuer à facturer la psychothérapie déléguée (chapitre 02.03) s'ils ont communiqué dans le cadre de recensement de la valeur intrinsèque de la FMH les prestations du chapitre 02.01 «Diagnostic et thérapie psychiatriques» et du chapitre 02.03 «Psychothérapie déléguée, au cabinet médical» comme droits acquis et qu'ils ont transmis à la FMH le formulaire d'auto-déclaration pour la reconnaissance de l'unité fonctionnelle «Psychothérapie déléguée, au cabinet médical». La reconnaissance des unités fonctionnelles est également nécessaire pour les médecins qui disposent de la valeur intrinsèque susmentionnée.

Les cabinets médicaux autorisés sont répertoriés sur une liste dans la banque des données des unités fonctionnelles.

La prestation de référence doit être indiquée, car il n'est pas sinon possible d'effectuer la facturation correctement. L'indication des prestations de référence fait partie intégrante du tarif et elle est donc obligatoire.

TARMED est la structure tarifaire des prestations individuelles approuvée par le Conseil fédéral qui s’applique à toutes les prestations médicales ambulatoires. D’autres structures tarifaires conformes aux dispositions légales (structure tarifaire uniforme au niveau suisse / approuvée par le Conseil fédéral) pour la facturation des prestations médicales individuelles n’existent pas. Toutes les factures concernant  des prestations médicales individuelles du domaine ambulatoire avec date de traitement au-delà du 01.01.04 qui ne sont pas établies conforme à la LAMal, doivent être retournées.

 

Non. Avec l'introduction de TARMED, les positions analogiques ne sont plus valables. Des nouvelles prestations ou des nouvelles positions tarifaires doivent être tarifiées et déterminées par la commission paritaire des tarifs (CPT).

 

Les prestations fournies par les médecins-assistants sont toujours facturées sous le numéro EAN du médecin-chef / médecin en chef responsable, où sont stipulées les valeurs intrinsèques nécessaires. Le médecin-chef ne peut donc facturer une séance supplémentaire à celle conduite par le médecin-assistant durant laquelle il est présent.

Remarque:

Tous les médecins-assistants d'un hôpital disposent d'un seul numéro EAN dit factice ou «dummy» (numéro EAN de l'hôpital concerné) sans renseignements sur les valeurs intrinsèques.

Les codes de diagnostic sont définis dans l’annexe de la convention-cadre conclue entre la FMH et santésuisse. La convention-cadre peut être obtenue auprès des deux partenaires tarifaires, pour santésuisse via son site Web.

 

Non. TARMED tarifie les prestations médicales. C’est pourquoi, seuls les médecins et les hôpitaux peuvent facturer via ce tarif. De plus, selon la LAMal, les opticiens ne sont en principe pas des fournisseurs de prestations.

 

Non. Il est possible que les positions tarifaires soient des prestations obligatoires mais il se peut aussi qu'il s'agisse de prestations non obligatoires. En outre, suivant le contexte, une position TARMED peut à la fois être une prestation obligatoire et non obligatoire (p. ex. consultation liée à une intervention chirurgicale esthétique qui n'est pas en elle-même une prestation obligatoire).

Pour un traitement en Suisse, les mêmes dispositions que pour les assurés domiciliés en Suisse s'appliquent aux frontaliers (cf. convention-cadre TARMED, art. 2, lettre d).

TARMED Tarif/Structure tarifaire

En ce qui concerne la tarification des biopsies mammaires mini-invasives, TARMED présente actuellement une lacune. Les instances compétentes ont certes déjà procédé à la tarification de cette prestation obligatoire.

C'est pourquoi nous conseillons provisoirement de rémunérer ces prestations conformément aux conventions forfaitaires (cf. circulaires 78/2002, 123/2002, 01/2003, 34/2003, 37/2003).

Etant donné qu’un examen gynécologique est effectué lors de l’examen de contrôle durant la grossesse, la position  22.0090 (colposcopie) est comprise dans les examens de contrôle durant la grossesse conformément aux positions 22.1910 à 22.1920. Veuillez à ce propos vous référer à l’article 12, lettre a, chiffre 1 de l’OPAS et à l’interprétation de la position  22.0010.

Pour la position 22.1930, la colposcopie peut être facturée en supplément car il s’agit d’une prestation « hors article 13 OPAS ».

En ce qui concerne l’art. 64, al.7 LAMal: si une colposcopie est pratiquée en dehors d’une grossesse, elle doit être considérée comme une prestation en cas de maladie. Dans ce cas, la patiente doit prendre en charge la participation aux coûts correspondante.

 

La prise en charge se fait seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil et uniquement si la gastroscopie et la coloscopie effectuées antérieurement se sont révélées négatives (cf. OPAS).

Sur la base du dossier de demande de l'OFSP et également de publications spécialisées internationales, la CPT TARMED Suisse a proposé la tarification et la création d’une nouvelle position tarifaire. Pour l’heure, les partenaires contractuels TARMED n’ont pas encore réussi à se mettre d’accord sur cette nouvelle position tarifaire (TM19.0700).

Voici notre nouvelle recommandation: PM 281,90 points taxes (90 + 5 min.), PT 119,14 points taxes (120 + 15 min.). La garantie de paiement initialement recommandée qui se situait entre 800. -- et 1'200. -- CHF reste valable.

 

La supervision entre médecin et psychothérapeute fait partie du devoir de surveillance du médecin délégant; elle doit être garantie sans donner lieu à un décompte de prestations à charge des répondants des coûts. La supervision est la condition préalable pour pouvoir facturer les prestations de la psychothérapie déléguée à charge de la LAMal; elle n’est pas une prestation que l’on peut calculer en fonction du travail fourni. La psychothérapie déléguée ne peut être accomplie sans qu’il y ait une supervision.

Motifs:

Le psychothérapeute n’est pas autorisé à facturer la supervision. Selon les IC-02.02-1 et IC-02.03-1, seules sont facturables les prestations de physiothérapie fournies sur prescription du médecin ou sous surveillance médicale. Les certificats, les rapports et les demandes relatifs à la psychothérapie déléguée doivent être visés par le médecin délégant. Par conséquent, si un thérapeute souhaite facturer les prestations (techniques) de la psychothérapie déléguée (02.0210ff) à charge de la LAMal, il doit se soumettre au contrôle du médecin délégant et suivre ses instructions. Ce qui explique que la supervision est une condition au décompte des prestations de la psychothérapie déléguée et qu’elle ne peut être considérée comme étant une prestation individuelle facturable. Si par contre le superviseur a défini la supervision en question comme faisant partie de la formation continue du thérapeute, ce dernier ne pourra tout de même pas la facturer aux répondants des coûts ; en effet, dans le cadre de l’indemnisation de la psychothérapie déléguée dans TARMED (prestation technique), les charges pour frais de formation continue sont déjà indemnisées (cf. IG-42).

Le médecin délégant ne peut pas non plus facturer la supervision, car cette tâche effectuée dans le cadre de son devoir de surveillance (cf. IC-02.02-1 et IC-02.03-1) lors d’une psychothérapie déléguée, n’est pas prise en compte dans sa productivité. La productivité de l’unité fonctionnelle Psychiatrie est inférieure à celle des médecins de premiers recours. Cette productivité plus faible s’explique de la manière suivante: le temps que le thérapeute ne consacre pas au patient mais à la préparation, à la finition ou encore à la supervision est déjà pris en compte dans les prestations médicales des positions de la psychiatrie (02.0010 ff) et il est, par conséquent, plus élevé que chez les médecins de premier recours.

Sur la base des indications mentionnées à la position 03.0520 (chez l’enfant/l’adolescent jusqu’à 18 ans, par le pédiatre), cette position est celle qui convient pour le pédiatre, malgré le droit acquis mentionné de la position 09.0510.

Justification:

Si un pédiatre présente le droit acquis pour la position TARMED 09.0510 Tympanométrie, ce droit acquis vaut uniquement pour le traitement de patients de plus de 18 ans. En effet, le chapitre 03 Pédiatrie, néonatologie prévoit pour le traitement des patients jusqu’à 18 ans la position 03.0520 qui est tarifée pour les pédiatres. La tympanométrie chez l’enfant/l’adolescent jusqu’à 18 ans doit donc impérativement être facturée par le pédiatre avec la position 03.0520, celle-ci stipulant expressément «par le pédiatre».

Si un pédiatre ne présente pas le droit acquis pour la position TARMED 09.0510 Tympanométrie, il n’a pas le droit de facturer cette prestation d’une manière générale, étant donné qu’elle requiert la valeur intrinsèque d’ORL. Dans ces conditions, le pédiatre n’a pas non plus le droit d’empiéter et de facturer la tympanométrie chez des patients de plus de 18 ans avec la position 03.0520.

Aux termes de l’IG-1, TARMED doit respecter le principe suivant: «Toute prestation fournie doit être efficace, appropriée et économique». Si deux prestations tarifées différemment conduisent au même résultat, étant donné que le critère d’efficacité, d’adéquation et les conditions correspondantes sont respectés, la position tarifaire la plus économique doit être appliquée. Dans le cas qui nous intéresse, il s’agit de la position 03.0520 «Tympanométrie, par côté, chez l’enfant/l’adolescent jusqu’à 18 ans, par le pédiatre».

 

TARMED ne mentionne pas de position tarifaire correspondante. Les partenaires tarifaires n’ont pas réussi à se mettre d’accord sur une tarification.

santésuisse recommande la facturation au moyen de la consultation de base (positions 00.0010ss).

L’IC-29-4 Imagerie tout comme l’interprétation des positions tarifaires concernées sont claires : ces positions tarifaires ne s'appliquent pas aux ponctions et aux instillations guidées par imagerie (par ultrasons, CT, IRM, etc.), sauf par amplificateur de brillance.

Par ailleurs, la position 39.0400 contient la valeur intrinsèque qualitative « Radiologie médicale / radiodiagnostic » et elle est également mentionnée dans le bloc de prestations 53 (BP). Les règles relatives aux blocs de prestations figurent dans l’IG-45. Les prestations qui sont regroupées dans un bloc de prestations peuvent être uniquement cumulées entre-elles pour une même séance, mais cependant pas avec une autre prestation du tarif.

Du point de vue tarifaire, les positions 39.0400 ne sont pas cumulables avec une position du chapitre 29.

Les trois agents anesthésiques sont utilisés sous forme de gaz en combinaison avec de l’oxygène et un gaz hilarant. Ils font partie de l’IC-28-4 et ne peuvent donc pas être facturés séparément.

 

Non. L’appréciation d’une mammographie est déjà décomptée dans le cadre de la prestation médicale correspondante et intégrée dans la durée du rapport. Si un second médecin donne son avis, ce deuxième avis ne peut être facturé en plus par aucun des deux médecins.

Un deuxième avis médical sur une mammographie est uniquement prévu dans le cadre d’un programme de screening et doit être décompté dans le cadre des conventions forfaitaires cantonales.

Les positions 37.0700 et 37.0710 peuvent être décomptées pour l’examen gynécologique préventif (y compris frottis de dépistage du cancer) selon l’OPAS, art. 12e. La position 37.0700 comprend aussi les préparations de sédimentation ou de filtration (méthode en couche mince, Liquid-base, Thin-prep, etc.). Elles ne peuvent donc pas être décomptées en plus avec la position 37.0620.

La position 37.0620 peut uniquement être facturée en tant que prestation supplémentaire avec les prestations principales correspondantes lorsque l’examen est réalisé à titre de diagnostic en cas d’anamnèse et de soupçon en ce sens (résultat positif douteux ou positif). Il convient de vérifier que l’IG-1 «Principe» et l’OPAS, art. 32 et 56 sont respectées.

 

Pour la facturation des excisions, ce sont les régions superficielles (IC-39-13) qui sont déterminantes. Dans une même région superficielle, c'est la surface totale excisée en cm2 qui est déterminante pour la facturation.

Pour les excisions sur différences régions superficielles, les positions tarifaires 04.0540, 04.0550 ou 04.0580, 04.0590 peuvent être facturées plusieurs fois.

Une prise de sang effectuée par un spécialiste est remboursée dans le cadre des «prestations de base générales» (TARMED, position 00.0710).

     

  1. Une prise de sang effectuée par du personnel non médical dans des laboratoires de cabinet médical lors du diagnostic établi en présence du patient est facturée conformément aux positions 00.0715 ou 00.0716 de TARMED.
  2. Une prise de sang en vue d’une analyse dans un laboratoire extérieur ne peut être facturée.
  3. Une prise de sang effectuée par du personnel non médical dans des laboratoires d’hôpitaux et des laboratoires est facturée conformément à la liste des analyses (LA) par le biais de la position 4701.00.
  4.  

Les prestations non médicales selon les positions TARMED bloc de prestation (BP-01) sont facturables uniquement si elles ne sont pas fournies dans le cadre d'une consultation médicale (au sens de conseils), ce qui signifie, selon l'ouvrage tarifaire, pas pendant la même séance. Selon l'interprétation générale (IG) 8, une séance est définie comme suit:

Par séance, on entend la période de temps (allant, dans le domaine ambulatoire, de la prise de contact avec le patient à son départ) durant laquelle un fournisseur de prestations est sollicité par un patient, un couple, une famille ou un groupe. 

C'est l'ensemble du cabinet médical qui est considéré comme fournisseur de prestations. Par conséquent, les prestations non médicales avant ou après la consultation ne peuvent pas être facturées.  

S'agissant des prestations non médicales en psychiatrie, des prestations médicales peuvent être facturées dans la même séance. En effet, c'est en général le traitement non médical qui constitue l'élément central, mais celui-ci peut tout à fait être complété par une mesure médicale.

Les traitements d’urgence à l’hôpital doivent être facturés avec la position 35.0610 du chapitre 35.05 «admission en urgence, service reconnu».

La facturation des positions 35 0210 «Prise en charge non médicale dans une clinique de jour chirurgicale ou médicale» ss n’est possible qu’en relation avec d’autres mesures diagnostiques ou thérapeutiques ayant fait suite à l'admission en urgence du patient.

Oui. Le rapport peut être facturé par le biais de la position 00.2255. L’assureur ne le demande pas directement, mais les dispositions du tarif de physiothérapie l’exigent.

 

En principe, les prestations du chapitre 37 «Pathologie clinique (autopsie, histologie, cytologie) et médecine légale» peuvent être combinées avec des prestations de base du chapitre 0 et par conséquent, avec la position 00.0140 également (cf. interprétation du chapitre IC 37-2).

En revanche, les prestations de bases ne pas peuvent être combinées avec une prestation beaucoup plus répandue du chapitre 37, à savoir la position 37.0700 «Examen cytologique de dépistage» (cf. interprétation du chapitre IC 37-7).

 

L'exonération de franchise d'une prestation doit être réglée par la loi.

À l'art. 64, alinéa 6, lettre d LAMal, le Conseil fédéral est autorisé à supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention.

À l'art. 105, alinéa 3bis, le Conseil fédéral délègue cette compétence au département (DFI).

À l'art. 12e, lettre c, le DFI a exempté de la franchise la mammographie de dépistage. D'autres mesures préventives telles que l'examen gynécologique, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques cervico-vaginaux (OPAS, art. 12e, lettre b) ne sont pas exemptées de la franchise.

 

Non. Il n'est pas possible de facturer des suppléments pour urgence  pour des rapports (IC 00.06-9).

 

C'est uniquement pour les médecins non-salariés d'un hôpital (= médecins agréés) qui, étant de piquet, doivent venir d'urgence et de manière imprévue, depuis l'extérieur, à l'hôpital que l'indemnité de déplacement n'est pas facturable en sus, car dans leur cas l'hôpital est considéré comme second lieu de travail.

Pour les indemnités forfaitaires de dérangement en cas d'urgence dans le cadre de l'activité médicale en cabinet, l'indemnité de déplacement peut être facturée en sus.

Pour les médecins hospitaliers salariés, ni les indemnités forfaitaires de dérangement en cas d'urgence, ni l'indemnité de déplacement ne peuvent être facturées.

Oui. Bien évidemment, le rapport doit être rédigé conformément aux exigences (par exemple longueur des lignes).

Normalement, les rapports font partie intégrante des différentes prestations TARMED. Mais si le médecin établit un rapport de synthèse, évtl. avec des indications thérapeutiques, à l'intention du médecin assurant la suite du traitement, ce rapport peut être facturé avec les positions TARMED 00.2285 et 00.2295. Sur demande, les rapports facturés doivent être adressés à l'assureur-maladie ou plus précisément au médecin-conseil.

L'injection intraveineuse de produit de contraste sert à la représentation graphique au millimètre près de sections vasculaires artérielles pour expliquer l'altération des artères (sténoses, anévrisme).

La position 39.4170 n'est facturable que si l'on dispose d'une indication / question correspondante du médecin adressant le patient. De plus, le résultat doit être mentionné à la fois dans le diagnostic et dans l'évaluation.

Selon l'application des règles  – IG- 51, il n’y a pas de contradiction: «Lorsqu'il existe diverses règles sur un même sujet à plusieurs échelons, c'est la règle figurant à l'échelon le plus bas qui s'applique.»

Les frais de port sont compris dans la majoration de 10 % et ne peuvent pas être facturés en plus.

L’IC-31-5 Bloc de prestations BP-54 est sans ambiguïté:

«Les positions tarifaires du chapitre 31 font partie d'un bloc de prestations pour les spécialistes en médecine nucléaire et ne peuvent par conséquent être cumulées qu'entre elles (et donc avec aucune autre position du tarif) par le même spécialiste, pour une même séance.

Font exception, les positions tarifaires des suppléments pour consultation pressante et urgence, sous-chapitre 00.08.

Les autres exceptions sont expressément mentionnées.»

L’ensemble de la prestation est réalisé par un seul et même spécialiste en médecine nucléaire. La définition de la séance donnée à l’IG-8 s’applique.

L’IC-32-5 Bloc de prestations BP-55 est sans ambiguïté:

«Les positions tarifaires du chapitre 32 font partie d'un bloc de prestations pour les spécialistes en radio-oncologie et ne peuvent par conséquent être cumulées qu'entre elles (et donc avec aucune autre position du tarif) par le même spécialiste, pour une même séance.

Font exception, les positions tarifaires des suppléments pour consultation pressante et urgence, sous-chapitre 00.08.

Les autres exceptions sont expressément mentionnées.»

La position 32.0510 (et suivantes) ne mentionne aucune exception. Conformément à la définition de la séance donnée à l’IG-8 Séance, il n’est pas permis de contourner le bloc de prestations en créant une nouvelle séance: «(...) prise de contact avec le patient à son départ (...)» signifie en l’occurrence que le patient est pendant tout le temps avec le même spécialiste en radio-oncologie, dans le cadre d’une même séance.

La confection (acte) pour le masque et le moulage peut être facturée  séparément, la position 32.0230 et la position 32.1010 ne peuvent toutefois être facturées au plus qu’une fois chacune.

Selon l’IC-32.02.01, les frais de matériel sont indemnisés par la prestation technique et ne doivent pas être facturés en plus.

 

En principe un médecin disposant d'une formation complémentaire en acupuncture peut facturer dans la même séance les prestations de base selon le chapitre 00.01 et les prestations d'acupuncture selon la position 00.1710ss. Ce sera notamment le cas s'il s'agit de la première séance où sera effectuée, le cas échéant, une anamnèse selon des méthodes de médecine classique.

 

Il existe différents types d'utilisation du laser sur la cornée (technique au laser Excimer ou technique LASIK, plus récente). TARMED, en matière de tarif, n'opère pas de distinction entre ces techniques.

La chirurgie réfractive (kératotomie au laser ou par chirurgie) peut être décomptée comme suit dans TARMED:

     

  • Anesthésie (MAC)
  • Examen préliminaire et ultérieur
  • Intervention/opération = position 08.2380 
  •  

(Le concept de «kératotomie » utilisé dans la version allemande, c'est-à-dire la section de la cornée n'est pas correcte dans ce contexte. Il faudrait, en fait, plutôt parler de kératoplastie. Le législateur envisage une correction.)

C'est l'IG (interprétation générale) 8 qui s'applique, l'hôpital étant en l'occurrence le fournisseur de prestations.  Concrètement, cela veut dire que le laps de temps entre le moment où un patient entre à l'hôpital et où il en sort est considéré comme une séance.

Il faut partir du principe qu'un patient ambulatoire doit se rendre à l'hôpital en principe pour une prestation médicale déterminée, ce qui correspond à une séance.

 

Non, la préparation, finition et évaluation d’un psychothérapeute sont comprises et indemnisées via les positions tarifaires 02.0010ss, 02.0110ss, 02.0210ss et 02.0310ss.

La préparation et la finition de l’entretien avec le psychologue, ainsi que la synthèse de l’entretien sont des prestations prises en compte dans la productivité. Comme chacun sait, celle-ci est inférieure à celle d’un médecin de premiers recours bien que l’examen détaillé des structures de cabinet pourrait présumer le contraire, ceci en raison d’une fréquentation plus forte du côté des patients (changements fréquents). On peut expliquer toutefois la productivité plus faible par le fait que la préparation, la finition et l’évaluation ont été incluses dans les positions de psychiatrie. C’est pourquoi, la décision par la CPI actuellement doit s’appliquer.

 

Pour le matériel à usage courant utilisé dans le cadre du traitement (par exemple seringues, tampons, cathéter, etc.), la limite inférieure de frs. 3.- selon l'IG 20 s'applique en tout état de cause et cela a été pris en considération dans les calculs TARMED. 

Mais le médecin faisant également office de centre de remise LiMA au sens de l'art. 35, alinéa 2, lettre g LAMal, le matériel à usage courant figurant dans la LiMA et qui est fourni au patient pour amener à la maison (par exemple poche à urine, bandages, matériel de pansement, etc.) peut également être facturé même si le prix d'achat à l'unité est inférieur à Fr. 3. – (TVA comprise).

Non, le personnel qui effectue la prestation doit disposer d’une formation spécialisée reconnue. Les dispositions spéciales concernant le chiffre tarifaire 7311 se rapportent à la prescription de la prestation et non à la formation du personnel exécutif.  

 

 

La position 23.0010 n'est pas une prestation préventive. Par conséquent, cette prestation ne figure pas à l'art. 12 OPAS.

Si elle est fournie à titre préventif, il ne s'agit pas d'une prestation obligatoire.

Non. La position 9700 ne peut être utilisée que par les laboratoires exclusivement pour les prestations selon la liste des analyses. Pour les prestations selon TARMED, cette position ne peut pas être utilisée, même par des laboratoires externes.

En rapport avec les bilans de santé pédiatriques (positions 03.0020ss), les vaccins peuvent être facturés en sus s'il s'agit de prestations obligatoires. Ils sont alors considérés comme médicaments et peuvent être facturés conformément aux dispositions de l'IG 19.

 

00.1390 est une prestation obligatoire (recherche de signes de mort). Par contre, 00.1400 n’est pas une prestation obligatoire, car ces prestations sont fournies lorsque la mort a été constatée.

 

La limitation s’applique à l’ensemble du chapitre. Toutefois pour cette position, des prestations de base techniques correspondantes et des suppléments de spécialistes peuvent être facturés en sus.

L'interprétation du chapitre IC 7 s'applique:

L'expression «prestation exclusive» avec précision du chapitre (par exemple «prestation gynécologique exclusive», «prestation radiologique exclusive», etc.) signifie que cette prestation ne peut être combinée avec aucune autre prestation du même chapitre.

Dans le cas présent, il s'agit de tout le chapitre 22.

Concernant la facturation de la position 23.0010, se reporter au mot-clé FAQ «23.0010».

Selon l'IG 14, les copies à remettre au médecin-conseil à des fins de contrôle de facture doivent être fournies gratuitement.

Si une assurance demande à l'intention du médecin-conseil des rapports dans un autre contexte (par exemple investigations concernant des indemnités journalières), ceux-ci peuvent alors être facturés avec la position 00.2260.

La facturation de suppléments pour urgence selon le chapitre 00.08 en relation avec la position TARMED 00.0140 «Prestation médicale en l'absence du patient» sans autre position TARMED n’est guère concevable. Les exceptions devraient être motivées.

D’une manière générale en matière de facturation, seules les prestations qui ont été véritablement fournies ont le droit d’être facturées et non les prestations susceptibles de pouvoir être décomptées selon le tarif, ce qui confinerait à une pratique frauduleuse.

Par conséquent, dans le présent cas, seule l’anesthésie correspondante selon le chapitre  00.03.02 «Anesthésies de surface, anesthésies par infiltration, anesthésies de conduction» peut être facturée. Une anesthésie selon le chapitre 28 est facturable tout au plus si elle a été effectuée par un médecin spécialiste en anesthésie.

 

En ce qui concerne les prestations de thérapie de la douleur qui doivent être effectuées sous amplificateur de brillance selon l'interprétation du chapitre IC 29-7, la prestation d'imagerie médicale (contrôle par amplificateur de brillance) est comprise et ne peut être facturée en sus.

Aucune prestation supplémentaire ne peut être facturée en plus de la position 00.2620 «Prélèvement de sang avec séparation en concentré érythrocytaire et plasma frais congelé (PFC)». Selon l'interprétation du chapitre IC 00.09-1 «Étendue des prestations», aux positions 00.2610, 00.2620, 00.2630, 00.2640, 00.2650 et 00.2660, la prestation s'étend de la préparation aux tâches suivant l'acte lui-même et comprend le matériel à usage courant nécessaire à cette prestation. Une éventuelle consultation est également comprise dans cette étendue des prestations.

On peut concevoir qu'un patient appelle le médecin plusieurs fois le même jour, à différentes heures. Dans ce cas, la position 00.0110 peut être facturée plusieurs fois. Mais ce mode de facturation ne devrait pas être la règle.

 

Selon l'IG (interprétation générale) no 14, la documentation et le rapport font partie intégrante de la prestation et sont indemnisés avec celle-ci. L'inscription de résultats de laboratoire dans le dossier d'anamnèse constitue une prestation documentaire qui ne peut être facturée à part.

 

Non. Conformément à IC 28.1, les prestations du médecin anesthésiste pour l'anesthésie font partie d'un bloc de prestations et ne sont donc cumulables qu'entre elles durant la même séance par le même médecin spécialiste, et en tout état de cause avec aucune autre position tarifaire, à l'exception des positions tarifaires «indemnités pour urgence» au chapitre 00.08.

Il n'existe pas en principe d'obligation de prise en charge pour des prestations médicales effectuées par des laboratoires au sens des articles  53 et 54 OAMal. Les prestations TARMED du chapitre 37 ne peuvent être facturées que par des médecins (et aussi par des cabinets de groupe) ou des hôpitaux, en appliquant la valeur du point TARMED appropriée. Il faut noter en outre que pour toutes les prestations médicales TARMED du chapitre 37, la valeur intrinsèque «Pathologie» est nécessaire.

 

La position TARMED 00.2520 «Indemnité forfaitaire de dérangement en cas d'urgence B» peut tout à fait être combinée dans la même consultation à la position 00.2530 «Majoration en % pour urgence B». Simplement, il n'est pas permis de faire porter la majoration (00.2530) également sur l'indemnité forfaitaire (00.2520) qui constitue la prestation de référence. La majoration peut être perçue, à l'exception des chapitres 00.08 et 22.02.02.03, sur la prestation médicale (PM) de toutes les autres positions TARMED (par exemple 00.0010; 00.0020; 00.0030).

Dans TARMED, la facturation de la documentation de prestations fait partie intégrante de la prestation et est indemnisée avec celle-ci (cf. interprétation générale IG 14).

1. La position TARMED 00.0050 «Entretien d'information du spécialiste avant une intervention diagnostique ou thérapeutique» ne peut pas être facturée pour des interventions minimes. L'interprétation médicale mentionne les «chances et risques» de l'intervention prévue. Or, lors d'interventions minimes, les chances et les risques ne sont guère dignes d'être mentionnés. De plus, il est nécessaire que l'entretien d'information fasse l'objet de notes que l'assureur, ou du moins le médecin-conseil pourra demander.

2. Un médecin peut, lors d'une même consultation, facturer plusieurs types de consultations. Dans le présent cas, la traduction française de TARMED pose problème. La position 00.0010 «Consultation, première période de 5 min» porte en fait sur la consultation à proprement parler. À la position 22.0030 «Consultation gynécologique spéciale par le spécialiste, par période de 5 min », il faut entendre par «consultation» le fait de donner des conseils (allemand: «Beratung»).

Il s'agit de deux consultations le même jour, mais distinctes dans le temps. La première consultation (dans la matinée) sera facturée avec la position 00.0110/120/130 «Consultation téléphonique». La seconde consultation (de l'après-midi) peut être facturée avec la position 00.0010/20/30 «Consultation», avec d'autres prestations.

Dans la plupart des cas, les vaccinations ne constituent pas des prestations obligatoires selon la LAMal (OPAS, art. 12). Par conséquent, une éventuelle prise en charge relève des conventions contractuelles entre l'assureur et l'assuré et c'est ce qui a été convenu qui s'applique.

S'il s'agit d'une prestation obligatoire, la prestation médicale sera facturée sous forme de consultation ou par la position 00.0750 «Injection ou perfusion par du personnel non médical». Les vaccinations dans le cadre d'un bilan de santé pédiatrique (chapitre 03.01) sont toutefois comprises dans le tarif. Le vaccin apparaîtra dans la facture sous «Médicaments» et sera traité comme tel (prix public max.).

Attention: si le vaccin est mis à disposition gratuitement ou à prix réduit, par exemple dans le cadre d'une action particulière du canton, il ne peut alors être facturé qu'à ce prix.

Les indemnités forfaitaires de dérangement en cas d'urgence ne peuvent être facturées que si le médecin s'occupe immédiatement du patient, sans délai. Elles ne remplacent pas l'ancienne position CPH «Consultation express». Cela signifie que les prestations du chapitre 00.08 ne peuvent pas être facturées si une consultation / visite a simplement lieu le même jour.

La taxe administrative selon la position LA 9700.00 ne peut être facturée qu'en relation avec des prestations selon la liste des analyses. La rémunération selon la structure tarifaire TARMED rétribue l'intégralité des frais médicaux et non médicaux des prestations tarifiées. Concernant les prestations cytologiques, voir également le mot-clé FAQ «Laboratoire».

Non, le nouveau tarif cite également les prestations qui ne sont pas prises en charges par les assurances, par exemple, les actes qui relèvent de la médecine légale et des examens de pathologie. La protection tarifaire tombe pour les prestations qui ne sont pas obligatoires. Dans ce cas, le praticien ne doit donc pas utiliser TARMED.

Les décisions de la CPI TARMED sont publiées au fur et à mesure sur le site de TARMED Suisse: www.tarmedsuisse.ch.

 

La facturation est réglée à l'art. 11 de la nouvelle convention-cadre. Les prestations non obligatoires selon la LAMal doivent être signalées.

Pour les médicaments de la LPPA il faut procéder comme précédemment, c'est-à-dire qu'ils doivent être facturés directement au patient.

En principe, les prestations du chapitre 37 «Pathologie clinique (autopsie, histologie, cytologie) et médecine légale» peuvent être combinées avec des prestations de base du chapitre 0 et par conséquent, avec la position 00.0140 également (cf. interprétation du chapitre IC 37-1).

En revanche, les prestations de bases ne pas peuvent être combinées avec une prestation beaucoup plus répandue du chapitre 37, à savoir la position 37.0700 «Examen cytologique de dépistage» (cf. interprétation du chapitre IC 37-7).

Non. La taxe administrative ne peut être comptée qu'en relation exclusivement avec les analyses correspondantes, conformément à la liste des analyses. Pour les positions TARMED telles que la cytopathologie, seuls les points figurant dans TARMED peuvent être facturés et aucune taxe administrative ne peut être comptée.

La structure tarifaire TARMED contient l'intégralité des prestations médicale et définit, exclusivement le patient hospitalisé (IG-40) quand cela s'avère déterminant pour l'application du tarif.

Dans le cadre des conventions d'adhésion TARMED au niveau cantonal, l'application du tarif se limite en général aux patients ambulatoires et semi-hospitaliers. Le texte de la convention d'adhésion correspondante est déterminant (voir, en général, l'art. 1).

TARMED Logistique/Transfert des données

Non.

La date correspondante figurant sur notre liste des hôpitaux est déterminante pour la levée de la restriction. Les restrictions assorties de la condition „…facturant par voie électronique…“, ne peuvent être levées que pour les factures émises à partir de cette date.

Oui, le délai transitoire concernant la facturation manuelle est expiré depuis le 30.06.2004.

Le formulaire de facturation uniforme contient toutes les indications nécessaires. De ce fait, si les totaux PM et PT manquent, la facture n’est pas correcte et doit être renvoyée.

Les restrictions concernées sont uniquement levées pour la facturation électronique, c’est-à-dire lorsque le fournisseur de prestations est en mesure de transmettre un support de données par voie électronique selon les exigences du forum « Echange électronique de données (www.forum-datenaustausch.ch). Ceci est valable depuis l’introduction de TARMED en date du 1.1.2004.

Le formulaire de facturation en vigueur et les normes de transmission des données peuvent être trouvés sur le site www.forum-datenaustausch.ch/fr/.

Oui, sous la rubrique mandataire, le numéro rcc et le numéro EAN du médecin doivent figurer. Le formulaire de facturation obligatoire peut être téléchargé sur le site Web www.forum-datenaustausch.ch.

L’indication de ces numéros est non seulement indispensable pour facturer le consilium, mais aussi en général lors de la facturation des prestations d’un spécialiste qui n’a pas été directement consulté par le patient, mais suite à une recommandation.

La FMH n’est malheureusement pas disposée à accorder l’accès direct à la banque de données sur la valeur intrinsèque. Des demandes sur les droits acquis peuvent être posées à la commission «Bases de données de la valeur intrinsèque et des unités fonctionnelles» (PaKoDig) de TARMED suisse.

Le fournisseur de prestations en histopathologie doit être un médecin possédant la valeur intrinsèque correspondante et un numéro rcc. Le laboratoire peut établir la facture, mais le médecin reste le fournisseur de prestations. La facture doit mentionner les positions TARMED conformément aux standards publiés sur www.xmldata.ch. Pour le moment les données relatives aux valeurs intrinsèques ne peuvent pas encore être téléchargées.

En ce qui concerne les formulaires de facturation lors de factures « combinées » mentionnant les analyses des laboratoires et les prestations TARMED, une information à l’attention des labos et des assureurs suivra prochainement.

Collaborateur non médical voire assistant au cabinet médical: aucun numéro EAN ni annonce à santésuisse ne sont nécessaires.

Assistant/e médical/e: un numéro EAN est nécessaire; annonce à santésuisse conformément à l´art. 15 de la convention cantonale d´affiliation (selon la durée de l´emploi).

L’utilisation du formulaire de facturation manuel n’est plus possible. Toutes les factures doivent être établies au moyen du formulaire standardisé.

Des numéros EAN communs ne sont pas conformes à la convention. Chaque fournisseur de prestations (médecin) doit avoir son propre numéro EAN (demande par l'intermédiaire de la FMH) et sur le décompte, chaque prestation doit pouvoir être attribuée à un  numéro EAN.

Les numéros EAN pour les médecins sont attribués par la FMH.

santésuisse a publié sur l'Internet la liste provisoire des numéros EAN de tous les assureurs utilisés lors de la facturation TARMED dans le domaine LAMal.