Les médecins facturent leurs prestations avec TARMED

En collaboration avec les partenaires tarifaires, santésuisse se mobilise pour que ce tarif reflète de manière équitable le travail des médecins. santésuisse s’engage notamment pour que les coûts ne deviennent pas exorbitants et ne représentent pas un fardeau encore plus lourd pour les assurés.

Le tarif des prestations ambulatoires s’appelle TARMED (acronyme de tarif médical). Il est en vigueur depuis 2004 pour toutes les prestations médicales ambulatoires fournies au cabinet médical et dans le domaine hospitalier ambulatoire. Il comprend près de 4500 positions. La position 00.0010 est celle qui est utilisée et facturée le plus fréquemment: «Consultation, première période de 5 min. (consultation de base)». On la trouve sur la plupart des factures et des décomptes de prestations. Le montant de la tarification des différentes prestations dépend de leur durée, de l’infrastructure nécessaire et de la complexité de l’acte. Le tarif TARMED se compose de prestations médicales (PM) et techniques (PT) auxquelles des points tarifaires sont attribués. Ces points tarifaires traduisent en chiffres la prestation fournie par le médecin. L’entretien pendant la consultation fait partie des prestations médicales, tandis que les salaires des assistantes médicales et l’équipement se classent, par exemple, parmi les prestations techniques. Le montant perçu par les médecins pour leurs prestations varie d’un canton à l’autre. Il est négocié par les assureurs et les médecins.

La qualité n’est pas encore mesurable

Les médecins doivent suivre régulièrement des cours de formation continue dans leur spécialité et des cours de perfectionnement pour pouvoir exercer leur activité. Les différentes sociétés de discipline médicale émettent au demeurant des recommandations et définissent des standards que les médecins doivent respecter. Les médecins qui travaillent en réseau se rencontrent souvent dans le cadre de cercles de qualité dans la mesure où les contrats d’intégration le prévoient. Les cercles de qualité ont pour but d’encourager l’échange entre les médecins traitants sur certains sujets ou patients. A ce jour, il n’existe encore aucun critère contraignant permettant de mesurer la qualité des prestations médicales dans le domaine ambulatoire. 

Les coûts augmentent car les traitements augmentent

Depuis l’introduction de TARMED en 2004, les coûts n’ont cessé d’augmenter fortement dans les cabinets médicaux tout comme dans le domaine hospitalier ambulatoire. Cela vient, d’une part, de la hausse du nombre de traitements effectués à l’hôpital de manière ambulatoire. C’est pourquoi le chiffre d’affaire du domaine hospitalier ambulatoire augmente de manière démesurée par rapport aux cabinets médicaux. D’autre part, les prestations qui sont fournies au cabinet médical ou à l’hôpital de manière ambulatoire progressent elles aussi. Il s’agit d’un phénomène d’«accroissement du volume des prestations» que l’on peut observer chez les médecins, mais pas dans d’autres professions. En effet, si un deuxième boulanger vient s’installer dans un village, la quantité de pain vendu ne va pas doubler pour autant. En revanche, dans le cas des médecins, on constate que chaque nouveau cabinet parvient à fonctionner sans empiéter sur le chiffre d’affaires de ceux déjà existants.

santésuisse se mobilise contre les coûts pour protéger les payeurs de primes

En collaboration avec les partenaires tarifaires, santésuisse se mobilise pour que TARMED reflète de manière équitable le travail des médecins. santésuisse s’engage notamment pour que les coûts ne deviennent pas exorbitants et ne représentent pas un fardeau encore plus lourd pour les assurés. Nous veillons, par exemple, lors des révisions du tarif, dans l’intérêt des payeurs de primes, à ce qu’il soit tenu compte des progrès techniques et médicaux qui ont contribué à simplifier certains traitements depuis l’introduction de TARMED.

santésuisse siège au sein de la Commission paritaire d'interprétation, de la Commission paritaire tarifaire et de la Commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles ainsi que dans les commissions paritaires de confiance correspondantes.

Dimension politique: révision et gel des admissions

La nécessité de réviser TARMED n’est contestée par aucun des partenaires tarifaires. Sur la base des dispositions de la LAMal, santésuisse est ouverte à des négociations pour trouver des solutions innovantes en matière de tarification des prestations médicales, à condition toutefois que la révision n’ait pas d’incidence sur les coûts. Conformément à sa position de base en faveur d’un système de santé de conception libérale, santésuisse privilégie une collaboration étroite lors de l’actualisation des structures tarifaires.

Selon la volonté du Parlement suisse, le gel provisoire des admissions doit se poursuivre en 2016. santésuisse juge cette décision inadaptée car ces mesures se sont révélées largement inopérantes. On ne dispose en effet d’aucune preuve ou étude attestant que les moratoires sur les admissions de médecins sont un moyen adéquat pour réduire efficacement les coûts de l’assurance-maladie dans un canton. Dans le meilleur des cas, ils ont une influence limitée et détournent ainsi l’attention des véritables problèmes responsables de la hausse annuelle des coûts. Par ailleurs, le gel des admissions pénalise systématiquement les jeunes médecins, ce qui n’est ni libéral, ni économique et encore moins axé sur la qualité.

Interlocuteurs

Plus d'informations

tarifsuisse ag: structures tarifaires ambulatoires

TARMEDSuisse

Art. 43 Abs. 5 KVG

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Tarifbrowser

Pour des questions, nous sommes à votre disposition sous tarmed@santesuisse.ch

19.10.2017
Consultation

Pilotage des admissions de médecins: santésuisse rejette la proposition du Conseil fédéral

La proposition du Conseil fédéral concernant le pilotage de l'admission des médecins ne remplit pas le mandat du Parlement. Elle n’apporte pas d'alternative au système existant de pilotage de l’admission des médecins et ne définit pas d’exigences pour les cantons concernant la gestion supracantonale. santésuisse rejette le projet sous cette forme. n'existe qu'en allemand


19.10.2017
Communiqué

Déséquilibrée et inefficace

La proposition du Conseil fédéral concernant le pilotage de l'admission des médecins ne remplit pas le mandat du Parlement. Elle n’apporte pas d'alternative au système existant de pilotage de l’admission des médecins et ne définit pas d’exigences pour les cantons concernant la gestion supracantonale. santésuisse rejette le projet sous cette forme.


26.09.2017
Conférence de presse

Les coûts continuent de grimper – l’intervention du Conseil fédéral dans le tarif TARMED peine à convaincre

En 2016, les coûts de l’assurance obligatoire des soins (AOS) ont augmenté de 3,8% par personne assurée. Compte tenu du fait que les salaires et l’inflation n’augmentent que faiblement, cette hausse persistante aux dépens des assurés est particulièrement préoccupante. Parmi les principales catégories de coûts, ce sont les coûts hospitaliers ambulatoires qui ont enregistré la plus forte progression en 2016 avec un bond de +8,0%. De plus, santésuisse n’attend pas de baisse significative des coûts en 2018 suite à l’intervention du Conseil fédéral dans le tarif des prestations ambulatoires.


19.09.2017
Mise au point

Politique de la santé No 3/2017

Décision sur les franchises contestable - Pilotage des admissions: une occasion manquée - Régions d'approvisionnement


13.07.2017
Communiqué

Les services ambulatoires des hôpitaux et les cabinets médicaux sont les principaux facteurs de hausse des coûts

Les dépenses de santé ont continué de croître excessivement en 2016. Avec une hausse de 4,9% par rapport à l’année précédente, les coûts pris en charge par l’assurance obligatoire des soins se montent actuellement à 31,6 milliards de francs. Les payeurs de primes sont largement mis à contribution pour les financer. Et la facture ne cesse de s’alourdir, des augmentations supplémentaires des coûts étant attendues pour l’année en cours.


05.07.2017
Communiqué

Pilotage des admissions de médecins aux mains des cantons : un monstre bureaucratique

La proposition du Conseil fédéral pour le pilotage des médecins manque de courage et n’apporte au-cune amélioration significative par rapport à la situation actuelle. Au contraire, le Conseil fédéral ignore la volonté du Parlement qui réclame depuis des années des alternatives dignes de ce nom. Au lieu de cela, les cantons devront désormais fixer des quotas de médecins par spécialité afin de mettre fin au surapprovisionnement médical.


23.06.2017
Consultation

santésuisse soutient en principe l'intervention du Conseil fédéral dans le tarif médical ambulatoire TARMED

santésuisse est en principe favorable à l'intervention du Conseil fédéral dans le tarif médical ambulatoire TARMED. Certaines des mesures proposées pour une facturation transparente vis-à-vis des patients sont positives, de même que la conversion des prestations à l'acte en prestations au temps et la précision de la position «Prestation médicale en l'absence du patient». Le Conseil fédéral estime cependant que TARMED doit rester un tarif à la prestation, avec toutes les faiblesses inhérentes à un tel tarif. La structure tarifaire actuelle à l’architecture ouverte est en partie responsable de la croissance supérieure à la moyenne observée depuis des années concernant les coûts dans le secteur ambulatoire, car elle peut générer des incitations erronées en termes d'efficacité, de qualité et de pratique de facturation. Des forfaits pour les interventions fréquentes restent la bonne réponse, plutôt que l'ajout de différentes positions pour la même intervention. Structure tarifaire de physiothérapie: Du point de vue de santésuisse, les changements et ajouts proposés sont corrects et nécessaires. Les mesures visent à améliorer la clarté et la transparence de la structure tarifaire. La mention de la durée de traitement, qui est nécessaire pour facturer une prestation, représente notamment aussi un réel avantage pour les patients car grâce à la facture, ils peuvent mieux contrôler la prestation effectuée.


22.06.2017
Communiqué

Faire prévaloir la qualité et la compétition au niveau des prix au lieu de l'esprit de clocher

En raison de la plus grande mobilité, les patients sont incités à se faire traiter de manière ambulatoire en dehors de leur canton de résidence. C’est ce qui ressort d'une étude de santésuisse sur la structure des flux des patients. Pour la première fois, on s’est intéressé également au secteur ambulatoire des hôpitaux en Suisse.


22.03.2017
Communiqué

Le Conseil fédéral modifie le TARMED, mais conserve la tarification à l’acte

Le Conseil fédéral a décidé aujourd’hui d’intervenir au niveau du tarif médical ambulatoire TARMED dans le cadre de sa compétence subsidiaire. Cette intervention a pour but de réduire les coûts des prestations ambulatoires fournies au cabinet médical et dans les services ambulatoires des hôpitaux. Les partenaires tarifaires santésuisse et l’Union tarifaire fmCh doutent que ce tarif à l’acte encore très détaillé permette une baisse notable des coûts. Avec des forfaits ambulatoires, le Conseil fédéral aurait pu proposer une solution beaucoup plus porteuse pour l’avenir.


03.03.2017
Mise au point

Politique de la santé No. 1/2017

Le hasard ferait mieux les choses --- Pas de décision sans visibilité --- Mesures de la qualité des prestations ambulatoires


15.02.2017
Article infosantésuisse

Les nouveautés sur le front de l’évaluation de l’économicité

Depuis 2013, la loi sur l’assurance-maladie oblige les assureurs et les fournisseurs de prestations à convenir d’une méthode commune pour contrôler le caractère économique des prestations médicales. Un groupe de projet, composé paritairement de représentants de santésuisse, de curafutura et de la FMH, a défini une méthode d’analyse de variance qui sera améliorée en y incluant des facteurs de morbidité supplémentaires. Les parties contractantes ont décidé de faire valider ce modèle statistique d’évaluation de l’économicité par un organisme externe.


28.11.2016
Mise au point

Politique de la santé 4/2016

Halte aux prestations superflues et inefficaces!


28.10.2016
Communiqué

Un tarif médical forfaitaire a été remis au Conseil fédéral

Alors que les négociations concernant la révision du tarif médical TARMED sont actuellement bloquées, santésuisse et l’Union tarifaire fmCh ont développé ensemble un tarif médical forfaitaire pour les prestations ambulatoires qui a été remis aujourd’hui, dans les délais prévus, à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).


28.09.2016
infosantésuisse

infosantésuisse No 4/2016

Le numéro 4 d’infosantésuisse, le magazine des assureurs-maladie suisses, vient de paraître.


28.09.2016
Article infosantésuisse

Révision du tarif médical ambulatoire TARMED

Le Conseil fédéral a donné aux partenaires tarifaires un délai supplémentaire de quatre mois, jusqu’à fin octobre 2016, pour présenter conjointement un tarif médical ambulatoire TARMED révisé. santésuisse propose une alternative pragmatique à une révision totale impossible à réaliser durant ce délai par les partenaires tarifaires, à savoir le remaniement par chapitre de la structure tarifaire existante en y introduisant des forfaits ; ils devraient permettre de réduire les incitations à augmenter les volumes et faciliter la facturation.


15.09.2016
Communiqué

Croissance ininterrompue des coûts des soins ambulatoires

En 2015, les coûts de l’assurance obligatoire des soins (AOS) par personne assurée ont progressé de 3,9%. Ce sont les prestations ambulatoires des médecins qui ont connu la plus grosse augmentation, avec 5,7%. Au premier semestre 2016, le montant total des dé-penses de santé par personne assurée a augmenté de 4,3% par rapport à la même période de l’année précédente. santésuisse demande des contre-mesures efficaces afin d’endiguer cette hausse.


12.09.2016
Mise au point

Politique de la santé no 3/16

Par étapes - Les payeurs de primes sont-ils les mécènes de l'industire pharmaceutique? - Stratégie d'empéchement de la FMH


12.09.2016
Article Mise au point

Par étapes - Le tarif médical ambulatoire TARMED doit être révisé chapitre par chapitre

Le délai supplémentaire accordé par le Conseil fédéral pour la révision du tarif médical ambulatoire ne change rien aux défauts de conception: le tarif à l’acte fait augmenter le volume des prestations et doit être remplacé au moins en partie par une rémunération forfaitaire. Une révision complète jusqu’à fin octobre 2016 n’est par contre pas réalisable.


12.07.2016
Communiqué

Information: Forte croissance des coûts des médicaments et des prestations

santésuisse table pour l’année 2016 sur une hausse des dépenses de santé de près de 3,5% par personne assurée. La croissance la plus forte devrait concerner les médicaments et les médecins en pratique privée. L’absence de baisse des prix est responsable de la progression des coûts des médicaments. Par ailleurs, le nombre de patients soignés par les médecins a augmenté davantage que la croissance démographique. Une augmentation de 3,5% des dépenses de santé est également escomptée pour 2017.


23.06.2016
Communiqué

Les traitements les plus fréquents doivent être rémunérés par des forfaits reposant sur des critères de qualité

Le conseil d’administration de santésuisse rejette à l’unanimité la structure tarifaire pour les prestations médicales ambulatoires. Elaboré par la Fédération des médecins suisses FMH, H+ Les Hôpitaux de Suisse et la Commission des tarifs médicaux (CTM) avec le soutien de l’association d’assureurs curafutura, le nouveau tarif « ats-tms » occasionnerait des milliards de coûts supplémentaires. Il n’est pas acceptable de faire supporter aux assurés les hausses de primes qui en résulteraient.


23.06.2016
Consultation

Änderung von Verordnungen zum Medizinalberufegesetz

santésuisse befürwortet, dass in der Verordnung zum Medizinalberufegesetz die Mindestanforderungen an die Sprachkenntnisse künftiger Leistungserbringer konkretisiert werden. Zu begrüssen ist, dass die Berufsregisterdaten von den berechtigten Kreisen zu statistischen oder Forschungszwecken verwendet werden dürfen n'existe qu'en allemand


21.06.2016
Communiqué

125 ans au service des assurés - Concevoir le système de santé, augmenter la qualité, freiner les coûts

Il y a exactement 125 ans, en 1891, a été fondé le « Concordat » - dont est issu plus tard santésuisse - afin de combler les lacunes du système d’assurance pour une meilleure couverture des assurés. Aujourd’hui, les défis à relever sont le progrès médical, l’évolution démographique et la hausse persistante des coûts. santésuisse, la principale association des assureurs-maladie, contribue avec son savoir-faire et des propositions innovantes à adapter le système de santé aux exigences de notre époque.


09.06.2016
Article infosantésuisse

Redonner un nouveau souffle à la révision du TARMED !

La nouvelle structure tarifaire pour les prestations médicales ambulatoires proposée par la FMH, H+ et la CTM n’est pas encore très connue, mais récolte déjà de nombreuses critiques. santésuisse la rejette à l’instar de l’Union tarifaire fmCh ainsi que des médecins de famille et des pédiatres. Le tir doit être rectifié sans attendre.


27.05.2016
Mise au point

Mise au point - Politque de la santé No 2/2016

Tant va la cruche à l’eau qu’elle finit par se casser - Soutenir la compétition pour la qualité - Libre choix de l’hôpital uniquement dans le canton de résidence?


17.05.2016
Communiqué

Aucun revirement de tendance: forte croissance des coûts au premier trimestre 2016

Les coûts de la santé de l’assurance obligatoire des soins ont augmenté au premier trimestre 2016 de 3,8% au total par rapport à la même période de l'année précédente, pour atteindre près de 8 milliards de francs. Le domaine hospitalier ambulatoire et celui des médecins en pratique privée accusent notamment une forte croissance.


18.04.2016
Conférence de presse

Révision du TARMED: il faut rectifier le tir sans attendre pour éviter des dommages collatéraux

Une expertise mandatée par santésuisse et l’Union tarifaire fmCh met en évidence de graves lacunes dans le tarif TARMED révisé. Il faut rectifier le tir sans attendre pour évi-ter des dommages collatéraux. Par leur action commune, l’Union tarifaire fmCh et san-tésuisse réaffirment l’importance du partenariat et de l’autonomie tarifaire.


06.04.2016
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 1/2016

L’économie planifiée lutte contre ses propres symptômes - Non à l’exclusion des partenaires tarifaires et à un surcroît de charges pour les payeurs de primes - Prix excessifs des médicaments : santésuisse réclame un droit de recours


06.04.2016
Communiqué

Der Kostenanstieg kann mit anderen Mitteln gebremst werden

Der heutige Entscheid des Bundesrates für eine befristete Verlängerung des Zulassungsstopps für Ärzte ist lediglich ein Ja zu einer Notlösung. santésuisse fordert, dass rasch und ernsthaft die Alternativen geprüft werden. N'existe qu'en allemand.


23.01.2016
Communiqué

santésuisse salue la création de l’Union tarifaire fmCh

santésuisse salue la création de l’Union tarifaire fmCh soutenue par des sociétés de discipline médicale et d’autres organisations. Cette nouvelle structure offre un environnement favorable à la recherche de solutions innovantes pour la tarification des prestations médicales.


01.01.2016
Article infosantésuisse

« Se focaliser sur un seul instrument est contre-productif »

En 2013, le Conseil d’Etat du canton de Zurich a décidé de ne pas réintroduire le moratoire sur l’admission des médecins compte tenu des expériences peu concluantes recueillies jusqu’à fin 2011. Selon le conseiller d’Etat Thomas Heiniger, « pendant toutes ces années, aucune preuve n’a pu être apportée que le moratoire avait permis de réduire autant qu’espéré la hausse des coûts de la santé. » Pire, elle a même incité des médecins hospitaliers à ouvrir des cabinets privés.


30.11.2015
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 4/2015

Nous risquons une débâcle financière - Le système de santé a besoin d’une concurrence en matière de qualité - Céder les gains d’efficacité à l’assurance-maladie


23.09.2015
Conférence de presse

Le secteur ambulatoire enregistre la plus forte hausse de coûts

Au cours des dix dernières années, la plus forte croissance des coûts concerne les prestations ambulatoires fournies dans les hôpitaux (66% de 2005 à 2014) et les médecins en pratique privée (34% de 2005 à 2014). Durant cette même période, les soins hospitaliers stationnaires affichent également une croissance, à un niveau élevé, de 20%. Cette croissance excessive menace l’avenir de l’assurance-maladie sociale.


09.09.2015
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 3/2015

Les ordonnances donnent de plus en plus de fil à retordre - Pilotage des soins ambulatoires : une histoire sans fin - Ne pas abuser du principe de territorialité!


03.09.2015
Communiqué

Plus de marché pour que notre assurance-maladie demeure abordable

L’enjeu des projets de pilotage du domaine ambulatoire et de la révision de la loi sur les produits thérapeutiques (LPTh) est de taille en termes d’influence et d’argent. Santésuisse demande au Parlement de ne pas entrer en matière sur les projets d’économie planifiée du Conseil fédéral dans le domaine ambulatoire. Concernant la révision de la loi sur les produits thérapeutiques, les rabais pour les médicaments doivent être maintenus, au nom d’une assurance-maladie abordable. L'exclusivité commerciale doit pour sa part être rejetée: elle constitue un obstacle à l'innovation et fait augmenter les prix.


17.07.2015
Communiqué

Croissance exponentielle des coûts ambulatoires

santésuisse table pour 2015 sur une hausse des coûts de la santé de 3,5% par personne assurée. Les médecins en pratique privée et les services ambulatoires des hôpitaux devraient enregistrer la progression la plus forte. Cette croissance irréfrénée des coûts s’explique principalement par l’augmentation considérable du nombre de médecins et des coûts par traitement ambulatoire. Pour l’année 2016, une croissance légèrement plus faible d’environ 3% est attendue.


09.07.2015
Exposé

Status quo und Perspektive der ambulanten Versorgungsplanung Schweiz

Verena Nold, Direktorin santésuisse, DSGG-Konsultation 2015, n'existe qu'en allemand


29.05.2015
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 2/2015

Plus de modération, moins de bureaucratie - Gel des admissions de médecins: un obstacle à une meilleure qualité et à des coûts plus bas - Il faut baisser les Prix des médicaments ainsi que des moyens et des appareils!


17.04.2015
Communiqué

santésuisse s’oppose au pilotage du domaine ambulatoire par les cantons

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSSN) a décidé aujourd’hui d’entrer en matière au sujet du projet de révision de la LAMal concernant le pilotage du domaine ambulatoire(15.020). santésuisse regrette cette décision. Une acceptation du projet du Conseil fédéral renforcerait l’influence des cantons. Un pilotage des admissions des fournisseurs de prestations par les cantons n’améliorerait pas la qualité des soins. Il ne permettrait pas non plus de faire diminuer les coûts de la santé. Pour santésuisse, il est primordial que le développement du domaine ambulatoire se fasse dans l’esprit d’un système de santé libéral.


24.11.2014
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 4/2014

Le gel des admissions contribue à une mauvaise planification future - LPTh : les assurés doivent aussi profiter des rabais! - Revision de TARMED sans coûts supplémentaires


01.11.2014
Article infosantésuisse

Pourquoi l’assurance de base ne rembourse-t-elle pas davantage de prestations de médecine complémentaire ?

Les médecines complémentaires rassemblent de nombreuses méthodes de diagnostic, de traitement, de prévention et de promotion de la santé.


03.03.2014
Mise au point

Mise au point - Politique de la santé No 1/2014

Les génériques près de 50 % plus chers qu’à l’étranger - santésuisse veut revaloriser le médecins de premier recours - "Murailles de chine" : Bureaucratie accrue et envolée des primes "Chinesische Mauern" führen zu Bürokratie und Prämienschub


31.01.2014
Communiqué

Faire progresser la révision globale et la réorganisation en parallèle

Il est urgent de réviser le tarif médical ambulatoire TARMED car les tarifs en vigueur sont obsolètes. Un groupe de travail désigné par les partenaires tarifaires examine actuellement la possibilité de traiter en parallèle la révision globale du tarif et une éventuelle réorganisation de TARMED Suisse. Un pilotage des coûts doit par ailleurs être prévu afin d’éviter que les modifications des positions tarifaires ne viennent alourdir la charge des payeurs de primes.


13.01.2014
Consultation

Teilrevision der Registerverordnung MedBG

n'existe qu'en allemand


11.02.2013
Communiqué

Nachvollziehbarer Entscheid der Ständeratskommission

Das Nein der Gesundheitskommission des Ständerates zur Wiedereinführung der Zulassungsbeschränkung für Ärzte ist nachvollziehbar. Der Zulassungsstopp ist ein planwirtschaftlicher Eingriff ohne Nachhaltigkeit. Bessere Lösungen sind nötig. Ce texte n'existe qu'en allemand.


07.02.2013
Communiqué

La FMH et santésuisse signent une déclaration d’intention

La Fédération des médecins suisses FMH et l’association faîtière des assureurs-maladie santésuisse signent une déclaration d’intention concernant l’évolution des procédures d’examen du caractère économique des prestations médicales. Médecins et assureurs veulent développer ensemble une méthode transparente d’ici à fin 2013. Ils sont toutefois conscients que certains points ne seront pas complétement réglés d’ici là.


Ansprechpartner

Objet et finalité des évaluations d’économicité de santésuisse

La Suisse a un système de santé coûteux offrant aux assurés un très bon accès à tous les fournisseurs de prestations légaux. Le libre choix du médecin permet également aux assurés d’accéder directement à des spécialistes. En raison de la pratique actuelle de facturation de prestations individuelles, il est lucratif pour les fournisseurs de prestations de réaliser ou de facturer un maximum de prestations.

La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) stipule que les assureurs-maladie ont l’obligation de prendre en charge les prestations de tous les fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer. Depuis 2004, les médecins en pratique privée facturent leurs prestations selon TARMED (détails: voir www.tarmedsuisse.ch). Cette structure tarifaire extrêmement complexe et difficilement compréhensible pour les assurés comprend plus de 4800 positions tarifaires et pose des exigences élevées en matière de contrôle des prestations. La Confédération a transféré aux assureurs-maladie le contrôle du respect des critères EAE (efficacité, adéquation et économicité).  Cette fonction de contrôle se fait principalement par le biais du contrôle individuel des factures. Selon des enquêtes auprès des plus grands assureurs-maladie, ces contrôles permettent de réaliser des économies de près de 1,5 milliard de francs par an au profit des payeurs de primes.

Méthode statistique

Sur la base d’analyses statistiques, santésuisse vérifie en aval l’économicité de toutes les prestations facturées par les fournisseurs de prestations au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Grâce à ces évaluations d’économicité, les médecins peuvent par exemple comparer leurs résultats à ceux de leurs collègues. L’objectif de l’évaluation de l’économicité est d’informer les médecins «statistiquement hors normes» de leurs coûts moyens par patient. Mais leurs collègues qui travaillent de manière économique sont mieux à même que santésuisse de leur expliquer comment ramener les coûts au niveau des confrères présentant une structure de patients comparable. Le droit de chaque patient à un traitement efficace, adéquat et économique n’est pas moins important que celui des payeurs de primes à une utilisation économique des primes de l’assurance-maladie sociale. Les évaluations d’économicité de santésuisse ont avant tout un rôle préventif. Des analyses récentes indiquent qu’elles permettent chaque année, pour près de 130 millions de francs, d’éviter des prestations inutiles à la charge de l’AOS.

Procédure en plusieurs étapes

Les évaluations d’économicité de santésuisse se basent sur une procédure de contrôle en plusieurs étapes et les critères et normes appliqués sont valables dans toute la Suisse. Les médecins ont donc plusieurs occasions d’expliquer pourquoi leurs coûts sont «statistiquement hors normes». Comme le montre le schéma, nous donnons aux médecins la possibilité de s’exprimer tant par écrit qu’oralement.

L’activité de médecin-conseil

Les articles correspondants de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et de la convention relative aux médecins-conseils entre santésuisse et la Fédération des médecins suisses (FMH) constituent les fondements de l’activité de médecin-conseil.

Le médecin-conseil d’un assureur-maladie donne son avis sur des questions d’ordre médical, mais aussi sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs (art. 57 LAMal). Il tient compte pour ce faire des critères d'efficacité, d'adéquation et d’économicité des prestations (art. 32 LAMal). 

L’activité de médecin-conseil chez santésuisse ne se distingue que très peu de celle exercée chez un assureur-maladie. Il existe toutefois des différences. Le domaine d‘activité comprend globalement les tâches suivantes:

Représentation de santésuisse

Le service du médecin-conseil représente santésuisse – lorsque cela est nécessaire et approprié – auprès de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) pour la médecine hautement spécialisée, de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM), au sein du groupe de travail OSUR (optimisation de la radioprotection lors des examens à dose intensive en radiologie) placé sous la conduite de l’OFSP dans le cadre des audits cliniques et auprès de la Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances (SSMC). 

Participation aux évaluations d’économicité

Le service du médecin-conseil assume diverses tâches dans le cadre des évaluations d’économicité. L’objectif de cette évaluation est d’identifier les fournisseurs de prestations «statistiquement hors normes» dont les coûts sont nettement supérieurs à la moyenne de leur groupe de fournisseurs de prestations.

Conseils médicaux lors du calcul de nouveaux tarifs et du développement de tarifs existants

La contribution du médecin-conseil est particulièrement importante lorsqu’il s’agit de soumettre de nouvelles procédures médicales, reconnues officiellement comme de nouvelles prestations à la charge de l’assurance-maladie sociale, à une évaluation médicale et tarifaire. Par ailleurs, le service du médecin-conseil contribue à compléter et développer les tarifs existants afin de tenir compte du progrès médical ou médicotechnique, comme par exemple TARMED ou les tarifs paramédicaux (physiothérapie, ergothérapie, etc.). Le service du médecin-conseil apporte son aide aux services internes lors de l’analyse des statistiques médicales sur la base des données du pool de données ou du pool tarifaire.  

Soutien de la formation

Le service du médecin-conseil donne des conseils et apporte un soutien précieux dans le cadre de l’offre de formation de santésuisse.

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TARMED Tarif/Tarifstruktur

Bezüglich der Tarifierung von minimal invasiven Brustbiopsien besteht zurzeit im TARMED eine Lücke. Die Tarifierung dieser Pflichtleistung wurde zwar von den zuständigen Gremien schon vorgenommen.

Wir empfehlen deshalb vorübergehend die Leistungen mittels den bestehenden Pauschalverträgen abzugelten (siehe Rundschreiben 78/ 2002, 123/2002, 01/2003, 34/2003, 37/2003).

 

Da als Teil der Schwangerschaftskontrolle jeweils auch eine vaginale Untersuchung durchgeführt wird, ist 22.0090 (Kolposkopie) in den Schwangerschaftskontrollen gem. 22.1910/22.1920 bereits beinhaltet. Vergleichen Sie hierzu auch KLV Art. 13, Buchstabe a, Ziffer 1 und indirekt Positionsinterpretation in 22.0010.

Bei 22.1930 kann die Kolposkopie zusätzlich verrechnet werden, weil es sich um eine Leistung „ausserhalb KLV 13“ handelt. I. d. S. KVG Art. 64, Abs.7: Sobald eine Kolposkopie nicht aufgrund der Schwangerschaftskontrolle durchgeführt wird, gilt sie als Krankheitsleistung. Die Patientin muss die entsprechende Kostenbeteiligung übernehmen.

Die Kostenübernahme erfolgt nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers sowie mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes und nur nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Koloskopie (siehe auch KLV).

Auf Grund der BAG-Antragsunterlagen sowie gestützt auf internationale Fachpublikationen wurde in der PTK TARMED Suisse die Tarifierung inkl. Schaffung einer neuen Tarifposition beantragt. Die TARMED-Vertragsparteien haben sich Ende 2012 auf einen Kompromissvorschlag geeinigt. Die neue Tarifierung gilt nach Bewilligung der neuen Tarifversion durch den Bundesrat. Der Zeitpunkt dafür ist noch offen. Unsere angepasste Empfehlung lautet: 498.28 Taxpunkte (AL 267.03 + TL 231.25)

Nein, die Supervision zwischen Arzt und Psychotherapeutin ist ein Teil der Aufsichtspflicht des delegierenden Arztes und muss in diesem Rahmen, ohne dass es zu einer Leistungsabrechnung zu Lasten der Kostenträger kommt, gewährleistet sein. Die Supervision ist eine Grundvoraussetzung, um die Leistungen der delegierten Psychotherapie überhaupt nach KVG abrechnen zu können und keine Leistung, die nach Aufwand berechnet werden darf. Würde die Supervision nicht durchgeführt, dürfte die delegierte Psychotherapie gar nicht stattfinden.

Begründung:

Der Psychotherapeut darf die Supervision nicht verrechnen. Laut KI-02.02-1 und KI-02.03-1 können Leistungen der delegierten Psychotherapie nur dann verrechnet werden, wenn sie auf ärztliche Anordnung und unter ärztlicher Überwachung erbracht werden. Alle Zeugnisse, Berichte und Anträge, die im Zusammenhang mit der delegierten Psychotherapie stehen, müssen vom delegierenden Arzt visitiert werden. Damit also ein Therapeut die (technischen) Leistungen der delegierten Psychotherapie (02.0210ff) innerhalb des KVG abrechnen kann, muss er sich der Kontrolle und der Belehrung des delegierenden Arztes unterziehen. Deshalb ist die Supervision lediglich eine Bedingung für die Abrechnung der Leistungen der delegierten Psychotherapie aber an sich keine für sich allein stehende abrechnungswürdige Leistung. Würde hingegen die Supervision von dem Therapeuten als Weiterbildung bei dem Supervisor definiert, dann dürfte er diese trotzdem nicht dem Kostenträger in Rechnung stellen, denn bei der Verrechnung der delegierten Psychotherapie im TARMED (technische Leistungen), sind die Kostenelemente für Fortbildungskosten eindeutig abgegolten (vergl. GI-42).

Auch der delegierende Arzt darf die Supervision nicht abrechnen, da die Tätigkeit, die er im Rahmen seiner Aufsichtspflicht (vergl. KI-02.02-1 und KI-02.03-1) im Falle der delegierten Psychotherapie ausführt, in seiner Produktivität schon berücksichtigt ist. Die Produktivität der Sparte Psychiatrie ist tiefer als zum Beispiel jene der Sparte der Grundversorger. Diese tiefere Produktivität ist begründet damit, dass Zeiten, die nicht mit den Patienten verbracht, sondern mit z. B. für Vor-, Auf- oder Nachbereitungen oder eben für notwendige Supervisionen genutzt werden können, schon in die ärztlichen Leistungen der Psychiatriepositionen (02.0010 ff) mit eingerechnet wurden und damit wesentlich höher liegen, als zum Beispiel bei den Grundversorgern.

 

Aufgrund der erwähnten Angaben in der Position 03.0520 (beim Kind / Jugendlicher bis 18 Jahren, durch den Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin) ist diese Position die richtige für den Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin trotz des genannten Besitzstandes der Position 09.0510.

Begründung:

Verfügt ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin über den Besitzstand für die TARMED-Position 09.0510 Tympanometrie, so gilt dieser Besitzstand nur für Behandlungen von Patienten älter als 18 Jahre. Denn für die Behandlung von Patienten bis 18 Jahre besteht im Kapitel 03 Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie eine eigens für den Pädiater tarifierte Position 03.0520. Die Tympanometrie beim Kind/Jugendlichen bis 18 Jahre muss der Pädiater also zwingend mit der Position 03.0520 abrechen, heisst es bei Position 03.0520 doch ausdrücklich "durch den Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin".

Verfügt ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin nicht über den Besitzstand für die TARMED-Position 09.0510 Tympanometrie, so darf er diese Leistung generell nicht abrechnen, da für diese Leistung die Dignität ORL gefordert wird. Es ist dem Pädiater unter diesen Umständen auch nicht gestattet auszuweichen und die Tympanometrie bei Patienten über 18 Jahren mit der Position 03.0520 abzurechnen.

TARMED unterliegt gemäss GI-1 folgendem Grundsatz: "Alle erbrachten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein." Führen zwei unterschiedlich tarifierte Leistungen zum gleichen Resultat, indem die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit und die damit verbundenen Voraussetzungen erfüllt sind, gelangt die wirtschaftlichere Tarifposition zur Anwendung. Im geschilderten Fall ist das die Position 03.0520 "Tympanometrie, pro Seite, beim Kind/Jugendlichen bis 18 Jahre durch den Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin".

 

TARMED sieht dafür keine Tarifpositionen vor. Eine Tarifierung unter den Tarifpartnern ist gescheitert.

santésuisse empfiehlt die Abrechnung über die Grundkonsultation (Positionen 00.0010ff).

 

Die KI-29-4 Bildgebung ist eindeutig wie ebenfalls die Interpretation der jeweiligen Tarifposition: Die Tarifpositionen gelten nicht für bildgebend gesteuerte Punktionen/Instillationen (mittels Ultraschall, CT, MRI usw.), ausgenommen ist BV-TV.

Im Weiteren ist die Position 39.0400 mit der Dignität „Medizinische Radiologie/Radiodiagnostik“ versehen und gleichzeitig im Leistungsblock 53 (LB) aufgeführt. Die Regeln über die Leistungsblöcke sind in der GI-45 aufgeführt. Leistungen, welche in einen Leistungsblock zusammengefasst sind, dürfen in der gleichen Sitzung nur untereinander kumuliert werden, jedoch mit keiner anderen Leistung des Tarifs.

Tarifarisch ist eine Kumulation von Position 39.0400 mit Position aus dem Kapitel 29 nicht statthaft.

Alle drei Inhalationsanästhetika werden in Gasform in Kombination mit Sauerstoff und Lachgas verwendet und sind unter KI-28-4 einzuordnen und somit nicht separat verrechenbar.

 

Nein. Die Beurteilung einer Mammografie ist in der AL der entsprechenden Leistung bereits abgegolten und in der Berichtszeit integriert. Wenn auch noch ein zweiter Arzt seine Meinung dazu äussert, darf dieses von keinem der Ärzte zusätzlich in Rechnung gestellt werden.

Eine Zweitbeurteilung einer Mammografie ist lediglich im Rahmen eines Screening-Programmes vorgesehen und dann im Rahmen der kantonalen Pauschalverträge abzugelten.

Die Positionen 37.0700 und 37.0710 sind für die Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung inkl. Krebsabstrich gemäss KLV 12 e verrechenbar. In der Position 37.0700 sind auch die Sedimentationspräparation oder Filtrationspräparation (sog. Dünnschichtmethode, Liquid-base, Thin-prep, usw.) inkludiert und somit nicht mit Position 37.0620 zusätzlich abrechenbar.

Die Position 37.0620 als Zuschlagsleistung kann mit den entsprechenden Hauptleistungen nur dann verrechnet werden, wenn die Untersuchung als Diagnostik bei entsprechenden Anamnese und Verdacht durchgeführt wird (fraglich positivem oder positivem Befund). Es gilt die Einhaltung von GI-1 „Grundsatz“ und KVG Art. 32 bzw. Art. 56 zu prüfen.

 

Massgebend für die Verrechnung von Exzisionen sind die Oberflächenregionen (KI-39-13). Innerhalb der gleichen Oberflächenregion ist die Gesamtfläche der Exzisate in Quadratzentimetern für die Verrechnung massgebend.

Bei Exzisionen aus verschiedenen Oberflächenregionen können die Tarifpositionen 04.0540, 04.0550 resp. 04.0580, 04.0590 mehrmals verrechnet werden.

Erfolgt die Blutentnahme durch den Facharzt ist die Vergütung Bestandteil von „Allgemeinen Grundleistungen“ (TARMED Position 00.0710).

     

  1. Erfolgt die Blutentnahme durch nichtärztliches Personal in ärztlichen Praxislaboratorien im Rahmen der Präsenzdiagnostik, erfolgt die Verrechnung nach TARMED mit den Positionen 00.0715 bzw. 00.0716.
  2. Erfolgt die Blutentnahme zur Analyse in auswärtigen Laboratorien, kann sie nicht abgerechnet werden.
  3. Erfolgt die Blutentnahme durch nichtärztliches Personal in Spitallaboratorien und Laboratorien, erfolgt die Verrechnung nach Analysenliste (AL) mit Position 4701.00.
  4.  

Die nichtärztlichen Leistungen gemäss TARMED Leistungsblock 01 (LB-01) dürfen nur dann verrechnet werden, wenn sie nicht im Rahmen einer ärztlichen Beratung erfolgen, das bedeutet gemäss Regelwerk, nicht in der gleichen Sitzung. Eine Sitzung ist gemäss generellen Interpretationen (GI) 8 das folgende:

Eine Sitzung ist ein begrenzter Zeitraum (Kontaktaufnahme bis Kontaktende im ambulanten Bereich), während dessen ein Leistungserbringer durch einen Patienten, Paare, Familien oder Gruppen in Anspruch genommen wird.

Dabei gilt die ganze Arztpraxis als ein Leistungserbringer. Die erwähnten nicht ärztlichen Leistungen vor oder nach einer Konsultation können also nicht verrechnet werden.

Bei den nicht ärztlichen Leistungen in der Psychiatrie dürfen in der gleichen Sitzung ärztliche Leistungen verrechnet werden. Hier steht ja üblicherweise die nicht ärztliche Behandlung im Mittelpunkt, wobei es durchaus möglich ist, dass sie durch eine ärztliche Massnahme ergänzt wird.

 

Notfallbehandlungen in Spitälern müssen mit der Position 35.0610 des Kapitels 35.05 „Notfallaufnahme anerkannt“ verrechnet werden.

Eine Verrechnung der Positionen 35.0210 „Nichtärztliche Betreuung in der chirurgischen/medizinischen Tagesklinik“ ff ist nur im Zusammenhang mit anderen diagnostischen oder therapeutischen Massnahmen möglich, für die der Patient von der Notfallaufnahme aus weitergewiesen wird.

Ja. Der Bericht kann mit der Position 00.2255 verrechnet werden. Er wird zwar nicht vom Versicherer direkt verlangt, ist aber auf Grund der Bestimmungen des Physiotherapietarifs erforderlich.

 

Grundsätzlich dürfen Leistungen aus dem Kapitel 37 „Klinische Pathologie (Autopsie, Histologie, Zytologie) und Rechtsmedizin“ mit Grundleistungen aus dem Kapitel 0 und somit auch mit der Position 00.0140 kombiniert werden (siehe Kapitel-Interpretation KI-37-2).

Nicht kombinierbar sind aber die Grundleistungen mit der weitaus häufigsten Position aus dem Kapitel 37, nämlich mit der Leistung 37.0700 „Zytologie zur Krebsvorsorge“ (siehe Kapitel-Interpretation KI-37-7).

Die Befreiung einer Leistung von der Franchise muss gesetzlich entsprechend geregelt sein.

In KVG Art. 64, Abs. 6, litt. d wird der Bundesrat ermächtigt, einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise auszunehmen.

In KVV Art. 105, Abs. 3bis gibt der Bundesrat diese Kompetenz an das Departement (EDI) weiter.

Das EDI hat in KLV Art. 12e, litt. c, nur die Screening Mammographie von der Franchise befreit. Andere präventive Leistungen wie z.B. die gynäkologische Vorsorgeuntersuchung inkl. Krebsabstrich (KLV Art. 12e litt. b) sind von der Franchise nicht befreit.

Nein. Für Berichte können keine Notfallzuschläge (KI-00.06-9) verrechnet werden

Nur bei Ärzten, die vom Spital nicht fix besoldet sind (=Belegärzte) und die ungeplant und notfallmässig aus einem Pikett heraus von ausserhalb des Spitals für einen Einsatz in das Spital kommen müssen, ist die Wegentschädigung nicht zusätzlich verrechenbar, weil das Spital als zweiter Arbeitsplatz gilt.

Bei Notfall-Inkonvenienzpauschalen im Rahmen der ärztlichen Praxis-Tätigkeit kann die Wegentschädigung zusätzlich verrechnet werden.

Bei fix besoldeten Spitalärzten können weder die Notfall-Inkonvenienzpauschalen noch die Wegentschädigung verrechnet werden.

 

Ja. Der Bericht muss natürlich gemäss Anforderungen verfasst sein (z.B. Zeilenlänge).

Normalerweise sind Berichte integrierender Bestandteil der einzelnen TARMED-Leistungen. Verfasst aber ein Arzt einen zusammenfassenden Bericht evtl. auch mit therapeutischen Hinweisen zu Handen des nachbehandelnden Arztes, ist dieser mit den TARMED Positionen 00.2285 und 00.2295 verrechenbar. Verrechnete Berichte müssen auf Verlangen dem Krankenversicherer resp. dem Vertrauensarzt zugestellt werden.

Die intravenöse Kontrastmittelinjektion dient der millimetergenauen bildlichen Darstellung von arteriellen Gefässabschnitten zur Klärung von Gefässveränderungen (Stenosen, Aneurysma).

Die Position 39.4170 ist nur abrechenbar, falls eine entsprechende Indikation / Fragestellung durch den zuweisenden Arzt vorliegt. Zudem muss das Ergebnis sowohl im Befund als auch in der Beurteilung erwähnt werden.

Gemäss der Regelanwendung unter GI- 51 besteht kein Widerspruch: „Bei Regeln mit gleichem Betreffnis auf mehreren Ebenen gilt die Regel der untersten der betroffenen Hierarchiestufen.“

 

Die Portokosten sind im Zuschlag der 10 % inbegriffen und nicht zusätzlich verrechenbar.

Die KI-31-5 Leistungsblock LB-54 ist eindeutig

„Die Tarifpositionen aus Kapitel 31 sind für Fachärzte für Nuklearmedizin Teile eines Leistungsblockes und deshalb in einer Sitzung durch den gleichen Facharzt nur unter sich kumulierbar, ansonsten mit keiner anderen Tarifposition.

Ausgenommen sind die Tarifpositionen Dringlichkeitszuschläge und Notfallzuschläge, Kapitel 00.08.

Weitere Ausnahmen sind ausdrücklich erwähnt.“

Der volle Leistungsumfang wird von ein und demselben Facharzt für Nuklearmedizin ausgeführt. Die Sitzungsdefinition gemäss GI-8 greift.

 

Die KI-32-5 Leistungsblock LB-55 ist eindeutig

„Die Tarifpositionen aus Kapitel 32 sind für Fachärzte für Radioonkologie Teile eines Leistungsblockes und deshalb in einer Sitzung durch den gleichen Facharzt nur unter sich kumulierbar, ansonsten mit keiner anderen Tarifposition.

Ausgenommen sind die Tarifpositionen Dringlichkeitszuschläge und Notfallzuschläge, Kapitel 00.08.

Weitere Ausnahmen sind ausdrücklich erwähnt.“

Bei Position 32.0510ff ist keine Ausnahme aufgeführt. Die Umgehung durch Eröffnen einer weiteren Sitzung ist gemäss Sitzungsdefinition GI-8 Sitzung nicht gestattet: „(...) Kontaktaufnahme bis Kontaktende (...)“ bedeutet hier, dass der Patient während der gesamten Zeit beim gleichen Radioonkologen ist – also in der gleichen Sitzung.

 

Das Anfertigen (Handlung) für die Maske und Moulage darf separat verrechnet werden, jedoch höchstens 1 x die  Position 32.0230 und 1 x Position 32.1010.

Die Kosten für das Material sind gemäss KI-32.02-1 mit der technischen Leistung abgegolten und dürfen nicht zusätzlich verrechnet werden.

Grundsätzlich darf ein Arzt mit einer Zusatzausbildung für Akupunktur Grundleistungen gemäss Kapitel 00.01 und Akupunkturbehandlungen gemäss Position 00.1710 ff. in der gleichen Sitzung in Rechnung stellen. Dies wird vor allem dann der Fall sein, wenn es sich um eine erste Sitzung handelt, bei welcher möglicherweise eine Anamnese nach schulmedizinischen Methoden erfolgt.

Es gibt verschiedene Typen von Laser-Anwendungen an der Cornea (Excimerlaser- und die neuere LASIK –Technik). TARMED unterscheidet tariftechnisch nicht innerhalb dieser Techniken.

Die Refraktive Chirurgie (Keratotomie mittels Laser oder chirurgisch) kann wie folgt mit TARMED verrechnet werden:

     

  • Anästhesie (MAC)
  • Vor- und Nachuntersuchung
  • Eingriff/Operation = Position 08.2380
  •  

(Der Begriff „Keratotomie“: durch Stossen der Hornhaut ist im Zusammenhang mit diesen Verfahren nicht korrekt. Eigentlich müsste von einer Keratoplastik gesprochen werden. Der Gesetzgeber erwägt eine Korrektur.)

 

Grundsätzlich gilt GI (generelle Interpretation) 8, wobei das Spital als ein Leistungserbringer zu betrachten ist. Das heisst konkret, dass der Zeitraum vom Betreten bis zum Verlassen des Spitals durch einen Patienten als eine Sitzung gilt.

Es ist davon auszugehen, dass der ambulante Patient normalerweise für eine bestimmte medizinische Leistung ins Spital aufgeboten wird, was einer Sitzung entspricht.

 

Nein, die Vor-, Auf- und Nachbearbeitungszeiten eines Psychotherapeuten sind in den Tarifpositionen 02.0010ff, 02.0110ff, 02.0210 und 02.0310 enthalten und abgegolten.

Vor- und Aufbereitung auf das Gespräch des Psychotherapeuten sowie die Synthese des Gesprächs sind Leistungen, welche in der Produktivität berücksichtigt sind. Diese ist bekanntlich tiefer als jene der Grundversorger, obwohl die genaue Betrachtung der Praxisstrukturen wegen der höheren Patientenfrequenzen (mehr Wechsel) eigentlich ein umgekehrtes Verhältnis erwarten liesse. Die jedoch tiefere Produktivität lässt sich nur damit begründen, dass diese Vor-, Auf- und Nachbereitungszeiten in den Psychiatriepositionen eingerechnet wurden. Aus dieser Sicht ist am jeweils aktuellen PIK - Entscheid festzuhalten.

Für das im Rahmen der Behandlung verwendete Verbrauchsmaterial (z.B. Spritzen, Tupfer, Katheter etc.) gilt in jedem Fall die untere Limite von Fr. 3.- gemäss GI 20. Dies wurde in den TARMED-Berechnungen entsprechend berücksichtigt.

Da der Arzt aber auch als MiGeL-Abgabestelle im Sinne von KVG Art. 35, Abs. 2, litt. g gilt, kann Verbrauchsmaterial, das in der MiGeL aufgeführt ist und dem Patienten mit nach Hause gegeben wird (z.B. Urinbeutel, Bandagen, Verbandsmaterial etc.) auch dann verrechnet werden, wenn der Einkaufspreis (inkl. MWST) pro Einzelstück kleiner ist als Fr. 3.-.

Nein, das ausführende Personal muss über eine anerkannte Fachausbildung verfügen. Gemäss Abklärungen zusammen mit der FMH beziehen sich die speziellen Bestimmungen zur Tarifziffer 7311 auf die Verordnung der Leistung und nicht auf die Ausbildung des ausführenden Personals.

Die Position 23.0010 ist keine präventive Leistung. Entsprechend ist diese Leistung in der KLV Art. 12 nicht aufgeführt.

Wird sie unter präventivem Aspekt erbracht, handelt es sich nicht um Pflichtleistung.

Nein. Die Position 9700 darf ausschliesslich von Laboratorien für Leistungen gemäss Analysenliste verwendet werden. Für Leistungen gemäss TARMED darf diese Position auch von externen Labors nicht verrechnet werden.

 

Impfstoffe können, sofern Pflichtleistung, im Zusammenhang mit den pädiatrischen Vorsorgeuntersuchungen (Positionen 03.0020 ff.) zusätzlich verrechnet werden. Sie gelten als Medikamente und können gemäss den Bestimmungen von GI - 19 in Rechnung gestellt werden.

00.1390 ist eine Pflichtleistung (Feststellung ob der Tod eingetreten ist).

00.1400 ist hingegen keine Pflichtleistung, da diese Leistungen erst nach festgestelltem Tod erfolgen.

Die Einschränkung bezieht sich auf das ganze Kapitel; allerdings dürfen die der Position entsprechenden Technischen Grundleistungen und Fachärztlichen Zuschläge noch dazu verrechnet werden.

Es gilt die Kapitelinterpretation GI- 7:

'als alleinige Leistung' mit einem Kapitelzusatz (z.B. 'als alleinige gynäkologische Leistung', 'als alleinige radiologische Leistung' usw.) bedeutet, dass diese Leistung mit keiner anderen Leistung desselben Kapitels kombiniert werden kann.

In diesem Falle ist es das gesamte Kapitel 22.

Betr. Verrechnung von Position 23.0010 s. auch die anderen FAQs unter Stichwort „23.0010“.

Kopien, welche im Zusammenhang mit der Rechnungskontrolle dem Vertrauensarzt zugestellt werden müssen, sind gemäss GI-14 kostenfrei.

Verlangt eine Versicherung zuhanden des Vertrauensarztes in anderem Zusammenhang Berichte (z.B. Taggeldabklärungen), so können diese mit Position 00.2260 in Rechnung gestellt werden.

Die Verrechnung von Notfallzuschlägen gemäss Kapitel 00.08 im Zusammenhang mit TARMED-Position 00.0140 „Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten“ ohne eine andere TARMED-Position ist kaum denkbar. Ausnahmefälle müssten begründet werden.

Für die Rechnungsstellung gilt generell, dass nur Leistungen in Rechnung gestellt werden dürfen, die auch wirklich erbracht wurden und nicht etwa Leistungen, welche gemäss Tarif verrechnet werden dürften. Letzteres grenzt an den Tatbestand des Betrugs.

Im vorliegenden Fall darf also nur die zutreffende Anästhesie gemäss Kapitel 00.03.02 „Oberflächenanästhesien, Infiltrationsanästhesien, Leitungsanästhesien“ in Rechnung gestellt werden. Eine Anästhesie gemäss Kapitel 28 wäre höchstens dann verrechenbar, wenn sie durch einen Facharzt für Anästhesie durchgeführt würde.

 

Bei Schmerztherapie-Leistungen, welche gemäss KI- (Kapitel-Interpretation) 29-7 unter BV-TV-Kontrolle erfolgen müssen, ist die Bild gebende Leistung (BV-TV-Kontrolle) inbegriffen und kann nicht zusätzlich verrechnet werden.

 

Zusätzlich zur Position 00.2620 „Eigenblutentnahme mit anschliessender Auftrennung des Blutes in Erythrozytenkonzentrat und frischgefrorenes Plasma (FFP)“ darf keine weitere Leistung verrechnet werden. Gemäss Kapitelinterpretation KI-00.09-1 „Leistungsumfang“ decken die Ziffern 00.2610, 00.2620, 00.2630, 00.2640, 00.2650 und 00.2660 die gesamte Leistung von der Vorbereitung bis zur Nachbetreuung sowie sämtliches für die Leistung benötigtes Verbrauchsmaterial ab. In diesem Leistungsumfang ist auch eine allfällige Konsultation inbegriffen.

Es ist denkbar, dass der Arzt von einem Patienten mehrmals am gleichen Tag zu verschiedenen Tageszeiten angerufen wird. In diesem Fall kann die Position 00.0110 mehrmals verrechnet werden. Ein solches Abrechnungsmuster sollte aber nicht die Regel sein.

 

Gemäss GI (Generelle Interpretationen) Nr. 14 sind die Dokumentation und der Bericht integraler Bestandteil der Leistung und mit dieser abgegolten. Beim Eintrag der Laborergebnisse in die Krankengeschichte handelt es sich um eine Dokumentationsleistung, welche nicht separat verrechenbar ist.

Nein. Gem. KI-28.1 sind die Leistungen des Facharztes für Anästhesie für eine Anästhesie Teile eines Leistungsblockes und deshalb in der gleichen Sitzung durch den gleichen Facharzt nur mit sich kumulierbar, sonst mit keiner anderen Tarifposition. Ausgenommen sind die Tarifpositionen Notfallzuschläge, Kapitel 00.08.

Für ärztliche Leistungen durch Laboratorien im Sinne von KVV 53 und 54 besteht grundsätzlich keine Leistungspflicht. Leistungen aus TARMED Kapitel 37 können nur von Ärzten (auch Gruppenpraxen) oder Spitälern mit dem jeweils zutreffenden TARMED-Taxpunktwert in Rechnung gestellt werden. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass für sämtliche ärztlichen Leistungen aus TARMED Kapitel 37 die qualitative Dignität „Pathologie“ erforderlich ist.

Die TARMED-Position 00.2520 „Notfall-Inkonvenienz-Pauschale B“ kann in der gleichen Sitzung sehr wohl mit Position 00.2530 „(+) %-Zuschlag für Notfall B“ kombiniert werden. Nur darf auf der Pauschale (00.2520) als Bezugsleistung nicht auch noch der %-Zuschlag (00.2530) verrechnet werden. Dieser darf ausgenommen von Kapitel 00.08 und 22.02.02.03 auf der ärztlichen Leistung (AL) aller anderen TARMED-Positionen erhoben werden (z.B. 00.0010; 00.0020; 00.0030).

Die Verrechnung der Leistungsdokumentation ist unter TARMED integraler Bestandteil der Leistung und mit dieser abgegolten (s. Generelle Interpretation GI 14).

1. Die TARMED-Position 00.0050 „Vorbesprechung diagnostischer / therapeutischer Eingriffe“ kann bei Kleinsteingriffen nicht verrechnet werden. In der medizinischen Interpretation werden „Chancen und Risiken“ eines Eingriffes erwähnt. Bei Kleinsteingriffen sind Chancen und Risiken wohl kaum erwähnenswert. Zudem ist eine Dokumentation des Aufklärungsgespräches erforderlich, welche vom Versicherer resp. vom Vertrauensarzt einverlangt werden kann.

2. Ein Arzt darf in der gleichen Sitzung mehrere verschiedene Arten von „Konsultationen“ in Rechnung stellen. Im vorliegenden Fall zeigt sich allerdings ein Problem der französischen Übersetzung von TARMED. Bei der Position 00.0010 „Konsultation, erste 5 Min.“ ist die eigentliche Konsultation gemeint. Bei Position 22.0030 „Spezielle gynäkologische Beratung durch den Facharzt“ ist „Consultation“ als Erteilen von Ratschlägen zu verstehen.

 

Es handelt sich um zwei zeitlich voneinander getrennte Sitzungen am gleichen Tag. Die erste Sitzung (vormittags) wird mit Position 00.0110/120/130 „Telefonische Konsultation“ verrechnet. Die zweite Sitzung (nachmittags) kann mit Position 00.0010/20/30 „Konsultation“ und anderen Leistungen verrechnet werden.

Impfungen sind in den meisten Fällen keine Pflichtleistungen gem. KVG (KLV Art. 12). Demzufolge ist eine evtl. Kostenübernahme Teil der vertraglichen Vereinbarungen zwischen Versicherer und Versichertem, und es gelten die jeweiligen Abmachungen.

Handelt es sich um eine Pflichtleistung, wird die ärztliche Leistung über die Konsultation oder die Position 00.0750 (Injektion/Infusion durch nichtärztliches Personal) abgerechnet. Impfungen im Rahmen einer pädiatrischen Vorsorgeuntersuchung (Kapitel 03.01) sind jedoch im Tarif inbegriffen. Der Impfstoff wird auf der Rechnung unter ‚Medikamente’ aufgeführt und analog behandelt (max. Publikumspreis).

Achtung: Wird der Impfstoff, z.B. im Rahmen einer besonderen Aktion vom Kanton gratis oder verbilligt zur Verfügung gestellt, darf dieser natürlich nicht resp. nur zu diesem Preis verrechnet werden.

Notfall-Inkonvenienzpauschalen dürfen nur abgerechnet werden, falls sich der Arzt sofort verzugslos um den Patienten kümmert. Es ist kein Ersatz für die ehemalige SLK–Position „Express Konsultation“. Das bedeutet, dass die Leistungen aus dem Kapitel 00.08 nicht verrechnet werden dürfen, falls lediglich eine Konsultation / Besuch am selben Tag stattfindet.

Die Bearbeitungstaxe gemäss AL-Position 9700.00 darf nur im Zusammenhang mit Leistungen gemäss Analysenliste in Rechnung gestellt werden. Mit der Entschädigung nach TARMED-Tarifstruktur ist der gesamte ärztliche und nichtärztliche Aufwand der tarifierten Leistungen abgegolten. Im Zusammenhang mit zytologischen Leistungen siehe auch FAQ Stichwort ‚Labor’.

Nein. Im neuen Tarif sind auch solche ärztliche Verrichtungen aufgeführt, die nicht von den Versicherungen übernommen werden – wie z.B. Gerichtsmedizin und Pathologie. Bei Nichtpflichtleistungen entfällt der Tarifschutz, d.h. der behandelnde Arzt muss die TARMED-Tarifpositionen nicht anwenden.

Die Entscheide der TARMED-PIK werden laufend auf der Homepage von TARMED Suisse www.tarmedsuisse.ch publiziert.

Die Rechnungsstellung ist in Art. 11 des Rahmenvertrags geregelt. Hier sind die Nichtpflichtleistungen gemäss KVG zu kennzeichnen.

Mit Medikamenten der LPPV ist gleich zu verfahren wie bisher, das heisst, sie müssen dem Patienten direkt in Rechnung gestellt werden.

Grundsätzlich dürfen Leistungen aus dem Kapitel 37 „Klinische Pathologie (Autopsie, Histologie, Zytologie) und Rechtsmedizin“ mit Grundleistungen aus dem Kapitel 0 und somit auch mit der Position 00.0140 kombiniert werden (siehe Kapitel-Interpretation KI-37-1).

Nicht kombinierbar sind aber die Grundleistungen mit der weitaus häufigsten Position aus dem Kapitel 37, nämlich mit der Leistung 37.0700 „Zytologie zur Krebsvorsorge“ (siehe Kapitel-Interpretation KI-37-7).

 

Nein. Die Bearbeitungstaxe kann ausschliesslich im Zusammenhang mit den betreffenden Analysen gem. Analysenliste gemacht werden. Für die TARMED Positionen wie Zytopathologie können ausschliesslich die entsprechenden Taxpunkte gem. TARMED verrechnet werden – hier darf keine Bearbeitungstaxe in Rechnung gestellt werden.

 

Die TARMED Tarifstruktur enthält sämtliche medizinischen Leistungen und definiert, wo dies für die Tarifanwendung massgebend ist, ausschliesslich den stationären Patienten (GI-40).

Die Anwendung des Tarifs ist im Rahmen der TARMED-Anschlussverträge auf kantonaler Ebene im Allgemeinen auf ambulante und teilstationäre Patient/-innen beschränkt. Massgebend ist der Text des zutreffenden Anschlussvertrags (im Allgemeinen Art. 1).